1、运 动 神 经 元 病motor neuron disease(MND)大连市友谊医院神经内科 郑文旭n 英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-)n 当代著名理论物理学家,时间简史作者n 曾提出著名的宇宙“黑洞”理论n 21岁罹患ALS n 迄今已奇迹般地生活了44个春秋慢性进行性变性疾病是病因及发病机制不清楚、累及是病因及发病机制不清楚、累及脊髓脊髓前角细胞前角细胞、脑干运动神经核脑干运动神经核及及大脑皮大脑皮层锥体细胞层锥体细胞的慢性进行性疾病。大多的慢性进行性疾病。大多数为散发病例数为散发病例病因及发病机制病因及发病机制1.遗传因素遗传因素n5%1 0%A L S 为 遗 传 性，基
2、因 定 位 于为 遗 传 性，基 因 定 位 于21q22.122.2。n1025%FALS有有Cu/Zn SOD1基因突变。基因突变。n迄今世界范围内已发现迄今世界范围内已发现90多种基因突变多种基因突变n我国尚未发现我国尚未发现SOD1基因突变基因突变2.免疫因素免疫因素n部分病人发病前有感染史部分病人发病前有感染史n血清中分离到一些抗体（血清中分离到一些抗体（GM1、IgG和和IgM等）等）n免疫抑制剂治疗无效免疫抑制剂治疗无效3.兴奋性氨基酸毒性作用兴奋性氨基酸毒性作用n兴奋性氨基酸主要是谷氨酸（兴奋性氨基酸主要是谷氨酸（CNS的兴奋性的兴奋性递质）递质）n“兴奋毒性兴奋毒性”指兴奋性
3、氨基酸水平异常增高指兴奋性氨基酸水平异常增高而导致的神经元变性和死亡而导致的神经元变性和死亡nMND病人血浆和病人血浆和CSF中中Glu增高增高4.植物毒素和金属中毒作用植物毒素和金属中毒作用n植物毒素如木薯中毒植物毒素如木薯中毒n金属：铝、锰、铜和砷等元素中毒金属：铝、锰、铜和砷等元素中毒5其他其他n谷氨酸转运谷氨酸转运减少减少n线粒体异常线粒体异常病损特点上上下运动神经元受损症状体征并存下运动神经元受损症状体征并存感觉感觉&括约肌功能不受影响括约肌功能不受影响n 特征:运动神经元选择性死亡大脑皮层锥体大脑皮层锥体C、脑干运动神经核、脊髓、脑干运动神经核、脊髓前角前角C变性和数目减少，胶质变
4、性和数目减少，胶质C增生增生颈髓最先受累颈髓最先受累运动神经根继发轴索变性和脱髓鞘运动神经根继发轴索变性和脱髓鞘轴突侧枝芽生轴突侧枝芽生病理分为四型原发性侧索硬化(PLS)进行性延髓麻痹(PBP)进行性脊肌萎缩(SMA)肌萎缩侧索硬化(ALS)一、肌萎缩侧索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis,ALS)最常见的类型 脊髓前角细胞 脑干后组运动神经核 锥体细胞 锥体束：皮质脊髓束 皮质延髓束 损害部位临床表现中年女 男隐匿起病，缓慢进展肢体&延髓上下运动神经元损害并存四肢：首发单侧上肢下运动N元损害 手指不灵，手肌萎缩，肌束颤动 同时或以后双下肢（上肢)上运动N元瘫
5、晚期延髓麻痹：真、假 舌肌萎缩、束颤 构音不清、吞咽困难病程持续进展，生存期平均35年 感觉、括约肌正常因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡二、进行性脊肌萎缩损害部位：脊髓前角细胞表现：单纯下运动神经元受累单纯下运动神经元受累 首发症状多从手开始，下肢开始者少见首发症状多从手开始，下肢开始者少见 球部受累者预后差球部受累者预后差进展缓慢，可达10年，死于呼吸肌麻痹三、进行性延髓麻痹损害部位：延髓 双侧皮质脑干束表现：构音不清、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失 咀嚼无力 舌肌萎缩、束颤 强哭强笑、下颌反射亢进 进展快，1-2年死于呼吸肌麻痹四、原发性侧索硬化损害部位：锥体束表现：双下肢上运动N元瘫 渐
6、累及四肢 一般无肌萎缩和肌束颤动进展慢罕见1.神经电生理 运动神经传导速度：减慢 肌电图：失神经支配改变辅助检查4、脑脊液常规正常3、肌肉活检：神经源性肌萎缩2、MRI：脊髓变细*ALS病人病人EMG特点特点n分布：三个节段以上神经原性损害（颈段、胸分布：三个节段以上神经原性损害（颈段、胸段、腰骶段和舌肌）段、腰骶段和舌肌）n进行性失神经和慢性失神经共存：自发电位、进行性失神经和慢性失神经共存：自发电位、运动单位的改变和大力收缩募集电位的改变运动单位的改变和大力收缩募集电位的改变神经源性损神经源性损害运动单位害运动单位时限宽、波时限宽、波幅增高及多幅增高及多相波百分比相波百分比增高增高 典型神
7、经源性肌电图诊 断（中年后）隐袭起病,慢性进行性病程 上&下运动神经元同时受累 无感觉障碍(1)脊髓型颈椎病鉴别诊断 相似点：W 中年后起病，缓慢进展W 颈膨大损害体征颈椎病特点：伴感觉减退，颈肩痛可有括约肌功能障碍颈椎MRI：椎管狭窄 间盘脱出 脊髓受压 ALS特点：W 肌萎缩局限于上肢W 肌束震颤多见W 可有球麻痹W 胸锁乳突肌EMG异常W 颈椎MRI：正常 青年起病，缓慢进展 节段性分离性感觉障碍 锥体束征&延髓麻痹 MRI显示空洞,多合并Arnold-Chiari畸形(2)脊髓空洞症(syringomyelia)多方位治疗前景及护理治疗药物治疗药物治疗呼吸机辅助治疗呼吸机辅助治疗其它辅
8、助治疗和护理其它辅助治疗和护理干细胞移植和转基因治疗干细胞移植和转基因治疗 1、药物治疗药物治疗 目前尚无有效的治疗目前尚无有效的治疗 利鲁唑：已经上市的唯一药利鲁唑：已经上市的唯一药 作用机制：作用机制：n抑制谷氨酸的释放抑制谷氨酸的释放n阻滞兴奋性氨基酸受体阻滞兴奋性氨基酸受体n影响电压依赖性影响电压依赖性Na和和Ca通道通道 2呼吸机辅助治疗呼吸机辅助治疗n非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（NIPPV）目前目前PPV主要在发达国家使用，其作用主要在发达国家使用，其作用是改善气体交换、改善临床症状、延长是改善气体交换、改善临床症状、延长存活时间及增强对活动后缺氧的耐受
9、。存活时间及增强对活动后缺氧的耐受。3.其它辅助治疗和护理其它辅助治疗和护理n胃肠营养（胃肠营养（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)n康复和理疗：语言和肢体等康复和理疗：语言和肢体等n综合治疗和护理：营养师、家庭医师、综合治疗和护理：营养师、家庭医师、社会工作者、宗教师（西方）、各种轮社会工作者、宗教师（西方）、各种轮椅、特殊设置的计算机（追瞳器）帮助椅、特殊设置的计算机（追瞳器）帮助与外界沟通和工作与外界沟通和工作 4.干细胞移植和转基因治疗干细胞移植和转基因治疗（1）自体造血干细胞移植）自体造血干细胞移植（2）神经干细胞可作为体外转基因载体）神经干细胞可作为体外转基因载体小结1.肌萎缩性侧索硬化的主要临床特点2.运动神经元病应与哪些疾病鉴别及鉴别要点
