1、 老年之精神疾病n桃園敏盛醫院身心內科n呂思姍醫師常見之老年精神疾病n譫妄症(Delirium)n失智症(Dementia)n憂鬱症(Depression)流行病學n譫妄症：住院老年人，約有15%的人在住院時已有譫妄症；在此環境中，其發生率可能高達1/3。n失智症：住在社區的老年人中，約5-10%的65歲以上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認知功能不全。而在護理安養之家，約50-80%的65歲以上老年人，有某種程度之認知功能不全。n老年憂鬱症：住社區的老年人，其重度憂鬱的盛行率為1-2%，而輕度憂鬱的盛行率達25%。而在照護機構，約15-20%有重度憂鬱。精神狀態檢查n意識狀態n一般外
2、貌與行為n定向能力n記憶力n語言n思想n情緒及情感n洞察力及判斷力n其他認知功能（如計算能力、成語能力）n 譫妄症(Delirium)譫妄症（Delirium）n關鍵特徵：n(1)意識混亂n(2)非由失智症所引起的認知改變n(3)在短時間（數小時到數天）所發展出來的症狀與徵象n(4)症狀與徵象的起伏變動n(5)有證據指出有證據指出此失常現象是由生理狀況所導致之後果（由疾病或者藥物、物質所引起）臨床症狀n意識混亂(confusion)：對外界環境的覺察清晰度減退，以致於對外界環境刺激的反應不恰當，注意力減退。n認知改變：如定向感缺損、記憶缺損n思想混亂：答非所問、語無倫次n知覺異常：幻覺、錯覺n
3、睡眠週期異常:日夜顛倒；日落症候群n精神運動異常：激躁或呆滯n波動性的症狀變化引起譫妄之生理原因n顱內腦部疾病:腦中風、腦傷、腦部感染、癲癇及腦瘤n系統性疾病次發性影響腦部：代謝性疾病、系統性感染、心臟血管疾病、呼吸系統疾病等n藥物過量、物質中毒等n藥物或物質戒斷：常為酒精或安眠鎮定劑藥物戒斷可引起譫妄症之藥物n抗巴金森氏藥n肌肉鬆弛劑n抗癲癇藥n抗生素n免疫抑制劑n鎮定劑n抗憂鬱劑n抗乙醯膽鹼劑n毛地黃n抗組織胺劑失智症與譫妄症之鑑別診斷特徵譫妄症阿茲海默失智症發作可逆性病程注意力思考力知覺語言睡眠記憶力生理疾病或藥物影響突然急性發病，可以知道正確日期通常為可逆性病程短，通常幾天到幾週注意力
4、不集中，且不能持久無條理疾病早期就出現幻覺及錯覺疾病早期就有語無倫次、答非所問常出現日夜顛倒的睡眠障礙疾病早期就有暫時、近期、遠期記憶障礙至少出現其一緩慢漸進式發病，且不知正確日期一般為非可逆性病程長，通常數月到數年通常正常思想貧乏幻覺及錯覺通常出現於疾病晚期在疾病後期會出現語言數量減少較少出現日夜顛倒的睡眠障礙在疾病早期，僅有近期記憶障礙非因生理疾病或藥物影響所致治療譫妄症n環境改善：在周遭環境中放置熟悉物品，以燈光調節、時鐘及日曆等來強化感官的接收。減少環境刺激（如收音機、電視），保持舒適安靜的環境。n治療引起譫妄之生理疾病n審視病患所服藥物之影響，如可能導致或惡化譫妄症者，應予於排除或降
5、低劑量。n給予抗精神病藥物n失智症(Dementia)失智症n定義：一個心智成熟的成年人，在老年期發生漸進性的智能退化，這種漸進性的智能退化，足以妨害病患的社會及職業功能，並危及其日常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智症。n影響到記憶力、認知能力、語言能力、操作執行能力等。n需小心憂鬱假性失智可導致失智症的原因n阿茲海默症n血管性失智症n腦瘤n代謝性疾病（如甲狀腺疾病、肝功能障礙、腎衰竭等）n營養失調（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏）n感染性疾病（如神經性梅毒、愛滋病）n腦部創傷n藥物與毒物（包括酒精性失智症）n水腦n慢性發炎性疾病（如紅班性狼瘡）n神經退化性疾患（如巴金森式症、杭亭頓舞蹈症
6、）失智症的診斷n完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認知症狀的本質與嚴重性、症狀發生的時間及病程進展的速度、相關的精神行為問題、身體疾病史、藥物史、家族史、社會支持現況等n完整的身體檢查：包括神經學檢查n實驗室檢查:(1)血液檢查（全部血球計數、肝功能、腎功能、電解質、甲狀腺功能、維他命B12及葉酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢查：腦部電腦斷層檢查n認知功能測驗可逆性失智症n找出可逆性失智症是很重要的，雖然其比率相較於不可逆性失智症而言是較低的。n治療：去除導致失智的因素。如補充葉酸、維他命B12；治療梅毒、愛滋病；補充甲狀腺素等。失智症與憂鬱症之鑑別診斷失智症失智症憂鬱症憂鬱症
7、緩慢漸進式發病，且不知正確日期就醫前症狀的發展時間：長常掩飾其認知障礙經常回答錯誤，但常接近正確答案認知障礙：一致對困難度相近的任務表現：一致對於執行任務之積極性：較大近期記憶缺損較嚴重記憶力缺損首先發生 發病日期大致明確就醫前症狀的發展時間：短經常強調或誇大其認知障礙經常回答不知道認知障礙：時好時壞對困難度相近的任務表現：起伏對於執行任務之積極性：較小近期與遠期記憶：同時受損憂鬱情緒與記憶力缺損同時發生 失智症的評估n認知功能評估:簡易心智測驗(MMSE)n日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財處理、乘坐交通工具、打電話等)及個人日常生活功能(穿衣、洗澡、如廁、飲食等)n嚴重度評估：臨床
8、失智症評估量表（CDR）n精神行為評估:精神症狀(如妄想、幻覺、錯認)&行為症狀(如攻擊、迷路、漫遊、不恰當行為)&有無譫望&憂鬱症狀n身體疾病評估n安全危險性評估n照顧者評估簡易心智測驗(MMSE)n臨床上最廣泛使用的認知功能障礙評估量表n共有11個問題包括：時間、地點、定向能力、注意力、計算能力、立即與短期記憶力、語言能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標準會依教育程度和年齡而調整。n一般而言，正常應在24-30分之間；輕度認知障礙為18-23分；中度認知障礙為11-17分；重度認知障礙小於10分。臨床失智症評估量表（CDR）n以六個層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解決問題能力、社區
9、事務能力、居家和嗜好、個人自我照顧能力。n每個層面又依嚴重程度分為七個等級，從CDR 0（健康）/CDR 0.5（疑似）/CDR 1（輕度）/CDR 2（中度）/CDR 3（重度）/CDR 4（極重度）/CDR 5（末期）n例如 CDR 3：有嚴重記憶力喪失、只有片段記憶；只有對人的定位正常；無法作判斷或解決問題；無法獨立勝任家庭外的事務、外表看起來即有病態；整天關在自己的房間；個人衛生需要專人協助。阿茲海默症(Alzheimers Disease)n最常見之失智症，約占老年失智症的60%n家族史及年紀增長是主要的危險因子n一般而言，60歲以後，每五年以倍數增加。故在60-64歲年齡層大約的流
10、行率是1%，而在80歲為8-10%，90歲時30-40%。n其他危險因子：腦傷、低教育程度、唐氏症病史、APO E4 gene（在第19對染色體）n阿茲海默症和第1、14、21對染色體有關。阿茲海默症的診斷標準(DSM-IV)需要多種認知功能障礙，包括：(1)記憶變差(2)失語症、失用症、失認症、執行功能障礙四者其中之一以上之認知功能障礙足以影響患者的社會及職業功能病程是慢慢發病且漸進持續性變壞這些認知功能障礙不是任何其他腦部疾病、身體疾病及藥物、物質所引起這些認知功能障礙不是由譫妄症所引起的阿茲海默症之病因n目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關：n(1)乙醯膽鹼(acetylcholi
11、ne)缺乏n(2)腦中不正常蛋白質代謝：貝塔類澱粉（-amyloid）沈積形成老人斑（senile plaque)所致。n(3)遺傳基因之突變：阿茲海默症和第1、14、21對染色體有關。n(4)Tau蛋白質之過度磷酸化：形成神經纖維結（Neurofibrillary Tangle），破壞神經細胞。阿茲海默症之治療 藥物治療(1)改善認知功能:乙醯膽鹼酶抑制劑(cholinesterase inhibitors)(2)治療精神行為問題:抗精神病藥、抗憂鬱藥等 居家照顧阿茲海默症之治療-居家照顧(1)提供一個熟悉而穩定的環境(2)給病患一個固定、有結構的日常生活作息表(3)給病患日常生活功能方面的
12、認知訓練(放日曆、時鐘、讀報等)(4)注意安全(5)矯正視力、聽力(6)給予病人的訊息或要求應簡單化、單純化(7)縮小其選擇（如：二選一）阿茲海默症之治療-居家照顧(續)n(8)適度的刺激n(9)持續病人所熟悉的技巧（如家務）n(10)不正面對質與衝突，不直接批評或當面指 正n(11)病人有挫折感、憤怒情緒時，可以分散其注意力n(12)預防及處理漫遊、迷路n(13)協助金錢處理對照顧者的建議n(1)以友善、關懷、溫和的態度對待病患n(2)有耐心，不要因為患者動作慢而催促他n(3)照顧者要了解病人出現之精神行為問題並非故意針對照顧者，而是失智症疾病本身所致n(4)因為失智症病程是逐漸退化的，故照
13、顧者要接受病情變壞是會發生的n(5)要嘗試了解患者未來會發生哪些問題n(6)讓患者參與每天的日常活動對照顧者的建議(續)n(7)關心自己的需要，了解自己的極限，必要時尋求幫助來獲得喘息的機會n(8)讓病人有實質選擇的機會，感覺自己有控制權n(9)讓患者感覺到他仍是有用及重要的n(10)接受家人或朋友的幫忙n(11)要適度紓發自己的情緒血管性失智症(Vascular Dementia)n主要是因為多發性血管梗塞所引起n占老年失智症的10-20%，為第二常見之失智症。n其關鍵特徵是：階梯式之認知功能惡化n導致腦中風後失智症之危險因子：年齡大、教育程度低、曾有腦中風或心肌梗塞病史、腦部電腦斷層攝影顯
14、示出較嚴重之腦中風或廣泛性腦室擴大等n病患常有局部神經症狀血管性失智症之診斷標準（NINCDS-AIREN）n須有失智症的證據n必須有腦血管疾病的證據：存在符合腦中風的局部神經症狀，在腦部電腦斷層或核磁共振影像上顯示有腦血管病變n上述兩者疾病有密切相關性：下列兩點至少要具有一項(1)在一明顯腦中風後3個月內病發失智症(2)認知功能突然衰退且病程呈階梯式下降血管性失智症之治療n預防腦中風之再發生：如抗凝血劑的使用n處理精神行為症狀n降低腦中風之危險因子：如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、抽煙等n老年憂鬱症(Depression)老化與憂鬱n在老年人口中，憂鬱的症狀和徵象很常見。在社區中居住的老年
15、人，重型憂鬱症之盛行率為1-2%，另外輕型憂鬱症大約為3.7-16.2%。緊急住院的老年病患，約22%有嚴重憂鬱。在照護機構中，約15%有嚴重憂鬱。n老年人口的自殺問題導致老人憂鬱的因素(一)生物的 家族病史 過去憂鬱病史 神經內分泌系統、腦部結構、神經傳導素的改變(二)生理的 特定身體疾病（見後表）慢性健康問題 藥物影響：如抗高血壓藥、類固醇、抗巴金森氏症藥物、止痛藥、毛地黃等。感官喪失（聽力或視力）失去生理功能導致老人憂鬱的因素（續）(三)心理的 未解決之內在衝突 人格問題(四)社會的 鰥寡及離婚 失去親人或朋友 獨居 孤立 失去工作或收入 社經地位下降易引起憂鬱症之身體疾病內分泌及新陳代
16、謝疾病內分泌及新陳代謝疾病 紅斑性狼瘡紅斑性狼瘡 甲狀腺疾病 庫興氏症（Cushings disease)貧血貧血 高或低血鈣症 高或低血鈉症 惡性腫瘤惡性腫瘤 尿毒症 糖尿病 營養不良營養不良腦神經疾病腦神經疾病 腦血管疾病 腦瘤 巴金森氏症 失智症慢性感染疾病慢性感染疾病心血管疾病心血管疾病 鬱血性心臟病 心肌梗塞老年憂鬱症類型 一般分類般分類(1)重型(2)輕型 特殊類型特殊類型(1)以記憶力差為主之憂鬱症(2)以身體症狀為主之憂鬱症(3)以妄想為主之憂鬱症(如：虛無妄想、貧窮妄想、慮病妄想、罪惡妄想、身體妄想等）(4)以僵直性症狀為主之憂鬱症老年憂鬱異於年輕人口之處n1.較常有身體上的
17、抱怨，而非心理的症狀n2.年老病人經常否認有煩躁不安的情緒n3.更加明顯地缺乏興趣和退縮n4.顯著的失去自尊和無望感n5.無法專心，記憶力和其他認知功能所受的影響更為顯著老年憂鬱症和身體疾病的關係n一、對身體疾病之反應性憂鬱：面對突發身體疾病（腦中風、心肌梗塞）、不治之症（如癌症）、慢性健康問題（如洗腎）、生理功能喪失（如人造肛門）、感官喪失（如重聽、失明）等等，引起之反應性憂鬱。n二、憂鬱症引起之身體症狀：先有憂鬱症，並伴隨有身體症狀n三、次發性憂鬱症：身體疾病本身就會引起憂鬱憂鬱症引起之身體症狀n許多身體不適的抱怨，如全身無力、頭痛、頭暈、腸胃不適、便秘等。n疼痛的抱怨也很常出現，如頭痛、
18、頸背痛、胸痛、全身痛、肢體痛等。憂鬱症患者出現慢性疼痛的比率較非憂鬱症患者高出四倍。n慮病傾向與慮病妄想次發性憂鬱症n以腦中風和巴金森氏症引起憂鬱症最為常見n腦中風：兩年內罹患重型憂鬱症約10%，而輕型憂鬱症約50%。n巴金森氏症：比率可達40%以上，但以輕型憂鬱症為主。重度憂鬱發作之診斷標準A.若以下症中的至少五項發生於相同的若以下症中的至少五項發生於相同的2週內幾乎每一天的週內幾乎每一天的大部分時間，且代表著原本功能的改變；至少有一項症狀大部分時間，且代表著原本功能的改變；至少有一項症狀(1)憂鬱的情緒憂鬱的情緒(2)失去興趣或愉悅感失去興趣或愉悅感1.常感到情緒低落、沮喪或失望2.對日常
19、活動失去興趣或樂趣3.體重顯著減輕或增加4.失眠或睡眠過度5.精神運動激昂或遲滯6.疲倦或缺乏活力7.無價值感或過度不適當的罪惡感8.精神不集中，注意力減退9.反覆的想到死亡或有自殺的念頭B.這些症狀在日常生活上、社交生活、其他重要功能上造成臨床上的苦這些症狀在日常生活上、社交生活、其他重要功能上造成臨床上的苦惱或失能。惱或失能。C.其他要排除生理因素、物質（如藥物、毒品）因素以及親友過世之哀其他要排除生理因素、物質（如藥物、毒品）因素以及親友過世之哀悼悼 老年憂鬱症診斷的一般性原則n1.在生理疾病未被排除前，不應輕易診斷為憂鬱症n2.無法以檢查結果來解釋的身體症狀，若突然發生在平常無此症狀的老年人身上，就應高度懷疑是否為憂鬱症n3.應注意藥物是否為引起憂鬱的原因n4.要鍵別重度憂鬱和其他類型之憂鬱心情，如喪親或喪友之痛、適應障礙合併憂鬱心情等老年憂鬱症的治療n藥物治療：選擇適合之抗憂鬱劑n非藥物治療：心理治療（包括認知行為治療、人際關係取向治療、家族治療、動力取向治療等）、鼓勵建立並維持社會支持系統等 謝謝您的聆聽謝謝您的聆聽
