1、风湿科常用药物风湿科常用药物11980S 1990S1.强调强调NSAIDS缓解症缓解症状状2.早期不用早期不用DMARDS3.过分强调过分强调MTX、SSZ 的副作用的副作用4.激素及免疫抑制剂应激素及免疫抑制剂应 用不规范用不规范1.早期应用早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ-“The top three”3.DMARDS 联合治疗联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现新的生物及免疫制剂出现风湿病治疗策略的转变风湿病治疗策略的转变 P.Brooks2风湿病治疗分类风湿病治疗分类 非甾体类抗炎药：传统非甾体类抗
2、炎药：传统NSAIDs、倾向性、倾向性COX2抑制剂、抑制剂、选择性抑制剂选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等、羟氯喹等 免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华 糖皮质激素（激素）糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗、靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）、免疫净化（免疫清除、免疫重建）3、生物治疗、生物治疗 抗痛风药抗痛风药 软骨保护剂软骨保护剂 中草药中草药3 风湿病的治疗风湿病的治疗(1)(1)非甾体类抗炎
3、药非甾体类抗炎药Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID4昔布类塞来昔布（西乐葆）罗非昔布（万洛）COX-2抑制剂水杨酸类阿斯匹林苯胺类(泰诺林/百服宁)非那西林吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸（扶他林）有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）传传统统N NS SA AI ID DS SNSAIDsCOX-2抑制剂于抑制剂于99年后年后应用于临床应用于临床非甾类抗炎药非甾类抗炎药5 传统的传统的NSAIDS 双氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、双氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴
4、芬、奇诺力、萘普生、布洛芬、奥湿克萘普生、布洛芬、奥湿克 倾向性倾向性COX2抑制剂抑制剂 萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸尼美舒利、依托度酸 选择性选择性COX2抑制剂抑制剂 西乐葆（西乐葆（Celecoxib，塞来昔布），塞来昔布）万络（万络（Rofecoxib，罗非昔布），罗非昔布）非甾类抗炎药非甾类抗炎药6非甾类抗炎药非甾类抗炎药 倾向性倾向性COX2抑制剂（莫比克、瑞力芬）抑制剂（莫比克、瑞力芬）选择性选择性COX2抑制剂（万络、西乐葆）抑制剂（万络、西乐葆）新药物：新药物：新剂型：新剂型：肠衣片：扶他林肠衣片：扶他林 缓释片
5、：意施丁缓释片：意施丁(消炎痛消炎痛)、英太青（双氯芬酸）、英太青（双氯芬酸）肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力 （舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦（舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦 力通（萘丁美酮）力通（萘丁美酮）复方剂型：奥湿克（双氯芬酸复方剂型：奥湿克（双氯芬酸+米索前列醇）米索前列醇）外用型：外用型：优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂7 风湿病的治疗风湿病的治疗(2)(2)改变病程的抗风湿药改变病程的抗风湿药Disease-modifying anti-rheumatic drugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青
6、霉胺、金制剂柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金制剂8氯喹氯喹/羟氯喹羟氯喹chloroquine/hydroxychloroquine作用机理：作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。给药方法：给药方法：氯喹氯喹 250mg/d,羟氯喹羟氯喹 200-400mg/d临床应用：临床应用：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：不良反应：胃肠道反应，视
7、网膜病变，心律失常，头晕，皮胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着肤色素沉着9柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶Sulphasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP作用机理：作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制免疫抑制作用（抑制NF-B）。）。给药方法：给药方法：0.25g 2/d起始，每周增加起始，每周增加0.5g，至，至2-3g/d临床应用：临床应用：类风湿关节炎、脊柱关节病类风湿关节炎、脊柱关节病不良反应：不良反应：胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常胃肠道反应
8、，过敏，男性不育，血液系统异常10 风湿病的治疗风湿病的治疗(3)(3)免疫抑制剂免疫抑制剂甲氨喋呤、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷来氟米特、环磷酰胺、骁悉、环孢菌素酰胺、骁悉、环孢菌素A11甲氨蝶呤甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)作用机理：作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰成，进而干扰DNA及及RNA合成、导致细胞内腺合成、导致细胞内腺苷堆积。促进活化苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成细胞凋亡；促进合成IL-1受受体拮抗剂，抑制体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；等炎性细胞因子分
9、泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。给药方法：给药方法：7.5-20mg/周周临床应用：临床应用：主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎不良反应：不良反应：恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常12硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza)作用机理：作用机理：嘌呤类似物，通过干扰嘌呤代谢作用于嘌呤类似物，通过干扰嘌呤代谢作用于S期细胞，期细胞，阻碍对淋巴细胞有重要意义的嘌呤补充合成途阻碍对淋巴细胞有重要意义的嘌
10、呤补充合成途径，进而干扰径，进而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。可同和蛋白质合成。可同时抑制细胞免疫和体液免疫，对时抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞抑制尤为细胞抑制尤为明显。明显。给药方法：给药方法：1-3mg/kg.d（50150mg/d)临床应用：临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎多肌炎、血管炎不良反应：不良反应：主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤13来氟米特来氟米特（leflunomide,爱若华）爱若华）作用机理：作用机理：通过抑制二氢乳清酸
11、脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和细胞激活和增殖；抑制增殖；抑制NF-B减少减少TNFa基因表达。基因表达。给药方法：给药方法：50mg/日，三天后改为日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。日，连续服用。临床应用：临床应用：主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮不良反应：不良反应：主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、肝酶升高，但很少有肺纤维化。肝酶升高，但很少有肺纤维化。14环磷酰胺环磷酰
12、胺(Cyclophosphamide,CTX)作用机理：作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显。液免疫抑制尤为明显。给药方法：给药方法：750-1000mg/m2 VD 1/月月6 1/3月月 6 400-500 mg/m2 VD 1/2周周 临床应用：临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变性硬化
13、伴肺部病变不良反应：不良反应：骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等15DMARDS 联合治疗的应用原则联合治疗的应用原则1.早期早期:早期采用 DMARDS联合治疗;预后良好 早期控制病情。2.联合联合:适用于多数重症患者(如:多关节受累、长期不能缓解、RF+、SE+等)。3.个体化治疗个体化治疗:根据病情及对药物的反应等。4.上台阶方案上台阶方案:分别依次加药，避免或减少 不良反应。5.激素辅助激素辅助:必要时。16 风湿病的治疗风湿病的治疗(4)(4)糖皮质激素类药物糖皮
14、质激素类药物Glucocorticoids17 18药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg)水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(h)短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 +8-12(Hydrocortisone)考的松考的松 0.3 25 +8-12(cortisone)中效：中效：强的松强的松 4 5 +12-36（Prednisolone）甲基强的松龙甲基强的松龙 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betametha
15、sone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素常用糖皮质激素19激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等20选用何种激素选用何种激素短效激素短效激素(可的松可的松):对对HPA影响小影响小,但作但作用弱用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替只适合
16、肾上腺皮质功能不全的替代治疗代治疗中效激素中效激素(泼尼松泼尼松):适合自身免疫性疾病适合自身免疫性疾病的治疗的治疗长效激素长效激素(地塞米松地塞米松):作用强作用强,对对HPA影影响大响大,适合短期应用适合短期应用21首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激点钟是激素水平的低谷，早上素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜
17、因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。如何使用激素如何使用激素22如果计划短期使用激素（一般不超过如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服周），可以每日三次口服激素。激素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午日三
18、次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。理曲线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑时一次顿服，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。病控制后，作为维持治疗阶段采用
19、。23小剂量：小剂量：强的松强的松7.5mgd-1以下以下 中剂量：中剂量：强的松强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：大剂量：强的松大于强的松大于30mgd-1 冲击疗法：冲击疗法：甲基强的松龙甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量：强的松强的松10mgd-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量24临床应用临床应用系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮类风湿关节炎类风湿关节炎血管炎血管炎25糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用并发或加重感染并发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背
20、，向心性肥胖，糖尿病满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎26心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,高血压高血压.泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留,低钾低钾.神经系统：焦虑神经系统：焦虑,欣快欣快,激动激动,失眠失眠,精神分裂精神分裂,大剂量大剂量惊厥惊厥(儿童儿童).血液系统：外周血中性粒细胞血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板红细胞和
21、血小板,凝血时间缩短凝血时间缩短.其他：白内障其他：白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用27 风湿病的治疗风湿病的治疗(5)(5)生物治疗生物治疗Biological therapies28类风湿性关节炎常用生物制剂类风湿性关节炎常用生物制剂29 风湿病的治疗风湿病的治疗(6)(6)中药提取制剂中药提取制剂30植物药植物药历史上曾用过历史上曾用过 奎宁奎宁 麻黄素麻黄素 洋地黄洋地黄雷公藤雷公藤青风藤青风藤白芍总甙白芍总甙31抗痛风药抗痛风药急性发作期急性发作期NSAIDsNSAIDs秋水仙碱秋水仙碱 1mg/2h1mg/2h，至出现胃肠道副反应或达，至出现胃肠道副反应或达4-8mg/d4-8mg/d糖皮质激素糖皮质激素 慢性缓解期慢性缓解期排尿酸药物排尿酸药物丙磺舒：丙磺舒：0.25g 2/d 0.5 g 3/d0.25g 2/d 0.5 g 3/d苯磺唑酮：苯磺唑酮：50 mg 2/d 100mg 3/d50 mg 2/d 100mg 3/d苯溴马隆（痛风利仙）：苯溴马隆（痛风利仙）：25-100mg/d25-100mg/d抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物别嘌呤醇：别嘌呤醇：100-200mg100-200mg，3/d3/d32
