1、13（卫医发（卫医发2004285号）号）卫生部办公厅关于抗菌药物临卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200838号）号）5 2011年年8月（暂行规定）月（暂行规定）卫生部办公厅关于继续深入开展卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案活动方案 的通知的通知2012年年3月月8日日7抗菌药物预防用药的合理使用抗菌药物预防用药的合理使用试读试读1首次对急诊提出要求首次对急诊提出要求 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊，门诊患者抗菌药
2、物处方比例不超过患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。以下。1.口腔医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过口腔医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%2.肿瘤医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过肿瘤医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%3.儿童医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过儿童医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%4.精神病医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过精神病医院急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%5.妇产医院妇产医院（含妇幼保健院）急诊
3、患者抗菌药物处方比例不超过20%2011年抗菌药物整治活动效果明显年抗菌药物整治活动效果明显,抗感染药物使用比抗感染药物使用比例大幅下降，例大幅下降，2012年整治活动方案更为严格年整治活动方案更为严格,抗菌药抗菌药“限用令限用令”的范围扩大到各专科医院。指标可供综合医的范围扩大到各专科医院。指标可供综合医院各科急诊科学设定门急诊患者抗菌药物处方比例控院各科急诊科学设定门急诊患者抗菌药物处方比例控制指标参考。制指标参考。2011年，一些医院为了让门诊抗菌药使年，一些医院为了让门诊抗菌药使用率达标，处方抗菌药物的时候，常让病人去急诊开用率达标，处方抗菌药物的时候，常让病人去急诊开抗菌药或药店购抗
4、菌药。于是，抗菌药或药店购抗菌药。于是，2012年增加了急诊病年增加了急诊病人的抗菌药的药控。但对没有急诊药房的医院如何分人的抗菌药的药控。但对没有急诊药房的医院如何分开统计处方？开统计处方？试读试读2处方点评的具体数量要求处方点评的具体数量要求（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱的具有抗菌药物处方权医师所开具
5、的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及及I类切口手术和介入诊疗病例。类切口手术和介入诊疗病例。进入整治的深水区，但是工作量巨大、有难度。点评进入整治的深水区，但是工作量巨大、有难度。点评合格率高与专家的水平有关，需要医院有相关的合格合格率高与专家的水平有关，需要医院有相关的合格专家、统一点评方法与内容，目前，能够统计到每个专家、统一点评方法与内容，目前，能够统计到每个医师的抗菌药使用率就不错了，否则容易走过场。医师的抗菌药使用率就不错了
6、，否则容易走过场。试读试读3基础数据调查的要求基础数据调查的要求（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌术和介入诊疗抗菌药物预防使用
7、率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。诊抗菌药物处方比例。这个工作很有意义，但是要做好，工作量巨大，谁来这个工作很有意义，但是要做好，工作量巨大，谁来完成呢？看来临床药师今年需要当调查统计员了。完成呢？看来临床药师今年需要当调查统计员了。试读试读4临时采购的要求临时采购的要求因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说
8、明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例例次。如果超过次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。调整后的
9、抗菌药物供应目录总品种数不得增加。1例次量是多少？什么是例次？这个需要定义。如果出现多例耐药性患者包括医院感染超过5例次，是否除外。今年首次对专科医院提出相关质控要求：今年首次对专科医院提出相关质控要求：一、抗菌药物购用品种数量一、抗菌药物购用品种数量严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过抗菌药物品种原则上不超过35种；种；1.口腔医院抗菌药物品种原则上不超过
10、口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，种，2.肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，种，3.儿童医院抗菌药物品种原则上不超过儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，种，4.精神病医院抗菌药物品种原则上不超过精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，种，5.妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过上不超过40种。种。试读试读5首次对专科医院提出抗菌首次对专科医院提出抗菌药物使用指标药物使用指标 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，
11、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。1.口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。3.儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊，急诊患者抗菌药物处方比例不超过患者抗
12、菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。以下。4.精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患，急诊患者抗菌药物处方比例不超过者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天强度力争控制在每百人天5DDDs以下。以下。5.妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例，门诊患者抗菌药物处方
13、比例不超过不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。以下。试读试读6首次提出不使用抗菌药物首次提出不使用抗菌药物的手术种类的手术种类 院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟分钟至至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术
14、）、甲状腺其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时小时。这个要求有点严，需要更严格的感染控制措施来积极这个要求有点严，需要更严格的感染控制措施来积极配合。需要关注预防手术部位感染的其他措施，如：配合。需要关注预防手术部位感染的其他措施，如：实施
15、实施类类(清洁清洁)切口手术应在符合无菌要求的手术室切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。进行。尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。染等。手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底严格遵守术
16、中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。溶液冲洗创腔或伤口。尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。续预防用药的指证。尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口
17、皮肤，使尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。需连台的需连台的类类(清洁清洁)切口手术应安排在切口手术应安排在类类(清清洁洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。手术室
18、进行消毒，符合要求方可实施连台手术。术前患者和医护人员的准备、环境消毒、术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照卫生部外科手术部伤口护理等均应严格参照卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南位感染预防与控制技术指南(试行、卫办医政试行、卫办医政发发2010187号号)中华医学会外科学分会制中华医学会外科学分会制订的订的外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南中相关中相关规定执行。规定执行。试读试读7治疗用抗菌药病原学送检率治疗用抗菌药病原学送检率 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理医疗机
19、构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于低于80%。对分级管理的二线和三线药物抗感染应用做了对分级管理的二线和三线药物抗感染应用做了特殊的规定特殊的规定 211.1.目的目的2.2.组织管理与职责组织管理与职责医疗机构应建立抗菌药管理制度和监督管理制度医疗机构应建立抗菌药管理制度和监
20、督管理制度设立抗菌药物管理组设立抗菌药物管理组22 3.3.加强应用管理与专项整治重点内容加强应用管理与专项整治重点内容（1）：q医疗机构医疗机构负责人负责人是抗菌药临床应用是抗菌药临床应用第一第一责任人责任人q实行各级实行各级责任制责任制，层层签订，层层签订责任状责任状，明，明确控制指标确控制指标q作为作为院长、科主任院长、科主任综合考核以及晋升、综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标评先进、评优秀指标q纳入医院评审、评价和临床纳入医院评审、评价和临床重点专科建重点专科建设指标体系设指标体系23（2）q药品占本机构药品占本机构总收入百分率总收入百分率，抗菌药占药品，抗菌药占药品总收入百分率总收
21、入百分率q各抗菌各抗菌药品种、品规药品种、品规用药量与金额用药量与金额q累积累积DDDDDD值值排序前排序前1010位位抗菌药品种抗菌药品种q住院住院患者抗菌药物患者抗菌药物使用率使用率、使用强度（使用强度（DDDsDDDs）q门诊门诊抗菌药物使用抗菌药物使用品种品种、占、占处方百分率处方百分率q清洁手术切口清洁手术切口和和介入治疗介入治疗抗菌药物使用率抗菌药物使用率 限定日剂量限定日剂量 （defined daily doses,DDDdefined daily doses,DDD）DDDDDD值值 为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量，为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂
22、量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。药物价格和配方无关的测量单位。较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，某药的某药的DDDDDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。药的选择倾向性大。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量
23、（累计DDD数）数）同期收治患者人天数同期收治患者人天数100 抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：是指每是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数数 收治患者人天数：收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积期患者平均住院天数的乘积抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）数）同期收治患者人天数同期收治患者人天数100 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）：数）：DDD值：值：按照按照WHO推荐的药物限定日剂量计算（推
24、荐的药物限定日剂量计算（defined daily doses,DDD），同一通用名的药物剂型不同），同一通用名的药物剂型不同DDD值也值也不同不同 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数该抗菌药物消耗量（克）该抗菌药物消耗量（克）/DDD值值 抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数数所有抗菌药物所有抗菌药物DDD数的加和数的加和27（3 3）q二级以上医院要设置二级以上医院要设置感染性疾病科感染性疾病科，配备感染，配备感染专科医师专科医师q二级以上医院要设置二级以上医院要设置临床微生物室临床微生物室，配备临床，配备临床微生物专业技术人员微生物专业技术人员q药学部门要配备药学部门要配备专职抗感染用药
25、临床药师专职抗感染用药临床药师q这三类人员这三类人员是是抗感染药物治疗抗感染药物治疗专业人士专业人士，职责：，职责：v为医务人员提供抗菌药合理用药为医务人员提供抗菌药合理用药知识培训知识培训v对抗菌药临床应用进行对抗菌药临床应用进行技术指导技术指导v参与抗菌药参与抗菌药临床应用管理临床应用管理28（4）严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度q医师要经抗菌药医师要经抗菌药培训培训和和考核考核，合格后合格后才授才授予相应级别的抗菌药予相应级别的抗菌药处方权处方权q医疗机构应医疗机构应明确明确抗菌药物抗菌药物分级管理目录分级管理目录，按分级目录按分级目录限定医师处方权限，限定医师处
26、方权限，应严格加应严格加强管理强管理q建立分级管理品种建立分级管理品种遴选制度遴选制度q抗菌药分为抗菌药分为三级管理三级管理，即：，即：“非限制使非限制使用用”、“限制使用限制使用”、“特殊使用特殊使用”29q抗菌药物抗菌药物分级管理原则分级管理原则v非限制非限制使用：长期临床应用证明安全性、使用：长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低v限制限制使用：与非限制使用抗菌药比，安全使用：与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、较重；疗效不如性较差、不良反应较多、较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药非限制使用类抗菌药确切
27、；相对较易耐药v特殊特殊使用：需倍加保护品种；不良反应明使用：需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种；不优于现用显、严重品种；新上市品种；不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵贵30（5）加强抗菌药物临床加强抗菌药物临床应用管理应用管理与相关与相关指标指标控制控制q应首先对现用抗菌药进行应首先对现用抗菌药进行全面清理、清退全面清理、清退：有安全：有安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差、违规促隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差、违规促销等品种销等品种q限制品种限制品种（按通用名）：三级医院原则上不超过（按通用名）：三级医院原则上不超
28、过5050种，二级种，二级3535种种q限制品规数限制品规数（按通用名）（按通用名）v注射和口服剂型：各遴选注射和口服剂型：各遴选2 2个品规个品规v三、四代头孢及其复方制剂：口服三、四代头孢及其复方制剂：口服5 5个品规，注个品规，注射射8 8个品规个品规v碳青霉烯类：注射碳青霉烯类：注射3 3个品规个品规v氟喹诺酮类：口服和注射各氟喹诺酮类：口服和注射各4 4个品规个品规v深部抗真菌：深部抗真菌：5 5个品规，估计个品规，估计难度较大难度较大v儿科用药：儿科用药：品规可按实际需求增长，但应备案核准品规可按实际需求增长，但应备案核准3132由由临床科室提出申请，说明申请购入临床科室提出申请，
29、说明申请购入抗菌药物抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由理由33（7 7）抗菌药物使用率和使用强度抗菌药物使用率和使用强度q控制使用率：控制使用率：v住院患者住院患者6060v门诊按处方比例门诊按处方比例2020q控制使用强度：控制使用强度：累积累积DDD值力争控制在值力争控制在40个个，有，有难度难度q洁净切口洁净切口预防用药原则预防用药原则：v使用率：力争控制使用率：力争控制3030，如果，如果高危因素除外高危因素除外v给药时间：控制在给药时间：控制在术前术前0.50.52 2小时小时内内v有高危因素有高危因素洁净切口应给予预防用药：洁净
30、切口应给予预防用药：使用时间一般不超过使用时间一般不超过2424小时小时、少数、少数4848小时小时v对对高危因素高危因素手术度有管理规定和预防手术度有管理规定和预防用药指南用药指南34（8）应开展抗菌药物临床应用应开展抗菌药物临床应用评估评估与与监测监测q开展临床应用开展临床应用监测监测，应积极应用信息系统采集各项，应积极应用信息系统采集各项用药信息用药信息q评估临床应用评估临床应用适宜性适宜性q实施实施专项处方点评专项处方点评，分析临床，分析临床用药趋势用药趋势q向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息q对出现的对出现的异常现象异常现象进行进行调
31、查与干预调查与干预v使用量使用量异常增长异常增长、要注意用药量排名、要注意用药量排名前前10位位v不规范采用不规范采用“药品未注册用法药品未注册用法”：频繁超适应证、：频繁超适应证、超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应v企业违规销售的企业违规销售的35（9）加强微生物标本检测与细菌耐药监测加强微生物标本检测与细菌耐药监测q二级以上医院都要开展此项工作二级以上医院都要开展此项工作q标本送检率标本送检率3030，要控制标本质量要控制标本质量q定期发布细菌耐药监测状况定期发布细菌耐药监测状况q向卫生部细菌耐药监测网报告本院耐药监测信息向卫生部细菌耐药监
32、测网报告本院耐药监测信息（10）严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理q对执业对执业医师医师、药师药师要进行抗菌药物相关专业知识要进行抗菌药物相关专业知识和和规范化管理培训规范化管理培训与考核与考核q考核合格后，授予相应抗菌药物考核合格后，授予相应抗菌药物处方权处方权或者或者调剂调剂资格资格36（1111）q按按处方管理办法处方管理办法和和医院处方点评管理规医院处方点评管理规定（试行）定（试行）执行落实执行落实q对对2525医师处方或用药医嘱、每位医师医师处方或用药医嘱、每位医师5050张张份份进行处方点评进行处方点评（有难度）（有难度）开发软件，目前可按开发软件，目前可按专项处方点评处
33、理；但应每月应抽查专项处方点评处理；但应每月应抽查5 51010名名医师、医师、3030张张处方或处方或1010份份出院病历出院病历q每月处方点评结果每月处方点评结果v对合理使用对合理使用前前1010名名的医师，向全院公示表彰的医师，向全院公示表彰v对不合理使用对不合理使用前前1010名名的医师，在全院通报批评的医师，在全院通报批评v点评结果作为科室和个人点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据绩效考核重要依据37q对医师超常处方处罚规定对医师超常处方处罚规定v超常处方超常处方3次次以上，且无正当理由的医师以上，且无正当理由的医师提出提出警告警告，限制其，限制其特殊使用特殊使用级和级和限制使限制
34、使用用级抗菌药物级抗菌药物处方权处方权v限制处方权后，仍连续出现限制处方权后，仍连续出现2次以上超常次以上超常处方处方，且无正当理由的，且无正当理由的，取消取消其抗菌药其抗菌药物物处方权处方权38q药师连续药师连续3次以上未按照规定次以上未按照规定审核抗菌药处方审核抗菌药处方或医嘱；或者或医嘱；或者发现发现处方不适宜、超常处方处方不适宜、超常处方未未进行干预进行干预的，取消调剂资格的，取消调剂资格q企业承包企业承包药库、采购供应、或门诊调剂是药库、采购供应、或门诊调剂是不不符合符合相关相关药事管理法律药事管理法律、法规有关规定的、法规有关规定的3940q各省级卫生行政部门都应建立各省级卫生行政
35、部门都应建立临床应用临床应用监测网监测网和和细菌耐药监测网细菌耐药监测网q把本省两网相关监测数据，向相对应的把本省两网相关监测数据，向相对应的全国两网报吿全国两网报吿，并互通相关信息与成功的，并互通相关信息与成功的监测经验监测经验q定期定期公布公布本省、自治区、直辖市抗菌药本省、自治区、直辖市抗菌药物临床应用情况和细菌耐药物临床应用情况和细菌耐药监测情况监测情况q督促和指导合理应用抗菌药物。督促和指导合理应用抗菌药物。41（1313）卫生部和省级卫生行政部门根据监测情卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物况对医疗机构抗菌药物使用量使用量、使用率使用率和和使用强度使用强度进行进行
36、排序排序对于未达到相关目标要求、并存在严重对于未达到相关目标要求、并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉诫勉谈话谈话，并将有关结果，并将有关结果予以通报予以通报42（1414）对不合理应用的对不合理应用的医师、药师医师、药师，卫生行政部门或医疗，卫生行政部门或医疗机构，应视其情况、依法规予以：警告、限期整改、机构，应视其情况、依法规予以：警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、调剂资格、降级使用、暂停处方权、取消处方权、调剂资格、降级使用、吊销吊销医师执业证书医师执业证书等处罚；构成犯罪的，依法等处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任追究刑事责任对不合理用药的对
37、不合理用药的科室科室，医疗机构应当视情形给予警，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销其主任行政职务告、限期整改；问题严重的，撤销其主任行政职务对不合理用药的对不合理用药的医疗机构医疗机构，卫生行政部门应当视其，卫生行政部门应当视其情况给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严情况给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，重的，追究追究医疗机构医疗机构负责人责任负责人责任43抗菌药物预防用药的合理使用抗菌药物预防用药的合理使用抗菌药物预防用药的合理使用抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1 外科抗菌药物预防用药合理使用外科抗菌
38、药物预防用药合理使用244综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.风湿热风湿热一种一种/两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染2.2.流脑流脑3.3.鼠疫鼠疫4.4.伤寒伤寒1.1.流脑流脑一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染2.2.鼠疫鼠疫3.3.伤寒伤寒特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体感染感染重度腹水重度腹水内科抗菌药物预防用药内科抗菌药物预防用药45综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC12WBC1210109 9/L/L N80%N80%昏迷昏迷3
39、.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞中性粒细胞1110109 9/L/L1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征461.1.普通感冒普通感冒病毒性感染病毒性感染2.2.流感流感3.3.水痘水痘4.4.麻疹麻疹 1.1.应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素2.2.昏迷昏迷其它其它3.3.休克休克4.4.中毒中毒
40、5.5.心力衰竭心力衰竭6.6.肿瘤肿瘤内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况474849外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？是否需要联合用药？是否需要联合用药？围手术期抗菌药物预防用药目的 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 1 预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全
41、身性感染术后可能发生的全身性感染350外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(一一)I I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化 道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)511.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄 70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件52IIII类手
42、术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）胃肠道手术胃肠道手术口咽部手术口咽部手术阴道手术阴道手术胆道手术胆道手术开放性骨折手术开放性骨折手术创伤手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(二二)53全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物IIIIII类手术（污染切口）类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液
43、大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(三三)54全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口-1%1%清洁清洁-污染切口污染切口-7%7%污染切口污染切口-20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口-40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据（一）手术预防用药（一）手术预防用药-药物选择药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防
44、用药2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对G G+球球菌和菌和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 :对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅
45、可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药56常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科
46、（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑加用甲硝唑腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一
47、代头孢菌素58手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手应用人工植入物的骨科手术术(骨折内固定术、脊柱骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术
48、妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素第一代头孢菌素胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松59SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症（二）手术预防用药（二）手术预防用药-给药时机给药时机 预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”
49、过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清 及组织 中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房应召给药60术前术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（小时内，或麻醉开始时首次给药（I I类切类切口手术术前未用术后用不如不用）口手术术前未用术后用不如不用）手术时间超过手术时间超过3 3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松除外）小时，术中可给予第二剂（头孢曲松除外）失血量大于失血量大于1500ml1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂（二）手术预防用药（二）手术预防用药-给药时机给药时机 剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药
50、结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连天给，不宜连用用3 3天天61 应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)预防手术部位感染预防手术部位感染:一般治疗量即可（一般治疗量即可（头曲头曲3g-3g-错错）（三）手术预防用药（三）手术预防用药-给药剂量给药剂量 63 应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)时间依赖型时间依赖型 浓度依赖型浓度依赖型（四）手术预防用药（四）手术预防用药-给药频次给药频次 64（五）手术预防用药（五）手术预防用药-给药
