1、第三第三十九章十九章 断肢（指）再植病人断肢（指）再植病人的的护理护理学习目标学习目标1.1.掌掌握断肢（指）再植病人的处理原则、急救护理。握断肢（指）再植病人的处理原则、急救护理。2.2.熟熟悉断肢（指）再植病悉断肢（指）再植病人人的常见护理问题。的常见护理问题。3.3.了了解断肢（指）再植病解断肢（指）再植病人的病因和病人的病因和病理。理。4 4.熟练掌握断肢（指）再植病人再植肢体的观察和护理，熟练掌握断肢（指）再植病人再植肢体的观察和护理，并能对病人实施整体护理。并能对病人实施整体护理。1概概 述述 定义定义：是把完全或不完全是把完全或不完全离断的肢体，通过一系列离断的肢体，通过一系列外
2、科手术，将肢体重新缝外科手术，将肢体重新缝合回机体原位，恢复血液合回机体原位，恢复血液循环，使其完全存活并最循环，使其完全存活并最大限度地恢复其功能。大限度地恢复其功能。分类：解剖再植和功能再分类：解剖再植和功能再植。植。2【病因和病理病因和病理】根据断离肢体损伤的原因和性质，可分为三大类：根据断离肢体损伤的原因和性质，可分为三大类：1.1.切割性断肢：多由锐器造成损伤，因其断面比较整齐，切割性断肢：多由锐器造成损伤，因其断面比较整齐，周围组织损伤较轻，再植术成功率高。周围组织损伤较轻，再植术成功率高。2.2.碾压性断肢：多由运行机器、交通工具或重物造成损伤，碾压性断肢：多由运行机器、交通工具
3、或重物造成损伤，因组织损伤较严重，断面不整齐，可能伴有明显污染，但因组织损伤较严重，断面不整齐，可能伴有明显污染，但是比较局限，经清创处理后，即可成为切割性断肢，所以是比较局限，经清创处理后，即可成为切割性断肢，所以再植术的成功率仍较高。再植术的成功率仍较高。3【病因和病理病因和病理】3.3.撕裂性断肢：多由转动机械引起，损伤组织不在同一断撕裂性断肢：多由转动机械引起，损伤组织不在同一断面，造成肢体较广泛的撕裂伤，再植时需要较复杂的血面，造成肢体较广泛的撕裂伤，再植时需要较复杂的血管、神经、肌腱的修复，所以再植术的成功率和功能恢管、神经、肌腱的修复，所以再植术的成功率和功能恢复程度都较差。复程
4、度都较差。4 护理评估护理评估5【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史了解病人的性别、年龄、职业等情况。了解病人的性别、年龄、职业等情况。评估病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、程度、评估病人受伤史，包括受伤的原因、时间、地点、程度、受伤部位、急救情况、离断肢（指）体保存情况等，伤受伤部位、急救情况、离断肢（指）体保存情况等，伤后的病情变化和就诊前的处理情况。后的病情变化和就诊前的处理情况。了解病人有无其他疾病和药物应用情况。了解病人有无其他疾病和药物应用情况。6【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况：（1 1）局部情况：）局部情况：完全断离：离断部位的近端和远端无任何组织相连接，
5、完全断离：离断部位的近端和远端无任何组织相连接，或者只有少量组织相连，但也已损伤，在清创时必须将或者只有少量组织相连，但也已损伤，在清创时必须将这部分组织切断者。这部分组织切断者。不完全断离：伤肢的软组织大部分离断，断面有骨折或不完全断离：伤肢的软组织大部分离断，断面有骨折或关节脱位，残留相连的软组织较少，主要血管断裂或栓关节脱位，残留相连的软组织较少，主要血管断裂或栓7【护理评估护理评估】塞，不修复血管，远端肢体将发生坏死。塞，不修复血管，远端肢体将发生坏死。全面评估断面出血情况，损伤程度、性质、污染情况；全面评估断面出血情况，损伤程度、性质、污染情况；不完全断离的肢（指）体的血管、神经、肌
6、肉、肌腱及不完全断离的肢（指）体的血管、神经、肌肉、肌腱及骨骼的损伤情况；止血、包扎、固定情况。骨骼的损伤情况；止血、包扎、固定情况。（2 2）全身情况：与断肢（指）的原因、部位、程度有关，）全身情况：与断肢（指）的原因、部位、程度有关，严重者可有失血性休克或创伤性休克的表现。注意有无严重者可有失血性休克或创伤性休克的表现。注意有无其他部位受伤或其他系统、器官功能障碍。其他部位受伤或其他系统、器官功能障碍。8【护理评估护理评估】3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）实验室检查：血常规检查了解失血情况，出凝血时）实验室检查：血常规检查了解失血情况，出凝血时间检查，肝肾功能检查。间检查，肝肾功能检
7、查。（2 2）影像学检查：）影像学检查：X X线片检查等。线片检查等。4.4.心理心理-社会状况：社会状况：评估病人受惊吓的程度，有哪些不良的心理反应，如恐评估病人受惊吓的程度，有哪些不良的心理反应，如恐惧、焦虑、悲哀等。惧、焦虑、悲哀等。评估病人及家属的愿望、经济情况和是否了解手术后康评估病人及家属的愿望、经济情况和是否了解手术后康复的重要性。复的重要性。9【处理原则处理原则】处理要从现场开始。处理要从现场开始。现场急救包括止血、包扎、固定患肢、保存断肢及迅速现场急救包括止血、包扎、固定患肢、保存断肢及迅速运送等方面。运送等方面。积极抗休克并做好手术前的准备，力争早期手术。积极抗休克并做好手
8、术前的准备，力争早期手术。10常见护理诊断常见护理诊断11常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.1.焦虑焦虑/恐惧恐惧：与肢体离断、担心手术成功与否有关。：与肢体离断、担心手术成功与否有关。2.2.有感染的危险有感染的危险：与开放性损伤和长时间手术有关。：与开放性损伤和长时间手术有关。3.3.组织灌注量改变组织灌注量改变：与血管断离或血管吻合栓塞有关。：与血管断离或血管吻合栓塞有关。4.4.躯体移动障碍躯体移动障碍：与再植肢体功能不全有关。：与再植肢体功能不全有关。5.5.知识缺乏知识缺乏：缺乏功能锻炼的有关知识。：缺乏功能锻炼的有关知识。6.6.潜在并发症潜在并发症：休克、急性肾衰竭、断肢（
9、指）再植失败：休克、急性肾衰竭、断肢（指）再植失败12 护护 理理 措措 施施13护护 理理 措措 施施（一）现场急救护理：（一）现场急救护理：1.1.注意伤员的全身情况：根据神志、脉搏、呼吸、血压等注意伤员的全身情况：根据神志、脉搏、呼吸、血压等来判断伤员有无休克及其他危及生命的合并性损伤，如来判断伤员有无休克及其他危及生命的合并性损伤，如有异常，应迅速抢救。昏迷病人要注意保持呼吸道的通有异常，应迅速抢救。昏迷病人要注意保持呼吸道的通畅。畅。2.2.伤员残肢急救：伤员残肢急救：一般采用局部加压包扎即可，尽量少用或不用止血带，一般采用局部加压包扎即可，尽量少用或不用止血带，如有搏动性出血，可考
10、虑用止血带，使用止血带要记录如有搏动性出血，可考虑用止血带，使用止血带要记录时间，每隔时间，每隔40-6040-60分钟放松止血带分钟放松止血带1 1次，以防肢体坏死。次，以防肢体坏死。14护护 理理 措措 施施如离断部位较高，如在肩下或髋下，无法使用止血带，如离断部位较高，如在肩下或髋下，无法使用止血带，而加压包扎又不能控制出血时，则可用钳夹止血。而加压包扎又不能控制出血时，则可用钳夹止血。保护好残肢，必要时固定制动，避免继发损伤和减少污保护好残肢，必要时固定制动，避免继发损伤和减少污染。染。3.3.离体肢的处理离体肢的处理：如断肢（指）仍在机器中，切勿强行拉出，更不要倒转如断肢（指）仍在机
11、器中，切勿强行拉出，更不要倒转机器取出，以免加重断肢（指）的损伤，应立即停机，机器取出，以免加重断肢（指）的损伤，应立即停机，拆除取出离体断肢（指）。拆除取出离体断肢（指）。15护护 理理 措措 施施离体组织在常温下缺血数小时后，即离体组织在常温下缺血数小时后，即可发生坏死，所以应尽快用无菌或清洁可发生坏死，所以应尽快用无菌或清洁敷料包裹断离的肢体，立即用干冻冷藏敷料包裹断离的肢体，立即用干冻冷藏的方法保存。的方法保存。u方法：先将包裹好的离体肢放入干净方法：先将包裹好的离体肢放入干净的塑料袋内，再置于一容器中，周围放的塑料袋内，再置于一容器中，周围放入冰块，保持在入冰块，保持在44左右，这样
12、离体肢左右，这样离体肢不与冰块直接接触，防止冻伤，切忌将不与冰块直接接触，防止冻伤，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断离肢体浸泡在任何液体中。16护护 理理 措措 施施4.4.迅速转运：迅速转运：用最快的速度转送病人到有再植条件的医院，记录受伤用最快的速度转送病人到有再植条件的医院，记录受伤和到达医院时间。和到达医院时间。送达医院后，迅速将断肢送至手术室，经过刷洗和皮肤送达医院后，迅速将断肢送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌湿纱布将灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌湿纱布将断肢（指）包好，外层再用干纱布包好，置于无菌容器断肢（指）包好，外层再用干纱布包好，
13、置于无菌容器内，放入内，放入2-4 2-4 的冰箱内冷藏，不能放入冷冻层内。的冰箱内冷藏，不能放入冷冻层内。如为多指离断，应分别包好，标记好指别，尤其是要注如为多指离断，应分别包好，标记好指别，尤其是要注意左右手的标记。意左右手的标记。17护护 理理 措措 施施（二）术前护理：（二）术前护理：1.1.一般护理：尽快详细地了解伤员的受伤史、现场急救情一般护理：尽快详细地了解伤员的受伤史、现场急救情况、断离肢体的保存方法等情况。注意伤员有无伴发性况、断离肢体的保存方法等情况。注意伤员有无伴发性损伤，如休克、急性肾衰竭等。损伤，如休克、急性肾衰竭等。2.2.全身支持：根据具体情况，给予及时、足量的输
14、血、输全身支持：根据具体情况，给予及时、足量的输血、输液，有呼吸困难者，给予吸氧，提高伤员对再植术的耐液，有呼吸困难者，给予吸氧，提高伤员对再植术的耐受能力。应用抗生素预防感染。受能力。应用抗生素预防感染。3.3.术前准备：做好术前一般准备，手术部位的皮肤准备，术前准备：做好术前一般准备，手术部位的皮肤准备，18护护 理理 措措 施施急查血常规、血型及配血，留置导尿管，并取尿标本送检。急查血常规、血型及配血，留置导尿管，并取尿标本送检。4.心理护理：病人面对心理护理：病人面对断肢（指）这一残酷的事实，常常断肢（指）这一残酷的事实，常常感到恐惧。担心手术是否成功、将来是否会留下残疾、感到恐惧。担
15、心手术是否成功、将来是否会留下残疾、术后功能恢复等。护士应了解病人心理变化，增强其治术后功能恢复等。护士应了解病人心理变化，增强其治疗疾病的信心，使其配合治疗。疗疾病的信心，使其配合治疗。（三）术后护理：（三）术后护理：1.1.一般护理：一般护理：（1 1）了解手术情况，如手术是否顺利，进行了什么骨折）了解手术情况，如手术是否顺利，进行了什么骨折内固定，血管、神经、肌腱、肌肉等修复的情况。内固定，血管、神经、肌腱、肌肉等修复的情况。19护护 理理 措措 施施（2 2）断肢再植术后一般要求卧床）断肢再植术后一般要求卧床2-32-3周，适当限制活动，周，适当限制活动，因体位改变可导致体内血压的改变
16、，而吻合的血管对血因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患者取平卧位，压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患者取平卧位，禁止患侧卧位禁止患侧卧位，以防止血管吻合处受压，影响患肢血管，以防止血管吻合处受压，影响患肢血管的血流速度。保持病人体位舒适，严防突然坐起。的血流速度。保持病人体位舒适，严防突然坐起。注意注意受压部位的护理，防止压疮发生，做好生活护理。受压部位的护理，防止压疮发生，做好生活护理。（3 3）疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34天天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制给予有效镇痛，但
17、应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。呼吸和引起便秘。20护护 理理 措措 施施（4 4）断指再植术后）断指再植术后绝对禁止吸烟绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%30%以上，必以上，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。须绝对禁止在手外科病区吸烟。2.2.病情观察：病情观察：（1 1）观察生命体征：定时测量）观察生命体征：定时测量T T、P P、R R、尿量，记录、尿量，记录24h24h液体出入量
18、。液体出入量。21护护 理理 措措 施施（2 2）再植肢体观察与护理再植肢体观察与护理：制动制动：患肢适当限制活动，：患肢适当限制活动，抬高患肢，可垫软枕，使再抬高患肢，可垫软枕，使再植肢体抬高至略高于心脏的植肢体抬高至略高于心脏的位置，以利静脉回流，但位位置，以利静脉回流，但位置勿过高，以免影响血运。置勿过高，以免影响血运。22护护 理理 措措 施施测定局部皮温测定局部皮温：一般要求在术后：一般要求在术后1010天内，每天内，每1-2h1-2h测皮温测皮温1 1次，作好记录。如皮温突然下降，相差次，作好记录。如皮温突然下降，相差3 3 以上时，则以上时，则提示为静脉栓塞。注意双侧测温部位应固
19、定，时间要恒提示为静脉栓塞。注意双侧测温部位应固定，时间要恒定，避免外界因素影响。（正常定，避免外界因素影响。（正常3335 3335 ，与健侧比，与健侧比温差在温差在2 2度以内，术后皮温较低，通常在度以内，术后皮温较低，通常在3 3小时内恢复）小时内恢复）23护护 理理 措措 施施 注意事项：注意事项：a.a.测温应在烤灯关闭后测温应在烤灯关闭后2-32-3分钟进行，先测患侧皮温再测分钟进行，先测患侧皮温再测健侧，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，健侧，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照。记录对照。b.b.测量时将传感器感温探头于患者皮肤接触，下压测量时将传感器
20、感温探头于患者皮肤接触，下压0.1cm0.1cm，忌过深、过重。指（趾）测量在甲床上忌过深、过重。指（趾）测量在甲床上1cm1cm，皮瓣测量部，皮瓣测量部位是皮瓣的中心位置。位是皮瓣的中心位置。24护护 理理 措措 施施（3 3）严密观察再植肢体的颜色、肿胀情况及毛细血管回严密观察再植肢体的颜色、肿胀情况及毛细血管回流情况流情况，并做好记录。，并做好记录。皮肤颜色由红润变为皮肤颜色由红润变为苍白，皱纹加深、皮温降低、指苍白，皱纹加深、皮温降低、指（趾）腹塌陷、毛细血管充盈时间延长（超过（趾）腹塌陷、毛细血管充盈时间延长（超过2秒以上）、秒以上）、动脉搏动减弱或消失，提示动脉搏动减弱或消失，提示
21、动脉危象动脉危象，即动脉痉挛或栓，即动脉痉挛或栓塞。塞。若皮肤颜色紫暗、皮纹变浅或消失、皮温下降、指（趾）若皮肤颜色紫暗、皮纹变浅或消失、皮温下降、指（趾）腹膨胀、毛细血管充盈时间缩短（少于腹膨胀、毛细血管充盈时间缩短（少于1秒）、动脉搏动秒）、动脉搏动存在，提示存在，提示静脉危象静脉危象，即静脉回流障碍。，即静脉回流障碍。25动脉危象与静脉危象的表现动脉危象与静脉危象的表现项项 目目动动 脉脉 受受 阻阻静静 脉脉 受受 阻阻皮皮肤肤指指 甲甲 颜颜 色色苍苍 白白发发 紫紫指指 腹腹瘪瘪 陷陷丰满丰满 、膨胀膨胀皱皱 纹纹加加 深深不明显或消失不明显或消失肢（指）抬高肢（指）抬高出现花斑出
22、现花斑不出现花斑不出现花斑温温 度度下下 降降下下 降降毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延延 长长缩缩 短短指指 端端 渗渗 血血减少或不出血减少或不出血较多为紫红色较多为紫红色26静脉回静脉回流障碍流障碍干瘪坏死干瘪坏死27护护 理理 措措 施施如肢体有肿胀，应定位、定时测肢体周径，做好记录，如肢体有肿胀，应定位、定时测肢体周径，做好记录，以观察肿胀是否加重。以观察肿胀是否加重。毛细血管充盈时间及肢体肿胀的观察很少受外界因素的毛细血管充盈时间及肢体肿胀的观察很少受外界因素的干扰，能客观地反映肢体血液循环情况，要求术后干扰，能客观地反映肢体血液循环情况，要求术后3 3天内天内每小时观察记录每小
23、时观察记录1 1次。次。血管危象多发生在术后血管危象多发生在术后72h72h内，一旦发现血管危象的迹内，一旦发现血管危象的迹象，应立即通知医师，协助处理：首先解除血管外的压象，应立即通知医师，协助处理：首先解除血管外的压迫因素，完全松解外包扎，如血液循环无好转，再拆除迫因素，完全松解外包扎，如血液循环无好转，再拆除部分缝线，清除积血，降低局部张力，并加强保暖，可部分缝线，清除积血，降低局部张力，并加强保暖，可28护护 理理 措措 施施同时使用低分子右旋糖酐，妥拉唑林等抗凝解痉药物。同时使用低分子右旋糖酐，妥拉唑林等抗凝解痉药物。3.预防感染：预防感染：最好单间病房，室内空气和器物每天消毒最好单
24、间病房，室内空气和器物每天消毒1次，注意地次，注意地面应定时用消毒液擦拭，有专人护理，限制入室及探视面应定时用消毒液擦拭，有专人护理，限制入室及探视人员。人员。术后术后1-2周室温控制在周室温控制在20-25，湿度控制在，湿度控制在50-60%，如，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。氧代谢。29护护 理理 措措 施施应用抗生素预防感染，尽量经肌肉注射用药，减少静脉应用抗生素预防感染，尽量经肌肉注射用药，减少静脉用药，以防静脉血栓及炎症。用药，以防静脉血栓及炎症。4.用药护理：根据医嘱，及时适量地应用抗凝剂和扩张血用药护理：
25、根据医嘱，及时适量地应用抗凝剂和扩张血管的药物，以保证血液循环畅通。管的药物，以保证血液循环畅通。5.功能锻炼：功能锻炼：术后术后3周内：为软组织愈合创造条件，可作适当的按摩、周内：为软组织愈合创造条件，可作适当的按摩、理疗、轻微伸屈未制动的关节。理疗、轻微伸屈未制动的关节。4-6周：以主动活动为主，可作关节伸屈、握拳等活动，周：以主动活动为主，可作关节伸屈、握拳等活动，30护护 理理 措措 施施以防关节僵直、肌肉粘连和萎缩，注意被动活动要轻柔。以防关节僵直、肌肉粘连和萎缩，注意被动活动要轻柔。6-86-8周：以促进神经功能恢复、瘢痕软化为主，此时骨周：以促进神经功能恢复、瘢痕软化为主，此时骨
26、折已愈合，可加强受累关节各方位的主动活动，配合使折已愈合，可加强受累关节各方位的主动活动，配合使用理疗、中药熏洗等，以促进肢体的活动和感觉功能恢用理疗、中药熏洗等，以促进肢体的活动和感觉功能恢复。复。6.6.心理护理：倾听病人感受，分析病人心理状态，关心体心理护理：倾听病人感受，分析病人心理状态，关心体贴安慰病人，针对性地讲解相关知识及功能锻炼的重要贴安慰病人，针对性地讲解相关知识及功能锻炼的重要性，让病人积极主动配合治疗与护理，使断肢（指）不性，让病人积极主动配合治疗与护理，使断肢（指）不仅成活，且恢复功能。仅成活，且恢复功能。31课堂测验课堂测验1.1.断肢再植术后病人出现动脉危象的表现是
27、（断肢再植术后病人出现动脉危象的表现是（）A.A.皮肤温暖皮肤温暖 B.B.皮色暗紫皮色暗紫 C.C.指腹肿胀指腹肿胀D.D.动脉搏动存在动脉搏动存在 E.E.毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长2.2.完全离断肢体现场处理的方法正确的是（完全离断肢体现场处理的方法正确的是（）A.A.用无菌生理盐水冲洗用无菌生理盐水冲洗 B.B.断面涂擦抗生素药液断面涂擦抗生素药液C.75%C.75%乙醇浸泡乙醇浸泡 D D无菌敷料包裹无菌敷料包裹 E.E.冷冻保存冷冻保存3.3.保存断肢的适宜温度为（保存断肢的适宜温度为（）A.-8 B.-4 C.0 D.4 E.8 A.-8 B.-4 C.0 D.4 E.8 32课堂作业课堂作业 P400P400思考题。思考题。33谢谢！谢谢！再见！再见！34
