1、老年冠心病围术期多联抗血小老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验板治疗策略和经验 北京协和医院心内科 严晓伟2 2一、二级预防性治疗一、二级预防性治疗阿斯匹林阿斯匹林？抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程3 3年龄与抗血小板治疗年龄与抗血小板治疗ISIS-2研究，17178例AMI后患者。Lancet 11:349,19884 联合抗栓治疗联合抗栓治疗老年患者获益更大老年患者获益更大PRISM-PLUS5 5PCI后斑块撕裂是血小板激活的基础后斑块撕裂是血小板激活的基础血小板活化血小板膜纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体GPIIb/IIIa受体抑制剂
2、血小板噻氯匹定肾上腺素胶原蛋白凝血酶阿司匹林ADP7阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷使氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加患者获益增加试验试验 人群人群 n 时间时间 RRCURE ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97)10.5利于双重利于双重抗血小板抗血小板利于单一利于单一抗血小板抗血小板CP999547-2
3、Yusuf S et al NEJM 2019;16:494-502CP999731-3Clopidogrel(n=6,303)Placebo(n=6,259)P=0.00003研究登记后天数研究登记后天数CP995058-6氯吡格雷负荷量与安全性氯吡格雷负荷量与安全性 1001PCI患者，氯吡格雷600mg负荷量 患者平均年龄64.89.6岁 TIMI严重出血发生率 PCI组1.2%非PCI组 0.5%给药时间或2小时对30天事件无影响 Hochholzer W.Circulation 2019,111:2560-2564三联抗血小板治疗三联抗血小板治疗 Kastrati A对2159例冠心
4、病PCI患者进行研究 基础治疗：ASA 325-500mg,氯吡格雷600mg 随机分组接受阿昔单抗(n=1079)或安慰剂(n=1080)阿昔单抗(n=1079)安慰剂(n=1080)P年龄65.410.466.19.90.05主要终点45（4.17）43（3.98）0.82严重出血12（1.11）8（0.74）0.37血小板减少症10（9.26）0（0）0.002Kastrati A，NEJM,2019,350:232-238三联抗血小板治疗三联抗血小板治疗30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。Kastrati A，NEJM,2019,350:232-238研究的
5、外延性研究的外延性 该研究排除标准：胰岛素依赖性糖尿病 具有出血素质者 严重、未控制的高血压患者(SBP180)血小板计数低于10万或高于60万/立方毫米 血红蛋白低于10g/dlKastrati A，NEJM,2019,350:232-23815多种危险因素亚组多种危险因素亚组氯吡格雷阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）16亚组分析亚组分析症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时症状性亚组：加氯吡格雷组事件
6、下降的同时中度出血率显著增高中度出血率显著增高（）（）2064终点事件终点事件6.97.9P=0.046氯吡格雷氯吡格雷ASAASA严重出血率严重出血率1.61.4P=0.39中度出血率中度出血率2.11.3P0.001有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=12153817氯吡格雷加阿司匹林与单用阿司匹林预防动脉粥样硬化事件（CHARISMACHARISMA）Bhatt DL,et al,NEJM 2019;354:17060123456789阿司匹林阿司匹林加氯吡格雷总体总体多个危险因素多个危险因素患者患者有症状动脉粥样有症状动脉粥样硬化疾病患者硬化疾病患者
7、心血管死亡、心血管死亡、MI、卒中、卒中GUSTO中度或中度或重度出血重度出血CABG术前抗血小板术前抗血小板Richard H.Hongo,JACC,2019;40;231-237N=224,平均年龄平均年龄67岁岁CABG术前抗血小板术前抗血小板Richard H.Hongo,JACC,2019;40;231-237N=224,平均年龄平均年龄67岁岁对对PCI围手术期围手术期ASA的推荐的推荐ACC/AHA PCI指南指南2019 ASA 162 mg-325mg/d BMS支架后至少服用1个月；SES支架后至少服用3个月；PES支架后至少服用6个月。此后75 mg 162 mg/d终身
8、服用。对易于发生出血的患者，可以采用低剂量阿司匹林治疗 75 mg-162 mg/d 氯吡格雷75mg/d BMS支架后至少服用1个月（出血高危患者服用2周）SES和PES支架后所有患者至少服用12个月；对明显出血倾向的患者，FDA认可的使用时间为SES-3个月，PES 6个月 1年以后继续治疗的理想疗程尚不明确，需要根据患者 风险/获益综合考虑对对PCI围手术期围手术期ASA的推荐的推荐ACC/AHA PCI指南指南2019 告知患者术后将采用双重抗血小板治疗（DAT）及其风险 如果患者不愿意和不能够采用足够长时间的双重抗血小板治疗，应采取其他的治疗方法 为减少DAT所致出血的发生率，可以采
9、用小剂量阿司匹林(75 mg 162 mg/d)长期治疗 择期手术应推迟至1年以后；对无法推迟的手术，在接受DES的高危患者，围手术期应考虑采用阿司匹林治疗对对PCI围手术期双重抗血小板治疗的推荐围手术期双重抗血小板治疗的推荐ACC/AHA PCI指南指南2019老老年患者的多重抗血小板治疗老老年患者的多重抗血小板治疗 北京协和医院47名80岁以上的专家中，因服用联合抗血小板药物(阿司匹林:75100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用负荷剂量)而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例 提示,老老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过1.8%(阿司匹林)和
10、2.1%(两药联用)。纪宝华，中国医学论坛报纪宝华，中国医学论坛报不同种族患者的差别不同种族患者的差别 将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性 临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予负荷剂量，80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。纪宝华，中国医学论坛报纪宝华，中国医学论坛报针对老老年患者尚未解决的问题针对老老年患者尚未解决的问题 从治疗的风险/效益来说 单药治疗还是联合治疗更为理想?联合用药的剂量应该是多少?围手术期是否应该采用负荷剂量，负
11、荷剂量应该是多少?对那些患者应该避免使用DES?对老年围手术期患者对老年围手术期患者应该考虑的一些问题应该考虑的一些问题 对接受PCI的老年/老老年患者，术前应慎重考虑术后双重抗血小板治疗的可能性 临床研究并没有阐明多重抗血小板治疗在这些患者的安全性，应评估患者的出血倾向 对不能坚持双重抗血小板治疗1年的患者，尽量不采用药物洗脱支架(DES)考虑老年人的合并用药和药物相互作用 对支架后拟行CABG者，至少停氯吡格雷7天F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H
12、5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#
13、pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLa
14、I7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!p
15、YmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ
16、7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%
17、rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%rkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H
18、5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#
19、pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6
20、E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!q
21、YmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4
22、C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-t!qYmVj
23、SgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D
24、1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(vnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkSh
25、PeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A
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27、eNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(
