1、肺真菌病的影像诊肺真菌病的影像诊断断Imaging Diagnosis of Pulmonary Imaging Diagnosis of Pulmonary MycosesMycoses 孟令胜孟令胜 呼吸科研究生呼吸科研究生2真菌真菌酵母菌酵母菌念珠菌念珠菌毛孢子菌毛孢子菌隐球菌隐球菌双相真菌双相真菌球孢子菌球孢子菌芽生菌芽生菌孢子丝菌孢子丝菌组织胞浆组织胞浆菌菌地丝菌地丝菌霉菌霉菌曲霉菌曲霉菌毛霉菌毛霉菌青霉菌青霉菌皮肤癣菌皮肤癣菌表皮癣菌表皮癣菌小孢子菌小孢子菌发癣菌发癣菌真菌分类真菌分类IPFI的诊断因素IPFI的诊断因素宿主因素 外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109/L
2、,且持续 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI的诊断因素临床特征：肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；A侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影
3、或新月征；b肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。IPFI的诊断因素 微生物学检查：1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；6.血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；7.血液、胸液标本隐球
4、菌抗原阳性。诊断IPFI的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI诊断IPFI的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI确诊IPFI 符合宿主因素 肺部感染或临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据诊断IPFI的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI临床诊断IPFI 宿主因素 肺部感染的或临床特征 1项微生物学检查依据诊断IPFI的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI拟诊IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染或临床特征宿主因素宿主因素 临床特征临床
5、特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别 拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗IPFI的诊治流程 临床处理程序与策略IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，
6、需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。123肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis）最常见的是烟曲霉菌 肺结构异常、过敏、炎症或免疫反应缺陷等 曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、侵袭性曲霉菌病（血管侵袭型、气道侵袭型、半侵袭型）1.1 Aspergilloma（曲霉菌球）（曲霉菌球）为寄生型，霉菌球由菌丝和细胞碎片构成为寄生型，霉菌球由菌丝和细胞碎片构成的团块的团块 通常发生在已经存在的肺空腔病变内，如通常发生在已经存在的肺空腔病变内，如结核空洞、肺囊肿、癌性空洞等；结核空洞、肺囊肿、癌性空洞等；典型的曲霉菌球典型的曲霉菌球CT表现：为肺空
7、洞或空腔表现：为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月形或环形透亮影。改变容物之间可见新月形或环形透亮影。改变体位，内容物位置可发生变化，球形表面体位，内容物位置可发生变化，球形表面光滑，密度均匀，可有钙化。光滑，密度均匀，可有钙化。Aspergilloma（曲霉菌球）（曲霉菌球）Aspergilloma（曲霉菌球）（曲霉菌球）曲霉菌球、胸膜增厚、曲霉菌球、胸膜增厚、新月征新月征1.2过敏性支气管肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA 主要表现为哮喘、咳嗽、咯痰、发热等。主要表现为哮喘、咳嗽、咯痰、发热等。是由曲霉菌抗原引起的是
8、由曲霉菌抗原引起的I、III型变态反应的型变态反应的联合作用。病理改变为嗜酸粒细胞浸润性肺联合作用。病理改变为嗜酸粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成，支气管壁有炎症、增厚；炎和肉芽肿形成，支气管壁有炎症、增厚；影像：上叶为主的中心性支气管扩张，黏液影像：上叶为主的中心性支气管扩张，黏液嵌塞，呈带状、指套样阴影。充满粘液或坏嵌塞，呈带状、指套样阴影。充满粘液或坏死组织碎屑的细支气管可形成小叶中心性结死组织碎屑的细支气管可形成小叶中心性结节。节。过敏性支气管肺过敏性支气管肺 曲霉菌病曲霉菌病 ABPA黏液嵌塞黏液嵌塞树芽征树芽征指套指套征征过敏性支气管肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA中心性支气
9、管扩中心性支气管扩张，黏液嵌塞张，黏液嵌塞过敏性支气管肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA过敏性支气管肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA粘液嵌塞粘液嵌塞1.3 侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA)typically manifests with fever,cough,dyspnea,pleuritic chest pain,and,sometimes,hemoptysis in patients with prolonged neutropenia or immunosuppression.three ty
10、pe:A Angio-invasive B Airway-invasive C Semi-invasive aspergillosisA 血管侵袭性曲霉菌病血管侵袭性曲霉菌病angioinvasive aspergillosis 占70-85%易侵犯小-中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成和出血性肺梗塞，也可有坏死和脓肿形成。慢性期可有肉芽肿形成。早期CT 表现有单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，典型为晕征（Halo sign),病理基础是出血性肺梗塞，中央结节为坏死的肺组织，周围的晕环为坏死周围出血区。angioinvasive aspergillosis（halo sign）RUL nod
11、ule surrounded by a halo of ground-glass attenuation.halo sign,an area of ground-glass infiltrate surrounding nodular densities.angioinvasive aspergillosis(Halo of ground glass)中心为梗塞灶，周围为出血灶中心为梗塞灶，周围为出血灶angioinvasive aspergillosis空气新月征空气新月征nodulesangioinvasive aspergillosisConsolidation Subsegmental
12、 infactinfactionAir crescent,late infectionangioinvasive aspergillosis(masses,nodules)动脉栓塞动脉栓塞Halo,hemorrhageangioinvasive aspergillosis remissionAmphotericin B,5 months B 气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasive aspergillosis)占占15-30%病理提示坏死与中性粒细胞浸润，符合坏死性支病理提示坏死与中性粒细胞浸润，符合坏死性支气管炎和细支气管炎气管炎和细支气管炎 最常见的影像学改变是
13、一侧或双侧片状实变，最常见的影像学改变是一侧或双侧片状实变，HRCT可见小叶中心性结节和树芽征，及片状实可见小叶中心性结节和树芽征，及片状实变区，常为支气管周围分布。变区，常为支气管周围分布。可见气道周围实变可见气道周围实变(霉菌性支气管肺炎）；或霉菌性支气管肺炎）；或/和和小叶中央性小结节（直径小叶中央性小结节（直径2-3mm），为霉菌性细），为霉菌性细支气管炎。支气管炎。气道侵袭性Airway invasive:Centrilobular bronchiole or focal cavitation(arrows)Ground glass气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病（airway-
14、invasive aspergillosis)支气管周围实变支气管周围实变小叶中心性结节小叶中心性结节气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasive aspergillosis)小叶中心性结节小叶中心性结节Centrilobular nodular opacity曲霉菌性细支气管炎曲霉菌性细支气管炎气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病化脓性支气管炎和细支气管炎，曲化脓性支气管炎和细支气管炎，曲霉侵犯细支气管壁霉侵犯细支气管壁小叶中心性小叶中心性结节结节气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasive aspergillosis)阻塞性支气管肺曲霉菌病阻
15、塞性支气管肺曲霉菌病曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎Pulmonary aspergillosis气道侵袭性曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病树芽征树芽征小叶中心结节小叶中心结节曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎Pulmonary aspergillosisC Semi-invasive aspergillosis（半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）（半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）典型的典型的CNPA 伴有缓慢进展的上叶异常。大体病伴有缓慢进展的上叶异常。大体病理为边界不清的实变和纤维化，病变单发或多发理为边界不清的实变和纤维化，病变单发或多发厚壁空洞。空洞内可见曲霉菌。厚壁空洞
16、。空洞内可见曲霉菌。组织学上可见纤维化和急性或机化性肺炎混合存组织学上可见纤维化和急性或机化性肺炎混合存在，可见含有菌丝的坏死性肉芽肿位于肺实质或在，可见含有菌丝的坏死性肉芽肿位于肺实质或与大小气道相关。与大小气道相关。与其他慢性疾病，特别是结核和组织胞浆菌病相与其他慢性疾病，特别是结核和组织胞浆菌病相似。典型病人有因慢性衰弱性疾病或长期使用激似。典型病人有因慢性衰弱性疾病或长期使用激素，或合并素，或合并COPD的轻度免疫损害。病程可长达的轻度免疫损害。病程可长达数周至数月。数周至数月。Semi-invasive aspergillosis（半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）（半侵袭性曲霉
17、菌病、慢性坏死性曲霉菌病）上叶实变上叶实变case李春利 M 36岁 内蒙牙克石市林城宾馆主诉：左侧胸痛16天，咳嗽、咳痰伴发热14天现病史：患者16天前无明显诱因出现持续性左前胸痛，与呼吸有关，在当地医院考虑真菌感染，予以卡铂芬净静点治疗。14天前咳嗽、咳痰，白痰，间断有痰中带血，出现发热39.2，加用哌拉西林他唑巴坦加强抗感染，患者仍有发热，12天前加用万古霉素静点，10天前仍发热，间断有胸痛不适，改为莫西沙星、卡铂芬净、两性霉素B静点，6天前停卡铂芬净，改为口服伏立康唑400mg，4天前患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰稍减少，改为头孢哌酮舒巴坦、两性霉素B静点，伏立康唑口服治疗。1天前输注两性霉素B时出现发热38.5，予以地塞米松后体温恢复正常既往史：2012年1月在外地医院诊断急性髓系白血病M2b，给予HAD方案诱导治疗达完全缓解，后继续给予HD-ara-c巩固治疗两疗程。影像 病理THANK YOU !
