1、癌痛病例分享基本信息基本信息o患者李某，男性，患者李某，男性，6161岁岁o入院时间：入院时间：20152015年年5 5月月1111日日o主诉：右肺低分化神经内分泌癌化放疗后主诉：右肺低分化神经内分泌癌化放疗后3 3月余，右侧肾上腺区肿物放化月余，右侧肾上腺区肿物放化疗后疗后1 1月余，脐周疼痛半月月余，脐周疼痛半月o查体：查体：KPS评分评分90分，分，双锁上浅表淋巴结（双锁上浅表淋巴结（-），脐周压痛（，脐周压痛（+），心肺查体（），心肺查体（-）NRS NRS疼痛评分疼痛评分5-65-6分分既往诊疗史既往诊疗史o患者患者1 1年前主因年前主因“体检发现右肺占位体检发现右肺占位1010天
2、天”于于20142014年年5 5月月2121日入我院肿瘤内科日入我院肿瘤内科o胸胸+全腹增强全腹增强CTCT（我院，（我院，2014-5-222014-5-22）：右肺下叶肿块，考虑肺癌；右肺门、纵）：右肺下叶肿块，考虑肺癌；右肺门、纵隔及左锁上淋巴结肿大，考虑转移；右肺多发结节，考虑转移；心包增厚、上隔及左锁上淋巴结肿大，考虑转移；右肺多发结节，考虑转移；心包增厚、上腔静脉狭窄，不除外受侵；右肾上腺区肿块，考虑转移；腹主动脉旁淋巴结肿腔静脉狭窄，不除外受侵；右肾上腺区肿块，考虑转移；腹主动脉旁淋巴结肿大，考虑转移。大，考虑转移。o颈部肿物针吸细胞学：找到癌细胞，考虑肺来源的小细胞癌颈部肿物
3、针吸细胞学：找到癌细胞，考虑肺来源的小细胞癌o肺穿刺组织免疫组化：低分化神经内分泌癌肺穿刺组织免疫组化：低分化神经内分泌癌o头部头部CTCT：未见异常：未见异常o全身骨显像：未见异常全身骨显像：未见异常诊断：右肺低分化神经内分泌癌诊断：右肺低分化神经内分泌癌IVIV期（期（cT4N3M1cT4N3M1）全身治疗全身治疗o 化疗方案：依托泊苷（化疗方案：依托泊苷（0.1g d1-50.1g d1-5）+顺铂（顺铂（40mg 40mg d1-3d1-3）共）共1010个周期（个周期（2014.5-2014.122014.5-2014.12）o 疗效评价：疗效评价：1010周期化疗后肺部病灶基本消失
4、，右周期化疗后肺部病灶基本消失，右肾上腺区肿块及腹主动脉前肿大淋巴结均明显缩肾上腺区肿块及腹主动脉前肿大淋巴结均明显缩小小p 胸部放疗靶区勾画：胸部放疗靶区勾画：CTVCTV包括纵隔双侧包括纵隔双侧2 2区、区、4 4区、区、10R10R区及右下肺原瘤床区，上下扩区及右下肺原瘤床区，上下扩1cm1cm、余扩、余扩0.8cm0.8cm至至PTVPTV 处方剂量处方剂量：95%PTV95%PTV50Gy/2550Gy/25次次p 右肾上腺区肿物放疗靶区勾画：右肾上腺区肿物放疗靶区勾画：tumortumor为右侧肾上腺区软组织肿块，上下扩为右侧肾上腺区软组织肿块，上下扩1.5cm1.5cm，余扩，余
5、扩1.2cm1.2cm至至PTV PTV 处方剂量处方剂量：95%PTV95%PTV50Gy/2550Gy/25次次p 口服依托泊苷软胶囊口服依托泊苷软胶囊2 2周期（周期（100mg 1/100mg 1/日日 d1-10d1-10）既往我科治疗既往我科治疗放疗前放疗前放疗结束一个月放疗结束一个月o 片子全腹全腹CTCT（我院，（我院，2015-5-162015-5-16）：腹主动脉旁多发肿大淋巴结。）：腹主动脉旁多发肿大淋巴结。本次入院情况本次入院情况o 部位：脐部周围部位：脐部周围o 疼痛描述：持续性钝痛，阵发性加剧疼痛描述：持续性钝痛，阵发性加剧o 强度：中度（强度：中度（NRS 5-6
6、NRS 5-6分分,影响睡眠）影响睡眠）o 爆发痛：改变体位或无明显诱因即可出现爆发痛，部位爆发痛：改变体位或无明显诱因即可出现爆发痛，部位为脐部左下方，每日为脐部左下方，每日3-43-4次，疼痛时为重度疼痛次，疼痛时为重度疼痛o 镇痛药物：氨酚羟考酮镇痛药物：氨酚羟考酮 1 1片片 口服口服 4 4次次/日日疼痛评估疼痛评估p 患者肺癌患者肺癌IVIV期，以姑息治疗为主，控制腹部期，以姑息治疗为主，控制腹部疼痛症状，提高生活质量疼痛症状，提高生活质量p 放疗对局部疼痛的控制放疗对局部疼痛的控制p 止痛药物合理应用止痛药物合理应用p 对症支持治疗对症支持治疗治疗策略治疗策略放疗方案制定放疗方案
7、制定o于龙珍等报道，三维适形放疗治疗腹腔淋巴结转移癌，治疗结束于龙珍等报道，三维适形放疗治疗腹腔淋巴结转移癌，治疗结束1 1月后腹痛月后腹痛缓解率、腹胀缓解率及腰背部疼痛缓解率分别达缓解率、腹胀缓解率及腰背部疼痛缓解率分别达91.3%91.3%、89.35%89.35%及及94.7%94.7%，且，且在随访在随访3 3年中，未发现晚期放疗并发症。年中，未发现晚期放疗并发症。于龙珍等，三维适形放射治疗腹腔淋巴结转移癌于龙珍等，三维适形放射治疗腹腔淋巴结转移癌43例疗效分析例疗效分析.中华肿瘤防治杂志，中华肿瘤防治杂志，2006,13,（24），），1902-1904o靶区勾画：靶区勾画：Tumo
8、r Tumor为腹主动脉周围多发肿大淋巴结，后扩为腹主动脉周围多发肿大淋巴结，后扩1.0cm1.0cm，余扩，余扩1.2cm1.2cm至至PTVPTV 处方剂量：处方剂量：95%PTV95%PTV50Gy/2550Gy/25次次14o 口服给药是主要的、首选给药途径口服给药是主要的、首选给药途径o 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受o 稳定的血药浓度稳定的血药浓度o 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效o 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性o 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药镇痛方案制定原则镇痛方案制定原则镇痛用药方案镇痛用药方案o 该患者既往使用氨酚羟考酮该患者既
9、往使用氨酚羟考酮 1 1片片 4 4次次/日，仍为中度疼痛，日，仍为中度疼痛，更换镇痛药物为盐酸羟考酮缓释片更换镇痛药物为盐酸羟考酮缓释片20mg 20mg 口服口服 2/2/日。日。o 盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片剂量不足剂量不足，需要增加剂量，需要增加剂量16加量及减量原则加量及减量原则疼痛强度疼痛强度次日基础量增加剂量次日基础量增加剂量重度：重度：7-107-10分分中度：中度：4-64-6分分轻度：轻度：1-31-3分分50-100%50-100%25-50%25-50%25%25%p如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量
10、先减量3030,两天后再减少两天后再减少252517诊疗经过诊疗经过日期放疗情况镇痛药物使用情况爆发痛疼痛强度2015.5.11-氨酚羟考酮1片 4次/日-中度 52015.5.12-羟考酮缓释片20mg q12h-轻度 2-32015.5.13-羟考酮缓释片20mg q12h-轻度 2-32015.5.17定位羟考酮缓释片20mg q12h，曲马多针100mg/次3-4次中度 62015.5.18-羟考酮缓释片30mg q12h-轻度 318诊疗经过诊疗经过日期放疗情况镇痛药物使用情况爆发痛疼痛强度2015.5.19第1次羟考酮缓释片30mg q12h-轻度32015.5.22第4次羟考酮缓
11、释片30mg q12h-轻度 32015.5.26第6次羟考酮缓释片30mg q12h，曲马多针100mg/次1-2次轻度 32015.5.29第9次羟考酮缓释片30mg q12h，曲马多针100mg/次1-2次轻度 2-32015.6.5第14次羟考酮缓释片30mg q12h-轻度 319诊疗经过诊疗经过日期放疗情况镇痛药物使用情况爆发痛疼痛强度2015.6.8第15次羟考酮缓释片15mg q12h-轻度2-32015.6.12第18次羟考酮缓释片10mg q12h-轻度 2-32015.6.19第22次羟考酮缓释片10mg q12h，-轻度 22015.6.23第23次羟考酮缓释片10mg
12、 q12h-轻度 2其他治疗其他治疗o 治疗过程中使用乳果糖口服溶液改善治疗过程中使用乳果糖口服溶液改善便秘便秘症状，甲氧氯症状，甲氧氯普胺片、维生素普胺片、维生素B6B6片治疗片治疗恶心、呕吐恶心、呕吐症状症状o 升白、升血小板及纠正贫血药物口服升白、升血小板及纠正贫血药物口服o 期间给予提高免疫力、抑酸等对症治疗，患者一般情况期间给予提高免疫力、抑酸等对症治疗，患者一般情况可可21治疗体会治疗体会准确评估、充分滴定准确评估、充分滴定p 准确评估疼痛的性质、强度，制订个体化的疼痛处准确评估疼痛的性质、强度，制订个体化的疼痛处理计划。理计划。p 阿片类药物滴定的目的阿片类药物滴定的目的 充分、迅速控制疼痛充分、迅速控制疼痛 确定药物合理治疗剂量确定药物合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全面掌握疼痛的解救量全面掌握疼痛的解救量p 放疗与阿片类药物联合镇痛患者更为获益放疗与阿片类药物联合镇痛患者更为获益
