1、第第 十十 讲讲主讲教师：王主讲教师：王 艳艳东南大学远程教育第八章第八章第八章第八章第八章第八章 营养支持营养支持营养支持营养支持营养支持营养支持病人的护理病人的护理病人的护理病人的护理病人的护理病人的护理 Nutritional Support掌握：掌握：1 全胃肠外营养、全胃肠外营养、TNA的概念。的概念。熟悉：熟悉：1 肠内营养的概念、禁忌证，投与方法及常见并发症。肠内营养的概念、禁忌证，投与方法及常见并发症。2 TPN主要并发症的种类、防治及护理措施。主要并发症的种类、防治及护理措施。3 肠内营养减少胃肠道不适的护理措施。肠内营养减少胃肠道不适的护理措施。了解：了解：1 了解应激情况
2、下的代谢特点。了解应激情况下的代谢特点。2 了解外科病人营养不良的分类和主要评定指标。了解外科病人营养不良的分类和主要评定指标。3 肠内营养剂的分类。肠内营养剂的分类。第一节第一节 概概 述述人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢q从治疗的角度：从治疗的角度：蛋白质、能量代谢蛋白质、能量代谢最重要最重要手术、创伤后三大营养素的代谢特点：手术、创伤后三大营养素的代谢特点：q能量代谢增高能量代谢增高q蛋白质（蛋白质（AA）分解代谢加速）分解代谢加速q糖代谢紊乱糖代谢紊乱q脂肪动用加快，体重减轻脂肪动用加快，体重减轻营养不良的分类营养不良的分类q消瘦型营养不良（能量缺乏型）消瘦型营养不良（能量缺乏型）
3、：q 低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：水肿水肿q 混合型营养不良混合型营养不良：最为重要最为重要营养不良的分类营养不良的分类q消瘦型营养不良（能量缺乏型）：消瘦型营养不良（能量缺乏型）：W W、BMIBMI、TSFTSF、AMCAMC均均q 低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：血清蛋白、转铁蛋白血清蛋白、转铁蛋白、免疫功能受损、全身水肿、免疫功能受损、全身水肿q 混合型营养不良混合型营养不良：最为重要最为重要营养不良的评定营养不良的评定一、病史：一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较
4、长时间不能正常饮食激状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：二、人体测量指标：体重体重W W、体重指数体重指数 BMI、三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围臂肌围 AMC、电生理阻抗电生理阻抗 标准体重标准体重(kg)165 cm，（身高（身高100）*0.9165 cm,男男:（身高（身高105）*0.9 女女:（身高（身高100）*0.9营养不良的评定营养不良的评定一、病史：一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食激状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：二、人体测量指标：体重体重W W、体重指数体重指数 BMI、
5、三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围臂肌围 AMC、电生理阻抗电生理阻抗三、实验室指标：三、实验室指标：血清白蛋白、转铁蛋白等血清白蛋白、转铁蛋白等营养支持的基本指征营养支持的基本指征n近期体重下降大于正常体重近期体重下降大于正常体重10%；n 血清白蛋白血清白蛋白 30 g/L；n 连续连续7天以上不能正常进食；天以上不能正常进食；n 已明确为营养不良；已明确为营养不良；n 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。第二节第二节 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）：指经口或喂养管提供维持人体代指经口或喂养管
6、提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。谢所需营养素的一种方法。营养素的吸收、利用更符合生理营养素的吸收、利用更符合生理 给药方便，费用低廉给药方便，费用低廉 有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性 无严重并发症无严重并发症 凡胃肠功能良好或可耐受者应首选凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN。适应征适应征 1、胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者能摄入者 2、胃肠功能不良者胃肠功能不良者 3、胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不良者良者禁忌征禁忌征 胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等胃
7、肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等肠内营养剂：肠内营养剂：具有特殊饮食目的具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。用而区别于其他食品。肠内营养剂分类肠内营养剂分类q按预消化程度分：按预消化程度分：q大分子聚合物：大分子聚合物：适胃肠功能完整或基本正常者。适胃肠功能完整或基本正常者。1、自制匀浆膳、自制匀浆膳口感好口感好2 2、大分子聚合物、大分子聚合物可保证营养成分完整、精确可保证营养成分完整、精确q要素膳要素膳（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）：适消化功能减弱者。适消化功能减弱者。q按配方成分
8、分：按配方成分分：平衡制剂平衡制剂 、特殊制剂特殊制剂 肠内营养的投与方法肠内营养的投与方法 一、投入途径：一、投入途径：1、经口、经口 2、管饲、管饲：经口摄入受限或不足者采用。：经口摄入受限或不足者采用。经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期4W经鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者经鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者胃造瘘、空肠造瘘胃造瘘、空肠造瘘 二、输注方式：二、输注方式：分次给予分次给予连续输注连续输注并并 发发 症症：1 1、误吸及吸入性肺炎：、误吸及吸入性肺炎：多见经鼻胃管喂养者。多见经鼻胃管喂养者。原原 因：因：胃排空迟缓胃排空迟缓 喂养管
9、移位喂养管移位：突然呛咳、：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液物呼吸困难或咳出类似营养液物体位不当体位不当咳嗽、呕吐反射受损咳嗽、呕吐反射受损精神障碍精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂护理措施：护理措施：选择合适体位选择合适体位半卧位半卧位估计胃内残留量估计胃内残留量病情观察病情观察2、腹泻、腹泻 原因：原因：伴同用药伴同用药肠内营养剂的成分含量肠内营养剂的成分含量营养液的渗透压营养液的渗透压低蛋白血症低蛋白血症营养液污染营养液污染营养液输注速度过快或温营养液输注速度过快或温度过低度过低 护理措施：护理措施：控制浓度、渗透压控制浓度、渗透压控制量、速度控制量、速度调
10、节温度调节温度避免污染变质避免污染变质伴同用药的应用伴同用药的应用开始时间开始时间1 1、预防误吸、预防误吸2 2、保护粘膜、皮肤、保护粘膜、皮肤3 3、减少胃肠道不适、减少胃肠道不适4 4、保持喂养管在位、通畅、保持喂养管在位、通畅5 5、及时发现并处理并发症、及时发现并处理并发症选择合适体位选择合适体位估计胃内残留量估计胃内残留量病情观察病情观察第三节第三节 肠外营养肠外营养一、概一、概 述述肠外营养（肠外营养（PNPN）：）：系指通过静脉途径提供系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）：）：当病人被禁食所当病人被禁食所需营
11、养素均经静脉途径提供时称之为全胃肠需营养素均经静脉途径提供时称之为全胃肠外营养。外营养。二、适 应 征q营养不良营养不良q胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍q因疾病因疾病/治疗限制胃肠道摄入受限治疗限制胃肠道摄入受限/不足不足q高分解代谢状态高分解代谢状态q抗肿瘤治疗期间抗肿瘤治疗期间三、营养素及肠外营养制剂三、营养素及肠外营养制剂1 1、葡萄糖葡萄糖：占总能量占总能量505060%60%2 2、脂肪脂肪：占总能量的占总能量的202030%30%FaFa:G:G 为为 1:21:22:32:3（最佳比例）（最佳比例）3 3、氨基酸氨基酸：占总能量占总能量151520%20%，平衡型、非平衡型（平衡型
12、、非平衡型（Gln,ArgGln,Arg）4 4、维生素和矿物质维生素和矿物质 维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性 电解质电解质 微量元素微量元素第第 十十 一一 讲讲主讲教师：王主讲教师：王 艳艳东南大学远程教育四、输四、输 注注 方方 法法 1 1、全营养混合液全营养混合液（total nutrient total nutrient admixture TNAadmixture TNA）方式方式 将每天所需的营养物质在将每天所需的营养物质在无菌条件无菌条件下下按次序按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。玻璃容器后再输注。2 2、单单
13、瓶瓶 输输 注注配制方法：配制方法：q 将电解质、微量元素、将电解质、微量元素、RIRI和水溶性维生和水溶性维生素加入素加入G G或或aaaa液中。液中。q 磷酸盐加入另一瓶磷酸盐加入另一瓶aaaa液中液中q 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中q 在层流无菌台内将在层流无菌台内将混入混入3L3L袋中袋中q 最后将脂肪乳剂混入最后将脂肪乳剂混入3L3L袋中袋中o增加节氮效果增加节氮效果o 简化输液过程简化输液过程o 降低代谢性并发症的发生率降低代谢性并发症的发生率o 减少污染机会减少污染机会优优 点点五、输注途径五、输注途径 周围静脉：周围静脉：短期短期 2 2周周中心静脉：中
14、心静脉：适长期、全量补充适长期、全量补充六、并发症及其防治六、并发症及其防治1 1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸气胸：最常见，多见于老年、体弱者。最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤血管损伤胸导管损伤胸导管损伤空气栓塞空气栓塞：最严重最严重导管错位或移位导管错位或移位血栓性静脉炎血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、局部湿热敷、更换输液部位、抗凝消炎软膏抗凝消炎软膏 2、感染性并发症、感染性并发症n穿刺部位感染穿刺部位感染n导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症n肠源性感染肠源性感染3、代谢性并发症、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：）非酮性
15、高渗性高血糖性昏迷：表现：表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷乱甚至昏迷处理：处理：停输停输G，输低渗或等渗盐水，加，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克：）低血糖性休克：处理：处理：推高推高G或含或含G液即缓解。液即缓解。预防：预防：TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害）肝胆系统损害3、代谢性并发症、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现：表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷紊乱甚至昏迷处理：处理：停
16、输停输G，输低渗或等渗盐水，加，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克：）低血糖性休克：处理：处理：推高推高G或含或含G液即缓解。液即缓解。预防：预防：TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害）肝胆系统损害3、代谢性并发症、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现：表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷紊乱甚至昏迷处理：处理：停输停输G，输低渗或等渗盐水，加，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克：）低血糖性休克：处理：处理：推高推高G或含或含G液即缓解。液即缓解。预防：预防：TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害）肝胆系统损害1、心理护理2、输液护理：维持水电平衡、控制输液速度3、高热病人的护理4、TNA液的保存和输注：配制后若暂不输，4保存，并在24小时内输完。不宜添加其他药物。24小时均匀缓慢输入。局部消毒局部消毒 保持通畅保持通畅 静脉导管不得作其他用途静脉导管不得作其他用途 每天更换输液用管道及输注液瓶袋每天更换输液用管道及输注液瓶袋5 5、导、导 管管 护护 理理1、EN时减少胃肠道不适的护理措施有哪些？时减少胃肠道不适的护理措施有哪些？2、TNA液应如何保存与输注？液应如何保存与输注？
