1、骨科老年病人围手术期呼吸道并发症的预防及管理骨科老年病人围手术期呼吸道并发症骨科老年病人围手术期呼吸道并发症的预防及管理的预防及管理v随着生活水平的提高及社会老龄化，骨科疾病如随着生活水平的提高及社会老龄化，骨科疾病如颈椎病、椎管狭窄、骨关节炎及老年性骨质疏松，颈椎病、椎管狭窄、骨关节炎及老年性骨质疏松，困扰的人群越来越多，目前全世界长期忍受疼痛困扰的人群越来越多，目前全世界长期忍受疼痛困扰的人群中，最常见的病因是骨骼肌肉系统疾困扰的人群中，最常见的病因是骨骼肌肉系统疾病。病。v65岁以上人群中所患的慢性疾病，关节疾病占岁以上人群中所患的慢性疾病，关节疾病占1/2，腰痛占第二位；腰痛占第二位；
2、v50岁以上的妇女因骨质疏松而并发的骨折发生率岁以上的妇女因骨质疏松而并发的骨折发生率也骤增到也骤增到40%以上；以上；v在发展中国家中，估计未来十年因交通事故及战在发展中国家中，估计未来十年因交通事故及战争而致严重创伤将耗用全部医疗支出的争而致严重创伤将耗用全部医疗支出的25%；v世界人口正在走向老龄化，这种发展趋势必将使世界人口正在走向老龄化，这种发展趋势必将使骨骼肌肉系统疾病的发病率进一步增高。骨骼肌肉系统疾病的发病率进一步增高。v人口老龄化的进展大人口老龄化的进展大大加速了骨科疾病发大加速了骨科疾病发病率的进展。越来越病率的进展。越来越多的退行性疾病在骨多的退行性疾病在骨科中更为常见，
3、接受科中更为常见，接受骨科手术的老年病人骨科手术的老年病人也越来越多。也越来越多。骨科老年病人的特点骨科老年病人的特点v1.大：年龄大，生理机能退行性改变，心肺功能大：年龄大，生理机能退行性改变，心肺功能差，各器官代偿能力差；差，各器官代偿能力差；v2.弱：免疫功能下降，抗感染能力差；弱：免疫功能下降，抗感染能力差；v3.多：合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿多：合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病者较多；病者较多；v4.卧：骨科疾病患者行动不便，常卧床。卧：骨科疾病患者行动不便，常卧床。骨科老年病人术后常见并发症骨科老年病人术后常见并发症1.呼吸系统并发症：肺部感染呼吸系统并发症：肺部感
4、染2.褥疮褥疮3.深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞4.泌尿系统并发症：尿潴留、泌尿系感染泌尿系统并发症：尿潴留、泌尿系感染5.心脑血管并发症：脑梗、心梗、脑出血心脑血管并发症：脑梗、心梗、脑出血6.消化系统并发症，如便秘等消化系统并发症，如便秘等褥疮褥疮 长期卧床、截瘫或牵引长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循环病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，局部组织长期受压，各骨突处容易发生褥疮。各骨突处容易发生褥疮。预防：气垫床，避免预防：气垫床，避免骨突处受压（垫海棉圈），骨突处受压（垫海棉圈），翻身（每翻身（每2-4小时），小时），按摩（受压部位
5、），擦浴。按摩（受压部位），擦浴。泌尿系感染泌尿系感染v原因：卧床，老年病人肾血管硬化、肾功能减退、原因：卧床，老年病人肾血管硬化、肾功能减退、前列腺肥大等发生尿潴留，残余尿量增多，易发前列腺肥大等发生尿潴留，残余尿量增多，易发生泌尿系感染。生泌尿系感染。v预防：多饮水，及时排尿，尿管的护理、锻炼膀预防：多饮水，及时排尿，尿管的护理、锻炼膀胱的收缩功能及及时术后拔尿管。胱的收缩功能及及时术后拔尿管。消化系统并发症消化系统并发症v原因：消化功能的减退，卧床，术后麻醉对消化原因：消化功能的减退，卧床，术后麻醉对消化系统的抑制。系统的抑制。v预防：多饮水、多吃粗纤维食物、养成良好排便预防：多饮水、多
6、吃粗纤维食物、养成良好排便的习惯。必要时服用泻剂或灌肠。的习惯。必要时服用泻剂或灌肠。下肢深静脉血栓与肺栓塞下肢深静脉血栓与肺栓塞预防及治疗预防及治疗1.抬高患肢，观察下肢血液回流情况；抬高患肢，观察下肢血液回流情况；2.主被动活动：活动踝关节，主被动活动：活动踝关节，CPM的应用；的应用；3.治疗仪器的应用：逐级加压弹力袜，气压式血液治疗仪器的应用：逐级加压弹力袜，气压式血液循环，下腔静脉滤器；循环，下腔静脉滤器；4.药物治疗：低分子肝素制剂等抗凝药物的术前、药物治疗：低分子肝素制剂等抗凝药物的术前、术后的应用；术后的应用；5.一旦确诊：制动患肢，平放床上，不要按摩患肢，一旦确诊：制动患肢，
7、平放床上，不要按摩患肢，放滤网或溶栓治疗。放滤网或溶栓治疗。以上并发症中，以上并发症中，肺部感染肺部感染为老年病人围手术期为老年病人围手术期最常见的并发症最常见的并发症。v文献报道老年病人大中型骨科手术后文献报道老年病人大中型骨科手术后肺炎发生率为：肺炎发生率为：v 19-29%老年病人的呼吸道特点老年病人的呼吸道特点v 长期吸烟或肥胖长期吸烟或肥胖v 活动量下降，膈肌活动活动量下降，膈肌活动幅度降低，肺活量及肺幅度降低，肺活量及肺功能下降功能下降v 常合并慢性支气管炎、常合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管阻塞性肺气肿、支气管哮喘及肺间质纤维化哮喘及肺间质纤维化v 气道顺应性差，反应性气道
8、顺应性差，反应性高，易发生气道痉挛高，易发生气道痉挛v 气道气道IgA分泌量下降，纤分泌量下降，纤毛粘液转运系统和吞噬毛粘液转运系统和吞噬细胞等局部免疫防御功细胞等局部免疫防御功能减弱能减弱v 胸壁弹性差胸壁弹性差,气道狭窄气道狭窄,肺泡表面积减少肺泡表面积减少,弹性纤弹性纤维改变维改变引起肺部感染的因素引起肺部感染的因素v一，内源性因素：一，内源性因素：v1、呼吸系统功能的减退，及患有呼吸系统疾病、呼吸系统功能的减退，及患有呼吸系统疾病v2、合并有其他系统的疾病：糖尿病、心功能不、合并有其他系统的疾病：糖尿病、心功能不全、脑栓塞等全、脑栓塞等v3、免疫功能低下、免疫功能低下v4、不良的生活习
9、惯：吸烟酗酒、不良的生活习惯：吸烟酗酒引起肺部感染的因素引起肺部感染的因素v二、误吸：口咽部定植细菌的误吸二、误吸：口咽部定植细菌的误吸引起肺部感染的因素引起肺部感染的因素v三、外源性因素三、外源性因素v1、环境因素：人员多，病人多，不通风、环境因素：人员多，病人多，不通风v2、交叉感染：医患之间，患患之间，共用仪器、交叉感染：医患之间，患患之间，共用仪器v3、侵袭性操作因素：手术插管（引起喉头水肿，、侵袭性操作因素：手术插管（引起喉头水肿，不利于排痰。麻醉药物使呼吸道干燥，肺张力降不利于排痰。麻醉药物使呼吸道干燥，肺张力降低不利于排痰）、吸痰低不利于排痰）、吸痰v4、卧床（坠积性肺炎）、疼痛
10、（患者不敢咳、卧床（坠积性肺炎）、疼痛（患者不敢咳嗽）、肺栓塞等因素。嗽）、肺栓塞等因素。老年病人的老年病人的 呼吸道特点呼吸道特点术后肺部感染的后果术后肺部感染的后果v肺部感染肺部感染经内科系统治疗后治愈经内科系统治疗后治愈增加住院费增加住院费用，延长住院周期用，延长住院周期最好结果最好结果v肺部感染肺部感染并发呼吸、循环衰竭并发呼吸、循环衰竭死亡死亡最坏结最坏结果果v肺部感染肺部感染内固定物感染内固定物感染二次手术取出，翻修二次手术取出，翻修手术手术灾难性的后果灾难性的后果呼吸道管理的意义呼吸道管理的意义v为提高骨科长期卧床老年病人的生活质量，缩短为提高骨科长期卧床老年病人的生活质量，缩短
11、患者的住院时间，降低肺部感染发生率，减少住患者的住院时间，降低肺部感染发生率，减少住院患者的死亡率，加强老年病人的呼吸道管理显院患者的死亡率，加强老年病人的呼吸道管理显得十分重要。得十分重要。v Perioperative management is essential to the success of the surgery.v -B.Terry Campbellv 结合病史、症状、体征、辅助检查，对肺功能检查结果进行细致的分析，提出术前准备，术中术后的监护和护理措施。2、交叉感染：医患之间，患患之间，共用仪器19-29%合理的体位：对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。缩唇呼吸、膈肌呼吸锻
12、炼：深吸气-屏住呼吸-用力咳嗽（每日三次，每次不少于5分钟）。1、环境因素：人员多，病人多，不通风肺部感染经内科系统治疗后治愈增加住院费用，延长住院周期最好结果一旦确诊：制动患肢，平放床上，不要按摩患肢，放滤网或溶栓治疗。为提高骨科长期卧床老年病人的生活质量，缩短患者的住院时间，降低肺部感染发生率，减少住院患者的死亡率，加强老年病人的呼吸道管理显得十分重要。50岁以上的妇女因骨质疏松而并发的骨折发生率也骤增到40%以上；术前呼吸道管理术前呼吸道管理v术前：术前：v1.入院戒烟；入院戒烟；v2.防止诱发呼吸道疾病；防止诱发呼吸道疾病；v3.治疗慢性支气管炎等呼吸道疾病。治疗慢性支气管炎等呼吸道疾
13、病。术前呼吸道管理术前呼吸道管理v4.呼吸功能的锻炼：呼吸功能的锻炼：v缩唇呼吸、膈肌呼吸锻炼：深吸气缩唇呼吸、膈肌呼吸锻炼：深吸气-屏住呼吸屏住呼吸-用力咳嗽（每日三次，每次不少于用力咳嗽（每日三次，每次不少于5分钟）。分钟）。术前呼吸道管理术前呼吸道管理v5.呼吸状况的评估：呼吸状况的评估：v术前需做胸部术前需做胸部X线、血气、肺功能检查。结合病线、血气、肺功能检查。结合病史、症状、体征、辅助检查，史、症状、体征、辅助检查，对肺功能检查结果对肺功能检查结果进行细致的分析，进行细致的分析，提出术前准备，提出术前准备，术中术后的术中术后的监护和护理措施。监护和护理措施。术中呼吸道管理术中呼吸道
14、管理v1.术中心理护理：手术室内应保持安静，医护人术中心理护理：手术室内应保持安静，医护人员动作轻柔，避免对检测仪器的影响，避免谈论员动作轻柔，避免对检测仪器的影响，避免谈论与手术无关的话题。与手术无关的话题。v2.合理的体位：对保持呼吸道通畅起到非常重要合理的体位：对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。的作用。术中呼吸道管理术中呼吸道管理v3.术中监护：老年人容易发生气道梗阻、误吸、术中监护：老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用安全系数大，安全系数大，对呼吸、循环影响较小，对呼吸、循环影响较小，又能满又能满足手术需要
15、的麻醉，足手术需要的麻醉，密切观察病人呼吸、血压、密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、氧饱和度，心率、脉搏、氧饱和度，迅速处理。迅速处理。术后呼吸道管理术后呼吸道管理监测监测：术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度数值，使数值，使SpO295%。术后呼吸道管理术后呼吸道管理术后合理的氧疗术后合理的氧疗：老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最为重要（为重要（3天），必要时面罩吸氧、呼吸机天），必要时面罩吸氧、呼吸机NPPV通气或行有创机械通气通气
16、或行有创机械通气。术后呼吸道管理术后呼吸道管理保持呼吸通畅道保持呼吸通畅道：湿化呼吸道，定时翻身拍背、深呼吸有效湿化呼吸道，定时翻身拍背、深呼吸有效排痰、体位引流、适时吸痰排痰、体位引流、适时吸痰。术后呼吸道管理术后呼吸道管理v 有效止痛有效止痛：v疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积聚。聚。v首选对呼吸系统无抑制
17、的非甾体类药物，若选首选对呼吸系统无抑制的非甾体类药物，若选用对呼吸系统有抑制的药物，应鼓励患者咳嗽、用对呼吸系统有抑制的药物，应鼓励患者咳嗽、深呼吸等训练深呼吸等训练术后呼吸道管理术后呼吸道管理v 口腔护理口腔护理：v保持口腔清洁，湿润，漱口，避免口腔细菌下保持口腔清洁，湿润，漱口，避免口腔细菌下行继发感染。行继发感染。术后呼吸道管理术后呼吸道管理v 积极治疗肺部感染积极治疗肺部感染：v注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感染征象，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，染征象
18、，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。术后呼吸道管理术后呼吸道管理v 心理指导心理指导：v术后要经常深人病房，术后要经常深人病房，了解病情，询问术后感了解病情，询问术后感受如何，耐心听取病人的主诉。鼓励病人咳嗽受如何，耐心听取病人的主诉。鼓励病人咳嗽排痰，嘱病人术后加强营养，早期下床活动，排痰，嘱病人术后加强营养，早期下床活动，并认真讲解有效咳嗽排痰和早期下床活动对术并认真讲解有效咳嗽排痰和早期下床活动对术后的康复、预防并发症的发生有重要意义，使后的康复、预防并发症的发生有重要意义，使病人配合治疗。病人配合治疗。雾化吸入的优点雾化吸入的优点v直接作用于气道直接作用于气道v全身性吸收量少全身性吸收量少v可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物v不含防腐剂，刺激性小不含防腐剂，刺激性小v对病人吸入配合度要求低对病人吸入配合度要求低v同时还可湿化气道同时还可湿化气道
