1、查查 房房 目目 的的病史汇报病史汇报 患者，张某，男性，患者，张某，男性，61岁，系岁，系“摔伤致颈部疼痛，四肢摔伤致颈部疼痛，四肢活动不能两小时余活动不能两小时余”于于2012年年7月月17日日9时入院，首测时入院，首测T:37，P：80次次/分，分，R:18次次/分，分，BP：120/80mmHg。患者约两小时前骑车不慎摔伤，以头面部着地，即感头患者约两小时前骑车不慎摔伤，以头面部着地，即感头面部疼痛，伴四肢活动不能，急诊摄片示颈椎前筋膜增面部疼痛，伴四肢活动不能，急诊摄片示颈椎前筋膜增厚，关节突增生明显，未见明显骨折表现。入院时专科厚，关节突增生明显，未见明显骨折表现。入院时专科检查颈
2、椎后路压痛明显，四肢肌力检查颈椎后路压痛明显，四肢肌力0级，双侧膝、踝反射级，双侧膝、踝反射消失。入院时诊断；无骨折脱位型脊髓损伤，高位截瘫。消失。入院时诊断；无骨折脱位型脊髓损伤，高位截瘫。予急诊颈椎后路减压手术，现一般情况良好，生命体征予急诊颈椎后路减压手术，现一般情况良好，生命体征平稳，留置导尿畅，颈围固定中。平稳，留置导尿畅，颈围固定中。护护 理理 问问 题题 1 1、自理能力丧失自理能力丧失 2 2、排尿异常排尿异常 3 3、疼痛、疼痛 4 4、焦虑、焦虑 5 5、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 6 6、潜在并发症潜在并发症 7 7、便秘、便秘 8 8、知识缺乏、知识缺
3、乏 9 9、有体液不足的危险、有体液不足的危险 1010、有感染的危险有感染的危险学学 习习 内内 容容 1、解剖复习、解剖复习 2 2、概念及病因、概念及病因 3 3、临床表现、临床表现 4 4、特殊检查、特殊检查 5 5、治疗、治疗 6 6、术前护理、术前护理 7 7、手术方式、手术方式 8 8、术后护理、术后护理 9 9、功能锻炼、功能锻炼 1010、出院指导、出院指导 脊脊 柱柱 椎椎 骨骨上平枕骨大孔与延髓相上平枕骨大孔与延髓相连连,下端成人平第下端成人平第1 1腰椎腰椎下缘，新生儿平第下缘，新生儿平第3 3腰腰椎下缘椎下缘 前后稍扁圆柱形前后稍扁圆柱形,长长4045cm 两个膨大两
4、个膨大 一个圆锥一个圆锥 六条沟裂六条沟裂 两组神经根两组神经根 31个节段个节段白白 质质由运动和感觉神经元组成 T12、L1S1Co T10、11L15 -3T9T12 -2T5T8 -1C5T4 同序数同序数-0C14与椎骨对应关系与椎骨对应关系脊髓脊髓节段节段脊髓节段与椎骨对应关系脊髓节段与椎骨对应关系尾节什么叫无骨折脱位型脊髓损伤？什么叫无骨折脱位型脊髓损伤？指指X片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征。是由自身颈椎的发脊髓损伤的症状和体征。是由自身颈椎的发育、退变等为基础，外伤作用引起的一种脊育、退变等为基础，外伤作用引起的一种
5、脊髓损伤性疾病。髓损伤性疾病。无无骨折脱位型脊髓损伤骨折脱位型脊髓损伤损伤的损伤的相关检查相关检查p温度觉温度觉p触觉触觉p浅感觉检查浅感觉检查p震动觉震动觉p脊柱脊柱MRI检查检查p一般摄片检查一般摄片检查 相关检查相关检查根据病理改变可分为三类根据病理改变可分为三类病病 因因45.416.816.314.66.90 010102020303040405050交通事故交通事故 高空坠落高空坠落 运动损伤运动损伤暴力暴力其他其他1.1.颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤(C1-4)(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡肌瘫痪，可发
6、生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途在现场或搬运途中中)。2.2.颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤(C5-8)(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。由于胸部呼吸肌瘫痪，患多表现在枕部、颈后部或肩部。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。者仅有腹式呼吸。3.3.脊髓完全断裂脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.4.括约
7、肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.5.反射异常反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。，可出现反射亢进及病理特征。级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下
8、级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心，但不能对抗地心 引力，故不能抬起引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正
9、常肌力正常肌力，运动自如，运动自如感感 觉觉 障障 碍碍u 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉u 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉u 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉特殊体格检查特殊体格检查就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。患患者仰卧，髋、膝关者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左节伸直，检查者左手握踝上部固定小手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧金属棒自足底外侧从后向前快
10、速轻划从后向前快速轻划至小指根部，再转至小指根部，再转向拇趾侧。正常出向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征开，称巴彬斯基征阳性阳性。辅助检查辅助检查 X线线：确定骨折部位：确定骨折部位 CT：发现突入椎管：发现突入椎管的骨块及椎间盘的骨块及椎间盘 MRI：对判断脊髓损：对判断脊髓损伤极有价值，如早期伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及的水肿、出血等以及各种病理变化各种病理变化 急救急救(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以
11、免加重颈髓损伤的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼 伤员双下肢并拢伸直，伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。头或搂抱、背驮式。适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊
12、髓受压治疗方法：治疗方法：(甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者)1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定 因素存在者因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫 脊髓脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性 出血者出血者 4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 术前护理术前护理 1.心理护理心理护理2.牵引护理牵引护理3.病人术前准备病人术前准备 1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心
13、电图检查等等。血凝、心电图检查等等。2）颈前路术式气管推移训练：颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d5 d开始，开始，开始开始10min20 min，逐渐达到，逐渐达到30 min60min，2-3次次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。管和食管会损伤。3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次1
14、0-30 min，逐渐加至，逐渐加至2-4小时，每日小时，每日2-3次次。4)备血、备血、5)术前禁食六小时、禁饮四小时。术前禁食六小时、禁饮四小时。6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。包等装置。：1、体位、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和小时后改颈围固定和制动。制动。2、病情观察病情观察 1）生命体征的观察）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观察体温、给予持续心电监护，重点
15、观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。量吸氧。2）观察伤口的渗血及渗液情况：术后观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。有引流管者保持通畅。3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：手术）、观查患者的吞咽情况与进食情况：手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则应及时
16、吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则应及时的检查和采取措施。的检查和采取措施。3、饮食护理、饮食护理 术后术后24-48小时内以流质饮食为宜，小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。1.脊髓或神经根损伤脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊器械不当直接撞击、压迫脊髓髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓术中一旦发生脊髓损伤，应
17、暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。瘫痪加重及四肢瘫。2.术后颈部血肿：术后颈部血肿：术后术后48小时内出现颈部肿胀、呼小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。免呼吸骤停。3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗疗,13个月可恢复正常
18、。喉头水肿、气管痉挛必须个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后提高警惕（尤其是术后24小时内）小时内）4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。患者深呼吸，鼓励多饮水。2）每日）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。次雾化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。4）注意病人口腔清洁）注意病人口腔清洁，禁止吸烟，禁止吸烟 。5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺
19、部并发症，定时消毒内套管。定时消毒内套管。5、伤口感染、伤口感染 术后切口细菌繁殖，及时换药，密切术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。6、脊髓损伤后疼痛综合征：、脊髓损伤后疼痛综合征：脊髓损伤后，相应节段脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的骨骼、肌肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛合理服用止痛药物对症治疗，可望逐渐好转。的疼痛合理服用止痛药物对症治疗，可望逐渐好转。7、.下肢静脉血
20、栓下肢静脉血栓 ：一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温升高。做好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人多升高。做好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人多饮水。饮水。8、褥疮、褥疮a、严格交接班，监测局部受压皮、严格交接班，监测局部受压皮肤情况患者未出现压疮肤情况患者未出现压疮b、每、每2-3小时翻身一次，有条件时小时翻身一次，有条件时可使用特制的翻身床、充气床垫等，可使用特制的翻身床、充气床垫等，以减轻局部压迫；以减轻局部压迫；c、保持床单整洁、整齐、无折叠；、保持床单整洁、整齐、无折叠；d、保持皮肤干燥并定期按摩、保持皮肤干燥并定期按摩9、泌尿系感染、泌尿系感染（锻炼膀胱功（锻
21、炼膀胱功能）能）,告知患者预防泌尿系统感染告知患者预防泌尿系统感染的重要性的重要性,鼓励患者多饮水，每日鼓励患者多饮水，每日饮水至少饮水至少2000ml,会阴护理每日会阴护理每日2次次,BID膀胱冲洗。膀胱冲洗。10、便秘、便秘（合理安排饮食，定时排（合理安排饮食，定时排便）。便）。功能锻炼功能锻炼1、0-2周周 每日定时按摩四肢，协助患者进行全关节的被动每日定时按摩四肢，协助患者进行全关节的被动运动，保持肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、运动，保持肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节踝关节10-30度的活动，活动中根据病情度的活动，活动中根据病情3-4天可扶病人佩戴天可扶病人佩戴颈围坐起。颈围坐起。2、2-4周周 被动运动全关节可达被动运动全关节可达90度，开始训练病人的膀胱度，开始训练病人的膀胱功能、大肠功能，及坐轮椅功能。功能、大肠功能，及坐轮椅功能。3、4-8周，继续全关节的活动，膀胱及大肠的活动，加强上周，继续全关节的活动，膀胱及大肠的活动，加强上下肢肌力的强度，开始训练踏步及行走功能。下肢肌力的强度，开始训练踏步及行走功能。4、2-12月持续锻炼，循序渐进。月持续锻炼，循序渐进。
