1、2019 年年 CHINET 耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌1415327.19 拉乌尔菌属1210.43 克雷伯菌属962118.49 其他嗜血杆菌1020.23 不动杆菌属873916.79 多源菌属970.20 铜绿假单胞菌727013.97 志贺菌属810.19 肠杆菌属30315.82 产碱杆菌500.16 嗜麦芽窄食单胞菌21564.14 丛毛单胞菌400.10 变形杆菌属15653.01 普罗威登菌属370.08 沙雷菌属9971.92 罗尔斯顿菌属260.07 流感嗜血杆菌9601.84 奈瑟菌属210.05 沙门菌属6391
2、.23 黄杆菌属160.04 伯克霍尔德菌属6081.17 博特菌属150.03 柠檬酸杆菌属5961.15 气单胞菌属110.03 其他假单胞菌4640.89 金杆菌属50.02 摩根菌属2980.57 其他1000.01 莫拉菌属2240.4合计52043100.076%2019 年浙医二院临床分离细菌排名表年浙医二院临床分离细菌排名表20192019年我院不同病区菌株分离排名年我院不同病区菌株分离排名我院大部分科室能分离到的我院大部分科室能分离到的GNB主要是主要是 肺克、大肠肺克、大肠、铜绿、不动铜绿、不动肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌产产 ESBL 肠杆菌的检出率以趋平缓肠杆菌的检出率以趋
3、平缓检出率(%)2019 2019 年年 CHINET 细菌耐药监测细菌耐药监测72019 年年我院大肠埃希菌耐药情况我院大肠埃希菌耐药情况CRE碳青霉烯碳青霉烯 BL/BLIs非非BL/BLIs82019 年我院肺炎克雷伯菌耐药情况年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE20192019年我院耐药肺克排名年我院耐药肺克排名 在这种年代没有最好的药，只有最合适的药在这种年代没有最好的药，只有最合适的药 The Southern Medical Association 0038-4348/02000/10400-0106对对 XDR、PDR-肺克肺克/大肠抗生素的选择大肠抗生素的选择头孢他啶头孢他啶或或
4、头孢吡肟头孢吡肟 1.0，iv，q6h安灭菌安灭菌 1.2，iv，q6h磷霉素磷霉素 4.0，ivgtt，q8h替加环素替加环素庆大庆大/环丙环丙替加环素替加环素磷霉素磷霉素替加环素替加环素亚胺培南亚胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素庆大庆大/环丙环丙粘菌素粘菌素亚胺培南亚胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素替加环素替加环素50%80%30%50%50%70%70%“碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure）既往 90 天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等：亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南研究发现，“碳青霉烯暴露”是带来医院生态、个体生态 改变的独立危险因素 Infec
5、tion Control and Hospital Epidemiology.2019,vol.32,no.9感染学界当今加强关注感染学界当今加强关注既往使用过碳青霉烯的既往使用过碳青霉烯的患者患者 5d碳青霉烯暴露对患者个体生态影响（碳青霉烯暴露对患者个体生态影响（10年前）年前）影响患者与菌群的平衡影响患者与菌群的平衡的破坏的破坏肠道菌群肠道菌群口咽部菌群口咽部菌群皮肤菌群皮肤菌群阴道菌群阴道菌群Lancet Infectious Diseases 2019;1:101114 碳青霉烯暴露后对个体生态的影响（碳青霉烯暴露后对个体生态的影响（10 年后）年后）l患者菌群失衡导致疾病（如二重感
6、染）患者菌群失衡导致疾病（如二重感染）l筛选诱导出高耐药的菌种如筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）（嗜麦芽窄食单胞菌）这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害这这 10 年来耐药变迁正说明了这一点年来耐药变迁正说明了这一点耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青霉烯类策略性保护性使用碳青霉烯类。Clin Microbi
7、ol Infect.2019.1469-0691.碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线最后的防线幸运的是：大部分菌株仍保幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐药紧不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天随白天目前是夕阳西下目前是夕阳西下?Clin Microbiol Infect.2019.1469-0691.策略性保护性使用碳青霉烯策略性保护性使用碳青霉烯类类让一部分菌先耐药起来，先耐药的菌让一部分菌先耐药起来，先耐药的菌带动后耐药的菌，终极达到共同耐药带动后耐药的菌，终
8、极达到共同耐药对肠杆菌科抗生素的选择对肠杆菌科抗生素的选择 抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南4.84.892.392.3美罗培南美罗培南4.14.194.594.5厄他培南厄他培南6.16.185.085.0阿米卡星阿米卡星8.38.389.089.0磷霉素磷霉素8.68.689.389.3头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦12.412.472.972.9头孢他啶头孢他啶30.730.763.863.8头孢吡肟头孢吡肟22.722.769.869.8庆大霉素庆大霉素38.738.759.359.3重症患者的首选重症患者的首选非非 ESBLs 高危因素高危因素社区非重症患者社区非重症
9、患者酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦重度需加大剂量使用：头孢哌酮重度需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3g，q86h；哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g，q6h其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2019:S83对肠杆菌科抗生素的选择对肠杆菌科抗生素的选择 抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南4.84.892.392.3美罗培南美罗培南4.14.194.5
10、94.5厄他培南厄他培南6.16.185.085.0阿米卡星阿米卡星8.38.389.089.0磷霉素磷霉素8.68.689.389.3头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦12.412.472.972.9头孢他啶头孢他啶30.730.763.863.8头孢吡肟头孢吡肟22.722.769.869.8庆大霉素庆大霉素38.738.759.359.3重症患者的首选重症患者的首选非非 ESBLs 高危因素高危因素社区非重症患者社区非重症患者部分重症患者和全部中度患者部分重症患者和全部中度患者 使用剂量使用剂量3.0 q86h 改变改变头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦对对ESBLs的用药策略的用药策略部分替代
11、碳青霉烯类部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换碳青霉烯有效后的替换减少减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压筛选压l l提高用药频率提高用药频率l l合适充足剂量，获得更高临床疗效合适充足剂量，获得更高临床疗效头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦不同给药剂量与间隔下疗效比较不同给药剂量与间隔下疗效比较TMICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ81.5 Q121.5 Q126gQ126gQ121.5gQ81.5gQ83gQ63gQ63gQ123gQ12舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率，细菌清除率在在中介时中介时也可保证疗效也可保证疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q
12、6h，细菌，细菌清除率在清除率在耐药时耐药时也可取得疗效也可取得疗效非发酵菌非发酵菌 当今非发酵菌的耐药多为当今非发酵菌的耐药多为 MDR 或以上水平或以上水平中国中国 16 家大型教学医院家大型教学医院 HAP 主要病原菌耐药情况主要病原菌耐药情况碳碳青青霉霉烯烯类类耐耐药药Magiorakos AP,et al.CMI 2019是院内各种耐药基因的宿主是院内各种耐药基因的宿主多多广广泛泛碳青霉烯使用增加碳青霉烯使用增加 CRPA 感染感染增加肠道定植、导致内源性感染增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、筛选环境耐药菌、克隆播散克隆播散，增加外源性，增加外源性 CRPA 感染风险感染风
13、险非发酵菌往往具备碳青霉烯诱导耐药非发酵菌往往具备碳青霉烯诱导耐药和耐药基因播散的生物学条件和耐药基因播散的生物学条件Walther-Rasmussen et al.JAC 2019;57:373-83鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件件天然携带天然携带 ISAba1、OXA-51 基因基因ISAba1 提供强启动子介导提供强启动子介导 OXA-51高表达导致碳青霉高表达导致碳青霉烯耐药烯耐药染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯我国我国 CRAB 最主要的碳青霉烯酶基因型是最主要的碳青霉烯酶基因型是 oxa-23、ox
14、a-51：插入序列插入序列 ISAbal 与与 oxa-23 基因关系密切基因关系密切，在，在介导我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药和播介导我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药和播散中起重要作用散中起重要作用Brown S et al.JAC 2019;57:1-3中华医院感染学杂志2019年第21卷第16期当今耐药菌产生新认识当今耐药菌产生新认识 浙江省临床分离鲍曼浙江省临床分离鲍曼 PFGE 结果结果为什么这几个克隆有播撒能力？为什么这几个克隆有播撒能力？为什么这几个克隆有生存能力？为什么这几个克隆有生存能力？主要为主要为3个克隆个克隆多克隆多克隆流行病学流行病学抗生素选择压力抗生素
15、选择压力单克单克隆流隆流行病行病学学 适当治疗适当治疗我们终于明白了我们终于明白了感控措施感控措施降降低低暴暴露露关键：院感的控制关键：院感的控制 抗生素的合理应用抗生素的合理应用 非发酵菌的下呼吸道定植的新认识非发酵菌的下呼吸道定植的新认识气道结构正常一般无下呼吸道非发酵菌定植气道结构正常一般无下呼吸道非发酵菌定植多见于人工气道建立的患者多见于人工气道建立的患者有慢性支气管病变和有慢性支气管病变和/或慢性肺部结构破坏患者或慢性肺部结构破坏患者有严重基础疾病合并反复吸入性肺炎的长期卧床患者有严重基础疾病合并反复吸入性肺炎的长期卧床患者分布广分布广定植快定植快程度深程度深关键：院内传播的控制关键
16、：院内传播的控制+避免过渡治疗避免过渡治疗痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考 人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌等多种病原体无感染表现：非发酵菌等多种病原体 考虑污染或定植考虑污染或定植有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 先治疗肠杆菌科先治疗肠杆菌科有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗针对性治疗 人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌（哪怕无感染表现：非发酵菌（哪怕3+4+）定植（可考虑换管）定植（可考虑换管）肠杆菌科（肠杆菌科（+）定植可能大定植可能大 （3+4+）针对
17、性治疗针对性治疗有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 考虑全覆盖性治疗考虑全覆盖性治疗有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗针对性治疗难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份舒巴坦舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份头孢哌酮和舒巴坦头孢哌酮和舒巴坦伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份头孢哌
18、酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌舒巴坦对非发酵菌肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦82 株株 HAP 铜绿假单胞菌的抗生素耐药率铜绿假单胞菌的抗生素耐药率耐耐药药率率%刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2019,1铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮头孢哌酮/
19、舒巴坦舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南、氨曲南 碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 -其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素多为联合或上述多为联合或上述药过敏而选用药过敏而选用铜绿假单胞菌的治疗原则铜绿假单胞菌的治疗原则Bhat SV Int J Antimicrob Agents 201
20、9头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低耐药率较低舒普深舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效，增加临床疗效较好的药物经济学较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心符合治疗原则的作为联合的核心对对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小筛选和播散压力小2019 年我院铜绿假单胞菌耐药情况年我院铜绿假单胞菌耐药情况 选择选择 1 个个 联合联合 1 个个142 株株 HAP 鲍曼不动杆菌的抗生素耐率鲍曼不动杆菌的抗生素耐率耐耐药药率率%刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2019,1452019 年我院鲍曼不动杆菌耐药情况
21、年我院鲍曼不动杆菌耐药情况头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低耐药率最低临床疗效好临床疗效好对对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性酶没有诱导性药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内）药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:
22、1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中EMP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外）0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后首剂，以后50mg q12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 20
23、19,92(2):76-85针对针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2019,92(2):76-85病原菌病原菌治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-AB以以舒巴坦舒巴坦为主为主米诺环素或多西环素、多粘米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一中之一以替加环素为主以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一类，其中
24、之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类针对针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 舒普深舒普深 3.0 q8h q6h多西环素（多西环素（0.1 q12h 或或 tid 静滴）静滴）将舒巴坦的量提高到将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素 舒普深替加环素舒普深替加环素 替加环素替加环素黏菌素黏菌素 中枢感染中对中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星合剂静脉给
25、药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据证据鲍曼不动杆菌感染治疗原则鲍曼不动杆菌感染治疗原则根据药敏试验结果根据药敏试验结果 联合联合用药用药通常需用通常需用较大剂量较大剂量 疗程常需疗程常需较长，较长，有学者推荐疗程有学者推荐疗程不小于不小于 2 周周重点参考临床病情的改善重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸常需结合临床给予常需结合临床给予支持治疗支持治疗和良好的
26、护理和良好的护理中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2019,92(2):76-852019年年 15 家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1889株）株）耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦19.058.5左氧氟沙星左氧氟沙星10.087.2复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑16.681.8米诺环素米诺环素1.884.82019中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识2019中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家
27、共识 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药 临床首选为临床首选为头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用目前国内多使用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青酶烯暴露后，酶抑制剂复合制剂或替加环素是否有是更佳的选择？舒普深均能覆盖舒普深均能覆盖唯一唯一小于小于30%的抗的抗生素生素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不动杆菌的不动杆菌的首选首选铜绿假单胞菌单药治疗或联
28、合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一产产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物 小小 结结耐碳青霉烯类的肠杆菌科快速上升耐碳青霉烯类的肠杆菌科快速上升 碳青霉烯类限制使用及充分考虑舒普深合理应用碳青霉烯类限制使用及充分考虑舒普深合理应用 XDR、PDR 肠杆菌科的抗生素选择肠杆菌科的抗生素选择 头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟 替加环素、多黏菌素替加环素、多黏菌素 充分考虑替加环素充分考虑替加环素 XDR、PDR铜绿的抗生素选择铜绿的抗生素选择 充分考虑舒普深、特治星充分考虑舒普深、特治星 其他抗绿抗生素其他抗绿抗生素XDR、PDR不动的抗生素选择不动的抗生素选择 充分考虑舒普深（舒巴坦作用）为基础的联合充分考虑舒普深（舒巴坦作用）为基础的联合 可考虑替加环素、多黏菌素与舒巴坦的联合可考虑替加环素、多黏菌素与舒巴坦的联合+安灭菌、安灭菌、磷霉素磷霉素
