1、的定义的定义 国内儿肾界以泼尼松国内儿肾界以泼尼松1.5-21.5-2治疗治疗8 8周后周后尿蛋白仍为阳性，作为的判断标准；尿蛋白仍为阳性，作为的判断标准；则以泼尼松则以泼尼松602602，分次口服，分次口服4 4周，继以周，继以泼尼松泼尼松402402，间断用药，间断用药4 4周后尿蛋白仍为阳周后尿蛋白仍为阳性，作为判断的标准；性，作为判断的标准；尼尔逊儿科学教材以泼尼松尼尔逊儿科学教材以泼尼松1.5-21.5-2，分，分次服用次服用4 4周，尿蛋白仍为阳性，作为的判周，尿蛋白仍为阳性，作为的判断标准。断标准。准确的诊断是判断疾病状况和采取合准确的诊断是判断疾病状况和采取合适治疗的先决条件，
2、尽早采取恰当的治疗适治疗的先决条件，尽早采取恰当的治疗将决定疾病的预后。上述评判标准究竟哪将决定疾病的预后。上述评判标准究竟哪种更加科学，目前难于评述，但至少存在种更加科学，目前难于评述，但至少存在两点不足，一是诊断周期长，耗时两点不足，一是诊断周期长，耗时4 48 8周，周，不利于及时控制病情；二是不必要的每日不利于及时控制病情；二是不必要的每日足量激素的使用和伴随的药物毒副作用。足量激素的使用和伴随的药物毒副作用。发病机制发病机制 糖皮质激素受体与肾病综合征激素耐药糖皮质激素受体与肾病综合征激素耐药糖皮质激素的代谢因素与肾病综合征激素耐药糖皮质激素的代谢因素与肾病综合征激素耐药单基因突变与
3、肾病综合征激素耐药单基因突变与肾病综合征激素耐药 免疫因素与肾病综合征激素耐药免疫因素与肾病综合征激素耐药脂类因素与肾病综合征激素耐药脂类因素与肾病综合征激素耐药 肾素血管紧张素系统与肾病综合征激素耐药肾素血管紧张素系统与肾病综合征激素耐药甲状腺功能与肾病综合征激素耐药甲状腺功能与肾病综合征激素耐药肾小管间质损害与肾病综合征激素耐药肾小管间质损害与肾病综合征激素耐药尿蛋白组学研究与肾病综合征激素耐药尿蛋白组学研究与肾病综合征激素耐药 以上从不同侧面研究探讨了患儿体内细胞以上从不同侧面研究探讨了患儿体内细胞生物学和分子生物学特性，为早期诊断激素耐生物学和分子生物学特性，为早期诊断激素耐药型肾病作
4、了有益的探索。但如何从复杂纷纭药型肾病作了有益的探索。但如何从复杂纷纭中寻找激素耐药型肾病综合征的分子标志（基中寻找激素耐药型肾病综合征的分子标志（基因标志物或蛋白质标志物）仍是今后研究的方因标志物或蛋白质标志物）仍是今后研究的方向。随着基因组、尤其是蛋白质组技术的日趋向。随着基因组、尤其是蛋白质组技术的日趋成熟，基因芯片和蛋白质组技术的临床应用，成熟，基因芯片和蛋白质组技术的临床应用，借助二维电泳、质谱分析和计算机软件等技术，借助二维电泳、质谱分析和计算机软件等技术，通过对蛋白质进行动态和对比分析，有望在不通过对蛋白质进行动态和对比分析，有望在不久的将来发现患儿体内特异性的分子标志物，久的将
5、来发现患儿体内特异性的分子标志物，并用于临床早期诊断。并用于临床早期诊断。肾脏病理改变肾脏病理改变 在肾病综合征，在肾病综合征，5%5%15%15%的、的、95%95%的、的、50%50%的、的、80%80%100%100%的、的、100%100%的以及的以及50%50%的的(包括肾包括肾病病)表现为激素抵抗型。表现为激素抵抗型。当临床表现为，需及时行肾活检了解病理改当临床表现为，需及时行肾活检了解病理改变。据报告，局灶节段性肾小球肾炎（）是的变。据报告，局灶节段性肾小球肾炎（）是的主要病理类型，其次为膜增殖型肾小球肾炎主要病理类型，其次为膜增殖型肾小球肾炎（），而微小病变（）虽绝大多数对激素
6、敏感，（），而微小病变（）虽绝大多数对激素敏感，但仍报道有但仍报道有730%为。系膜增生性肾炎（）也为。系膜增生性肾炎（）也有一定比例，合并沉积的者易表现为。有一定比例，合并沉积的者易表现为。的治疗的治疗 由于高质量的随机对照研究少，较多由于高质量的随机对照研究少，较多材料来源于回顾性分析、以及资料的随访时材料来源于回顾性分析、以及资料的随访时间不够，难以评价进入慢性阶段的情况等因间不够，难以评价进入慢性阶段的情况等因素，对素，对 的治疗评价一直是临床的棘手问题，的治疗评价一直是临床的棘手问题，而且，难治性水肿，继发感染，高脂血症，而且，难治性水肿，继发感染，高脂血症，栓塞等也成为影响栓塞等也
7、成为影响 预后的重要方面。预后的重要方面。去除病因去除病因 肾活检明确病理改变肾活检明确病理改变 调整激素用药方案调整激素用药方案 加用或换用免疫抑制剂加用或换用免疫抑制剂 消除慢性进展的因素消除慢性进展的因素 （如蛋白尿、高血压、高血脂、高（如蛋白尿、高血压、高血脂、高凝状态、感染等）凝状态、感染等）的治疗原则的治疗原则 调整激素的剂量和疗程调整激素的剂量和疗程 加大泼尼松剂量和延长疗程加大泼尼松剂量和延长疗程 (2)(2)更换激素制剂更换激素制剂 地塞米松地塞米松:0.755:0.755泼尼松泼尼松 康宁克通康宁克通A:0.6-1,A:0.6-1,第一年每月肌第一年每月肌注一次注一次,第二
8、年每第二年每2 2月肌注一次月肌注一次,疗程疗程2 2年年 应积极防治感染和可能发生的骨质应积极防治感染和可能发生的骨质疏松症疏松症 阿赛松阿赛松:4:4泼尼松泼尼松5 5 肝功能受损时改泼尼松为泼尼松肝功能受损时改泼尼松为泼尼松龙龙(3)(3)激素冲击治疗激素冲击治疗甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙:15-30d(1):15-30d(1)连用连用3 3天天,必要时隔必要时隔1-21-2周再用周再用1-21-2疗程疗程(4)(4)病理为的耐激素者的治疗病理为的耐激素者的治疗甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙:12,(30),:12,(30),第第1-21-2周周,隔日一次隔日一次,共共6 6次次第第3-103-
9、10周周,每周每周1 1次次,共共8 8次次第第11-1811-18周周,每每2 2周一次周一次,共共4 4次次第第19-5219-52周周,每月一次每月一次第第53-7853-78周周,每两月一次每两月一次从第三周起隔日服泼尼松从第三周起隔日服泼尼松2,2,总疗程一年半总疗程一年半334/845112R T 2R 4 5062 X 6 G0G0G1SG2G0/17.藤霉素(506)8.霉酚酸酯()9.雷公藤多甙 10.雷帕霉素亦可750m2，每月1次。累积量250 环磷酰胺治疗儿童肾病综合征随机对照试验的系统评价（北京儿童医院）研究发现：在治疗后研究发现：在治疗后0到到6个月，个月，6个月到
10、个月到1年的年的阶段里，应用环磷酰胺联合激素治疗，患儿复阶段里，应用环磷酰胺联合激素治疗，患儿复发率有明显降低，治疗后发率有明显降低，治疗后1年到年到2年无资料显示年无资料显示环磷酰胺比单用激素治疗复发率更低。环磷酰环磷酰胺比单用激素治疗复发率更低。环磷酰胺联合激素治疗激素抵抗患儿与单独使用激素胺联合激素治疗激素抵抗患儿与单独使用激素相比，治疗相比，治疗1年后的总缓解率基本相等。现有年后的总缓解率基本相等。现有的最佳临床证据支持环磷酰胺静脉给药比口服的最佳临床证据支持环磷酰胺静脉给药比口服给药治疗后缓解率更高，累积剂量更小，更安给药治疗后缓解率更高，累积剂量更小，更安全、对性腺损害小。全、对性
11、腺损害小。3.3.苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.2 0.2 d,d,分三次口服分三次口服,疗程疗程 8 8周周,总量总量10104.6-4.6-硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤(6)(6)1.5 1.5d,d,疗程一年疗程一年5.5.硫唑嘌呤硫唑嘌呤(6)(6)1.5-3 1.5-3d,d,分二次口服分二次口服,疗疗 程程3-63-6个月个月 6.6.环孢霉素环孢霉素A A 6-8d 6-8d或或100-1502 100-1502 7.7.藤霉素藤霉素(506)(506)0.15d,0.15d,分两次口服分两次口服,渐减至控制蛋白渐减至控制蛋白尿尿,疗程至少三个月疗程至少三个月8.8.霉酚酸酯霉酚酸酯()()20
12、-30d,20-30d,分两次服分两次服,最大量最大量1.5,1.5,疗程不少于疗程不少于1212月月.联合免疫抑制剂治疗的方案联合免疫抑制剂治疗的方案 两联治疗：可以减少激素用量及毒副两联治疗：可以减少激素用量及毒副作用，常常在激素作用不完全、副作作用，常常在激素作用不完全、副作用大的情况下联合使用，并可将激素用大的情况下联合使用，并可将激素减少至减少至0.50.51,1,然后逐渐减量维持。然后逐渐减量维持。1糖皮质激素糖皮质激素+等研究单用糖皮质激素治疗肾病等研究单用糖皮质激素治疗肾病综合征复发率为综合征复发率为55%，加用后复发率为，加用后复发率为18%。上海。上海儿童医院对而激素耐药或
13、依赖的肾病综合征患儿予儿童医院对而激素耐药或依赖的肾病综合征患儿予冲击治疗，初冲击治疗，初8周服泼尼松周服泼尼松1，以后改为，以后改为1隔日顿服，隔日顿服，缓解率明显高于单用泼尼松组，缓解时间也明显延缓解率明显高于单用泼尼松组，缓解时间也明显延长。国内统计报道口服泼尼松联合治疗难治性肾病长。国内统计报道口服泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有效率为综合征有效率为49.1%，单用泼尼松组为，单用泼尼松组为16.2%。应用冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为应用冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为76%，口服治疗的有效率为口服治疗的有效率为59%。2糖皮质激素糖皮质激素 有研究报道有研究报道93例激素依赖
14、肾病例激素依赖肾病使用糖皮质激素治疗的有效率为使用糖皮质激素治疗的有效率为89，另一，另一个研究使用糖皮质激素治疗儿童激素依赖性个研究使用糖皮质激素治疗儿童激素依赖性肾病年停用后肾病年停用后54患者持续缓解。对于微小患者持续缓解。对于微小病变肾病使用糖皮质激素治疗缓解率高达病变肾病使用糖皮质激素治疗缓解率高达84.5%。1995年美国加拿大等年美国加拿大等14个单位的随机对照研个单位的随机对照研究，以激素加用或不加用治疗，究，以激素加用或不加用治疗，6个月完全缓解个月完全缓解者组为者组为12，对照组为，部分缓解者两组分，对照组为，部分缓解者两组分别为别为70和和20，国内有报道治疗，国内有报道
15、治疗11例激素耐例激素耐药药12月，总有效率为月，总有效率为91%。对于，治疗对于，治疗6 6例，例，3 3例病理有改善；采用例病理有改善；采用 治疗治疗2222例原发性肾病综合征，例原发性肾病综合征，5 5例无效者例无效者3 3例为。治疗效果例为。治疗效果有待进一步观察。但国内李学旺报道有待进一步观察。但国内李学旺报道9 9例采用治疗完例采用治疗完全缓解全缓解3 3例，部分缓解例，部分缓解5 5例，例，1 1例无效，延长用药至例无效，延长用药至1111个月均取得效果。个月均取得效果。治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道能暂治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道能暂时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但
16、停药后易复时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后易复发。发。建议治疗的初始剂量为建议治疗的初始剂量为46,分分2次口服，一次口服，一周后监测血药浓度，使血药谷浓度（周后监测血药浓度，使血药谷浓度（C0）维）维持在持在100200。的主要副作用是肾间质纤维化、。的主要副作用是肾间质纤维化、肝损害、高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、肝损害、高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、痛风、血糖升高、牙龈增生、多毛等。所以，痛风、血糖升高、牙龈增生、多毛等。所以，对于肾功能不全、严重高血压或有明显肾间质对于肾功能不全、严重高血压或有明显肾间质小管损伤者，应慎用。长期使用应注意监测肝小管损伤者，应慎用。长期使用应
17、注意监测肝肾功能及血药浓度。肾功能及血药浓度。3 3糖皮质激素糖皮质激素+年等采用治疗例激年等采用治疗例激素抵抗性取得明显疗效，部分病例可持续缓解，且素抵抗性取得明显疗效，部分病例可持续缓解，且无明显不良反应。我院采用激素治疗儿童频复发肾无明显不良反应。我院采用激素治疗儿童频复发肾病也取得较好的疗效，完全缓解病也取得较好的疗效，完全缓解62.2%62.2%，部分缓解，部分缓解18.9%18.9%，其中以微小病变型和增生型肾炎疗效为佳，其中以微小病变型和增生型肾炎疗效为佳，疗效不佳。儿童剂量疗效不佳。儿童剂量20203030，6 61212月为一疗程。月为一疗程。副作用较少见，主要有感染增多、消
18、化道症状，偶副作用较少见，主要有感染增多、消化道症状，偶有白细胞减少、肝功能异常及皮疹。有白细胞减少、肝功能异常及皮疹。4 4糖皮质激素糖皮质激素+506 1993+506 1993年报道应用年报道应用506506治疗治疗4 4例激素抵抗性，例激素抵抗性，2 2例缓解，例缓解，2 2例蛋白尿减轻，缓解例蛋白尿减轻，缓解者均为耐药。国内夏正坤也采用者均为耐药。国内夏正坤也采用506506治疗难治性肾治疗难治性肾病病1212例也取得较好疗效，完全缓解例也取得较好疗效，完全缓解8 8例，部分缓解例，部分缓解3 3例。例。506 506使用剂量：口服使用剂量：口服0.150.15，分两次，用药中应监，
19、分两次，用药中应监测血药浓度，使血药浓度维持在测血药浓度，使血药浓度维持在6 61010。因为。因为506506个体代谢差异很大，所以维持有效浓度的剂量差个体代谢差异很大，所以维持有效浓度的剂量差异也较大。异也较大。主要副作用有肾毒性、胃肠道反应、高血糖、主要副作用有肾毒性、胃肠道反应、高血糖、高血压、高血脂、感染增加、淋巴细胞增生性疾高血压、高血脂、感染增加、淋巴细胞增生性疾病等。病等。5 5糖皮质激素糖皮质激素+它与、它与、506506、有协同作用，可、有协同作用，可减少的毒副作用，免疫抑制效果强于及减少的毒副作用，免疫抑制效果强于及506506，副作，副作用较小。主要副作用为高脂血症、血
20、栓倾向、肾用较小。主要副作用为高脂血症、血栓倾向、肾小管毒性、低钾、低磷血症、血小板、白细胞减小管毒性、低钾、低磷血症、血小板、白细胞减少。目前尚无应用于肾小球疾病的研究报道。少。目前尚无应用于肾小球疾病的研究报道。6糖皮质激素糖皮质激素+咪唑拉滨咪唑拉滨()为一种咪唑核苷，为一种咪唑核苷，它是磷酸腺苷脱氢酶抑制剂，磷酸化的通过抑它是磷酸腺苷脱氢酶抑制剂，磷酸化的通过抑制和合成酶，抑制合成，从而选择抑制制和合成酶，抑制合成，从而选择抑制T、B淋淋巴细胞增殖，抑制细胞免疫及体液免疫。其免巴细胞增殖，抑制细胞免疫及体液免疫。其免疫抑制优于硫唑嘌呤，并不损伤正常细胞，因疫抑制优于硫唑嘌呤，并不损伤正
21、常细胞，因此，该药较为安全有效。等报道治疗儿童肾病，此，该药较为安全有效。等报道治疗儿童肾病，可使病理改善，降低血尿和蛋白尿。予可使病理改善，降低血尿和蛋白尿。予5的治疗的治疗频复发肾病也获得较好疗效。联合使用和甲基频复发肾病也获得较好疗效。联合使用和甲基泼尼松龙效果更佳。泼尼松龙效果更佳。7糖皮质激素糖皮质激素+嵌合体性单克隆抗体（嵌合体性单克隆抗体（,）嵌合）嵌合体性单克隆抗体是一种高选择性抗体性单克隆抗体是一种高选择性抗25单克隆抗体，单克隆抗体，能有效封闭能有效封闭2R，抑制，抑制2介导的介导的T细胞激活与增殖细胞激活与增殖反应，发挥免疫抑制作用。主要用于抑制肾移植反应，发挥免疫抑制作
22、用。主要用于抑制肾移植的急性排异反应，尚无应用于肾小球疾病的报道。的急性排异反应，尚无应用于肾小球疾病的报道。8糖皮质激素糖皮质激素+其他如硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、雷其他如硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、雷公藤多甙公藤多甙 能减少激素耐药性肾病综合征复发。能减少激素耐药性肾病综合征复发。三联治疗：为移植后的免疫抑制方案，三联治疗：为移植后的免疫抑制方案，较少用于肾小球疾病，尚无使用的报道。较少用于肾小球疾病，尚无使用的报道。但在两联治疗无效情况下可考虑使用，但在两联治疗无效情况下可考虑使用，需密切观察毒副作用，定期监测血药浓需密切观察毒副作用，定期监测血药浓度。度。1糖皮质激素或硫唑嘌呤；糖皮质激素或硫唑嘌呤
23、；2糖皮质激素糖皮质激素506 或硫唑嘌呤；或硫唑嘌呤；3糖皮质激素。可能可使和糖皮质激素糖皮质激素。可能可使和糖皮质激素的用量大大减少。的用量大大减少。病例报道中发现，病例报道中发现，70%70%对加用口服对加用口服 8-12 8-12周疗程周疗程的治疗可达缓解，较单用激素效果好，静脉冲击的治疗可达缓解，较单用激素效果好，静脉冲击还可达还可达82.4%82.4%的完全缓解率。的治疗据报道仅有的完全缓解率。的治疗据报道仅有56%56%的缓解率。的缓解率。随机对照试验显示随机对照试验显示 在的作用，其完全缓解率在的作用，其完全缓解率约约 50%50%，然而，由于例数较少，未有统计学意然而，由于例
24、数较少，未有统计学意义。早在义。早在19741974年即明确口服较单用泼尼松效果好，年即明确口服较单用泼尼松效果好，但缓解率分别报道在但缓解率分别报道在18.770%18.770%，可能与疗程，可能与疗程8 8周或周或1212周有关。此外，静脉冲击治疗较口服效果更优。周有关。此外，静脉冲击治疗较口服效果更优。循证推荐的治疗方案，根据病例分析和循证推荐的治疗方案，根据病例分析和有限的随机对照试验，尚无特优方案，口服有限的随机对照试验，尚无特优方案，口服 1212周的方案为周的方案为4 4级，级，方案也为方案也为4 4级。达级。达2 2级的级的治疗方案推荐为静脉冲击治疗，每月一次，治疗方案推荐为静
25、脉冲击治疗，每月一次，共共6 6次。次。治疗治疗证据水平证据水平 等级等级 推荐推荐口服（口服（1212周）周）4 4D D可能有效，的例可能有效，的例数较少数较少4 4D D可能有效，未显可能有效，未显示有效示有效静脉（每月静脉（每月1 1次共次共6 6个月）个月）2 2B B比口服好比口服好静 脉 甲 强 龙静 脉 甲 强 龙（3-63-6个月）个月）5 5D D可能有效可能有效循证推荐的治疗方案循证推荐的治疗方案 是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的获是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的获得性肾脏疾病。约得性肾脏疾病。约 2530%的儿童在起病的儿童在起病5年后年后发展到慢性肾衰，而最初是否
26、对免疫抑制剂有发展到慢性肾衰，而最初是否对免疫抑制剂有效对其预后影响很大，等报道：在中，对免疫效对其预后影响很大，等报道：在中，对免疫抑制剂有效者，抑制剂有效者，5年生存率达年生存率达80%，而无效者仅，而无效者仅35%。因而，理想的免疫抑制剂选择甚为重要。因而，理想的免疫抑制剂选择甚为重要。病例分析获得资料的治疗疗程差别较大，病例分析获得资料的治疗疗程差别较大，口服的效果较差，仅口服的效果较差，仅36%36%有好转，其中有好转，其中12.5%12.5%完全缓解。据报道，完全缓解。据报道，对至少对至少 57%57%的病人有改的病人有改善，其中善，其中36%36%完全缓解。在那些起初用过烷化完全
27、缓解。在那些起初用过烷化剂如冲击或苯丁酸氮芥的病例中，总体的效果剂如冲击或苯丁酸氮芥的病例中，总体的效果较好，约较好，约46%46%可达完全缓解。可达完全缓解。等报道发现，等报道发现，冲击无效者应用冲击无效者应用 后与对照组相比，的预后有后与对照组相比，的预后有明显改善，在长达明显改善，在长达5 5年的随访后，仅年的随访后，仅30%30%发展到发展到慢性肾功能不全，与以往慢性肾功能不全，与以往80%80%发展慢性肾功能发展慢性肾功能不全的资料相比，有显著意义。不全的资料相比，有显著意义。提出大剂量甲基强的松龙冲击继用强的松提出大剂量甲基强的松龙冲击继用强的松和烷化剂的方案，此后，相继有类似方案
28、的探和烷化剂的方案，此后，相继有类似方案的探讨，其中最大样本的报道为，讨，其中最大样本的报道为，6565例应用甲基强例应用甲基强的松龙冲击继用强的松和烷化剂，的松龙冲击继用强的松和烷化剂，1 1年的治疗年的治疗后，至少后，至少60%60%有明显改善，有明显改善，43%43%获完全缓解。获完全缓解。新型药物中，如的治疗报道，新型药物中，如的治疗报道，1111例例病人中，病人中，46%46%获完全缓解，其余达部分缓获完全缓解，其余达部分缓解，对，解，对，506506等作用还需进一步观察，多等作用还需进一步观察，多中心的随机对照试验来评估其在的潜在中心的随机对照试验来评估其在的潜在作用十分必要。作用
29、十分必要。治疗治疗证据水平证据水平 等级等级 推荐推荐口服（口服（1212周）周）1 1A A无效无效（至少（至少6 6个月）个月）1 1A A有效有效静脉甲强龙加烷化剂静脉甲强龙加烷化剂（6 6个月个月-1-1年）年）4 4D D可能有效可能有效静脉（每月静脉（每月1 1次共次共6 6个月）个月）4 4D D可能有效可能有效6 6D D病例报道病例报道5065066 6D D病例报道病例报道血浆置换血浆置换6 6D D个别报道个别报道大剂量大剂量3 3C C降低蛋白降低蛋白尿有作用尿有作用循证推荐的治疗方案循证推荐的治疗方案 抗凝及纤溶药物治疗抗凝及纤溶药物治疗1.肝素钠肝素钠 1d,静脉点
30、滴静脉点滴,2-4周周1疗程疗程2.肝素钠皮下注射肝素钠皮下注射125,12次次,疗程半年疗程半年3.低分子肝素钙低分子肝素钙()4.尿激酶促纤溶疗法尿激酶促纤溶疗法 3-6万万,1-2周为一疗周为一疗程程5.川芎嗪川芎嗪 4,1个月一疗程个月一疗程6.口服抗凝药口服抗凝药 顽固性水肿的治疗 限盐、速尿联合噻嗪类或保限盐、速尿联合噻嗪类或保钾利尿剂以及白蛋白的应用钾利尿剂以及白蛋白的应用等。等。超滤或净化技术超滤或净化技术综合性的综合性的治疗措施治疗措施无效无效肾病综合征水肿的治疗证据 纳入标准1.研究类型：有关肾病水肿的临床治疗研究的随机对照试验()，无论是否隐藏或采用盲法；2.诊断标准：成
31、人原发性标准按照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论会制定的关于原发性肾病综合征的诊断标准。儿童原发性诊断标准：符合2000全国儿科肾病学组小儿原发性肾病综合征诊断标准。1.叶任高,陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要.中国中西医结合肾病杂志.2003,4(6):355-357.2.杨霁云,陈述枚,姚勇,等.小儿肾小球疾病分类、诊断及治疗.中华儿科杂志.2001,39(12):746-748.肾病综合征水肿的治疗证据 排除标准：研究对象伴有其它脏器疾病者；非临床研究的；随访载止时资料不明确，即体重减轻、尿量及水肿消退等数据未阐明者。肾病综合征水肿的治疗证据肾病综合征水肿的治疗证
32、据 结果结果 初检出有关文献初检出有关文献113113篇，其中中文篇，其中中文6060篇，英文篇，英文5353篇。病例回顾性分析所占比例篇。病例回顾性分析所占比例较大，仅较大，仅1212篇为。国内篇为。国内1010篇均为低质量研篇均为低质量研究，国外究，国外2 2篇病例数少，且观察指标不统篇病例数少，且观察指标不统一一 。肾病综合征水肿的治疗证据 表1 国内外关于肾病水肿治疗文献分析 文献数 病例回顾性分析 自身对照研究 其它中文 60 38 1 10 11外文 53 29 4 2 18肾病综合征水肿的治疗证据 白蛋白联合利尿剂治疗肾病水肿：认为白蛋白联合利尿剂治疗肾病水肿有效的文献共3 篇，
33、其中1篇；不主张使用白蛋白者也有3 篇，其中2篇；而认为白蛋白联合利尿剂与右旋糖酐联合利尿剂效果等同者1篇。肾病综合征水肿的治疗证据 联合应用利尿剂：共有联合应用利尿剂：共有8 8篇报道，有甘露醇篇报道，有甘露醇联合速尿、丁尿酸联合速尿、噻嗪类联合袢利尿联合速尿、丁尿酸联合速尿、噻嗪类联合袢利尿剂等多种组合形式，均认为联合应用利尿剂可促剂等多种组合形式，均认为联合应用利尿剂可促进水肿的消退、体重的减轻，而且对于袢利尿剂进水肿的消退、体重的减轻，而且对于袢利尿剂抵抗者有效。抵抗者有效。肾病综合征水肿的治疗证据 低分子右旋糖酐联合速尿治疗肾病水肿，应用低右联合速尿治疗肾病水肿共6 篇，其中符合纳入
34、标准的仅3篇，且均为中文文献，其分析结果如图。张曦,等.200例肾病综合征并严重水肿患者的治疗探讨.大理医学院学报,1999,8(2):17-18.杨岳.低右治疗难治性肾病综合征顽固性水肿的观察.川北医学院学报,2000,15(2):64.陈秋牛,等.低分子右旋糖酐加小剂量肝素治疗肾病综合征低蛋白水肿115例疗效观察.中国现代医学杂志.2003,13(2):84-85.肾病综合征水肿的治疗证据 低分子右旋糖酐治疗肾病水肿的分析低分子右旋糖酐治疗肾病水肿的分析 利尿剂的应用 原原则则 根据心率、血压、和尿浓缩及根据心率、血压、和尿浓缩及尿钠排泄分数（）尿钠排泄分数（）（中心静脉压、渗透压）（中心
35、静脉压、渗透压）估计血容量高低估计血容量高低利尿剂的应用 原原则则 伴低血容量时，表现心动过速、血压偏低、伴低血容量时，表现心动过速、血压偏低、升高，下降（常升高，下降（常1%）才能安全应用利尿剂。）才能安全应用利尿剂。利尿剂的应用 并并发发症症 有血容量减少、氮质血症、低钠、有血容量减少、氮质血症、低钠、低钾和代谢性碱中毒；低钾和代谢性碱中毒；长期应用噻嗪类利尿剂可高尿酸长期应用噻嗪类利尿剂可高尿酸血症和低镁血症；血症和低镁血症；在应用利尿剂时应排除腹泻或持在应用利尿剂时应排除腹泻或持续呕吐。续呕吐。利尿剂的应用 儿科儿科应用应用 不同年龄不同疾病利尿剂的药代动力学不不同年龄不同疾病利尿剂的
36、药代动力学不同。肾脏的成熟程度和功能均影响其转运进而同。肾脏的成熟程度和功能均影响其转运进而影响其药效影响其药效 。儿童所推荐的剂量基本上是建立在成人儿童所推荐的剂量基本上是建立在成人的药代的药代/药效学研究基础上药效学研究基础上,故可能会导故可能会导致剂量不足或过量，因此带来一些不必致剂量不足或过量，因此带来一些不必要的副作用。要的副作用。白蛋白的应用 大部分的经常规治疗如限盐、利尿剂有大部分的经常规治疗如限盐、利尿剂有效，只有一部分严重的低血容量、全身性水效，只有一部分严重的低血容量、全身性水肿且对常规治疗无效时，可试用白蛋白联合肿且对常规治疗无效时，可试用白蛋白联合袢利尿剂。袢利尿剂。白
37、蛋白的应用 少数合并低血容量或继发于急性胃少数合并低血容量或继发于急性胃肠炎或长期应用利尿剂，纠正低血容量肠炎或长期应用利尿剂，纠正低血容量较利尿更重要，开始的治疗可采用生理较利尿更重要，开始的治疗可采用生理盐水或盐水或5%5%的白蛋白的白蛋白10102020，30306060分钟分钟内滴入。内滴入。严重的水肿和低白蛋白血症时建议严重的水肿和低白蛋白血症时建议使用使用20%20%高渗白蛋白。高渗白蛋白。白蛋白的应用 是单独起作用还是联合速尿起效，目前是单独起作用还是联合速尿起效，目前尚未被证实。尚未被证实。,等人证实联合应用白蛋白和利尿剂可等人证实联合应用白蛋白和利尿剂可增加后者分泌至肾小管。
38、增加后者分泌至肾小管。建议白蛋白应重复应用，多于隔日用。建议白蛋白应重复应用，多于隔日用。F,.1995,310:162-164.1996,11:1224-1226.低分子右旋糖酐 短时间内提高血浆胶体渗透压，扩短时间内提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；充血容量；解除高凝状态，改善肾脏微循环，解除高凝状态，改善肾脏微循环，增加肾脏供血及增加肾小球滤过率；增加肾脏供血及增加肾小球滤过率；本身有渗透性利尿作用；本身有渗透性利尿作用；速尿在静滴低右后应用，可获较好速尿在静滴低右后应用，可获较好的协同利尿效应。的协同利尿效应。低分子右旋糖酐 经低分子右旋糖酐加速尿治疗后尿量经低分子右旋糖酐加速尿治疗后尿
39、量明显增加明显增加,体重明显下降体重明显下降(P0.01),(P0.01),血浆粘血浆粘度、全血粘度、血栓形成系数、血小板聚度、全血粘度、血栓形成系数、血小板聚集治疗后较治疗前明显好转集治疗后较治疗前明显好转(P0.01)(P0.01)。随机对照实验随机对照实验利尿消肿利尿消肿 抗凝作用抗凝作用.陈秋牛.中国现代医学杂志.2003,13(2):84-85.顽固性水肿的治疗 5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液1010+酚妥拉明酚妥拉明1010+呋塞米呋塞米2,2,静滴静滴滴毕时呋塞米滴毕时呋塞米2,2,静注静注,每日每日1 12 2次次,7,71010天为一疗程。天为一疗程。顽固性水肿的治疗
40、肝素钠肝素钠210%210%葡萄糖液葡萄糖液200,200,缓慢缓慢静滴静滴,每日一次每日一次,7,7天后加蝮蛇抗栓酶天后加蝮蛇抗栓酶0.010.010.012(d)0.012(d)+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液100100稀释静滴，总疗程稀释静滴，总疗程25253030天。天。顽固性肾性腹水顽固性肾性腹水 治治 疗疗顽固性水肿的治疗 腹水自体回输腹水自体回输1.1.常规腹水检查常规腹水检查;2.2.常规腹腔穿刺常规腹腔穿刺;3.3.每每100100腹水中可加肝素腹水中可加肝素1 12;2;4.4.回输前予地塞米松或回输前予地塞米松或654-2654-2，防，防 回输时不良反应。回输时不良反
41、应。沈蓓莉.腹水浓缩回输治疗血液透析患者顽固性腹水的临床观察.医学临床研究,2006,23(9):1512.高脂血症的治疗高脂血症的治疗1.1.饮食治疗饮食治疗2.2.药物治疗药物治疗(1)3-(1)3-羟基羟基-3-3-甲基戍二酰辅酶甲基戍二酰辅酶A A还原酶还原酶 抑制剂不良反应主要为消化抑制剂不良反应主要为消化道反应道反应(2)(2)胆酸结合树脂胆酸结合树脂 不良反应主要为消化道反应，不良反应主要为消化道反应，如恶如恶 心、腹胀，肝酶升高心、腹胀，肝酶升高(3)(3)苯氧芳酸衍生物吉非贝齐苯氧芳酸衍生物吉非贝齐 不良反应较少，有消化道反应、不良反应较少，有消化道反应、一过性转氨酶升高和湿
42、疹一过性转氨酶升高和湿疹(4)(4)多烯脂肪酸类如多烯康胶囊多烯脂肪酸类如多烯康胶囊 不良反应少不良反应少,个别有服药后腹胀、个别有服药后腹胀、呕吐及恶心感呕吐及恶心感(5)(5)鱼油鱼油肾病综合征慢性进展的防治肾病综合征慢性进展的防治1.1.积极防治各类感染积极防治各类感染2.2.合理的饮食调理合理的饮食调理 3.3.尽可能避免使用一切对肾脏尽可能避免使用一切对肾脏有损害的有损害的 中西药物中西药物 4.4.使用对肾脏具有保护作用的使用对肾脏具有保护作用的药物药物 细胞下降，停药即可恢复2.大剂量丙种球蛋白治疗万适宁+胸腺肽+干扰素+白介素2+转移因子+丙种球蛋白+菌苗+中草药+免疫应免疫应答过程答过程免疫学治疗免疫学治疗
