1、抗菌药物的优化应用抗菌药物的优化应用细菌耐药的现状细菌耐药的现状PRSP PRSP MRSAMRSA（E E）VREVREVRSA VRSA ESBLsESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)AmpC AmpC 酶酶(高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶)金属酶金属酶 90年代后面临的耐药性问题年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药多重耐药G-G-杆菌杆菌第三代头孢耐药第三代头孢耐药G-G-杆菌杆菌 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G-杆菌杆菌 耐药机制：耐药机制：
2、产生灭活酶产生灭活酶靶位改变靶位改变摄入减少摄入减少主动外运主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性产生耐受性抗菌药物优化应用的必然性抗菌药物优化应用的必然性“第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能需尚未到来，可能需20-3020-30年；年；感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：新出现的感染；新出现的感染；已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”；细菌耐药细菌耐药-无药可用无药可用?宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 目前需要的是目前需要的是:优化抗生素治疗优化抗生素治疗-选药、剂量、疗程、给药间隔选药、剂量
3、、疗程、给药间隔-抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发200938号）q 耐药率低于耐药率低于30%30%q 耐药率超过耐药率超过40%40%q 耐药率超过耐药率超过50%50%q 耐药率超过耐药率超过75%75%基本药物目录中的抗菌药物基本药物目录中的抗菌药物青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松内酰胺类 内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾 氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素 喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左
4、氧氟沙星 其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等基药307与省增补150.xls抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感G细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强人和动物细胞无细胞壁-内酰胺类对人和动物毒性低-内酰胺类抗菌作用机制内酰胺类抗菌作用机制青霉素类发展历程青霉素类发展历程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)结构，在其基础上进行结构修饰：天然青霉素G半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（
5、林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSAMRSA）半合成广谱青霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)复合青霉素 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667U肌注：成人80万U200万U/日，儿童为每日3万U5万U/kg，分34次给药静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万
6、U/kg，分24次 给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴青霉素青霉素G青霉素青霉素G对大多数G+细菌和G球菌有强大杀菌作用，对G杆菌作用弱多数细菌对青霉素G不易产生耐药性金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性金葡菌产生一种-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些G杆菌也能产生-内酰胺酶，故对青霉素不敏感普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉素主要用于治疗风湿热。素主要用于治疗风湿热。青霉素青霉素G适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心
7、内膜炎等。其中青霉素为以下感染的首选药物：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等脑膜炎双球菌不产青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）钩端螺旋体病回归热白喉与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎过敏反应过敏反应过敏性休克过敏性休克血清病样反应血清病样反应皮肤过敏反应皮肤过敏反应机制机制青霉素降解产物及高聚物青霉素降解产物及高聚物杂质引起杂质引起过敏反应预防过敏反应预防询问过敏史询问过敏史皮肤过敏试验皮肤过敏试验国外主张改用青霉噻唑多国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮
8、试赖氨酸皮试过敏反应治疗过敏反应治疗 就地抢救就地抢救 撤离过敏源撤离过敏源,尽可能减少吸尽可能减少吸收收 0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素 0.5-1.0ml 0.5-1.0ml 皮下皮下 糖皮质激素糖皮质激素 扩容升压扩容升压 呼吸支持呼吸支持 一般治疗一般治疗 H H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂 青霉素酶肌肉注射青霉素酶肌肉注射 预防并发症预防并发症青霉素不良反应青霉素不良反应注射用苯唑西林注射用苯唑西林属于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各种感染：包括败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等。也可用于化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌内注射成人一日46g，
9、分4次给药；静脉滴注成人一日4 8g，分24次给药，严重感染每日剂量可增加至12g。小儿体重40kg以下者，每6小时按体重给予12.5 25mg/kg，体重超过40kg者予以成人剂量。注射用氨苄西林注射用氨苄西林属于广谱氨基青霉素青霉素G侧链苄基上的氢被氨基取代，脂溶性增加对肠球菌肠球菌作用较强，对其它+球菌的作用不如青霉素对流感杆菌、部分大肠埃希菌及变形杆菌等G杆菌敏感，但不如氨基糖苷类适用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊属于广谱氨基青霉素抗菌谱同氨苄西林，但对粪场球菌、沙门菌属作用较强，不被胃但对粪场球菌、沙门
10、菌属作用较强，不被胃酸破坏，皮疹较少酸破坏，皮疹较少适用于敏感菌（不产内酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染 泌尿生殖道感染 皮肤软组织感染 急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染 急性单纯性淋病 也可与克拉霉素、兰索拉唑三联用药根除胃、十二指肠幽门螺杆菌 广谱酰脲（苯咪唑）青霉素广谱酰脲（苯咪唑）青霉素包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗菌谱广，对G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌，均具有良好的抗菌活性，对脆弱杆菌等厌氧菌也有一定活性；临床上主要应用于各种G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌为主的相关感染，可作为绿脓和肠杆菌科等社区特异性病原菌感染的经验
11、治疗；与氨基糖甙类抗生素联用，是院内中重度感染经验性治疗的有效选择方案一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂头孢菌素头孢菌素一代头孢菌素：一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦舒巴坦四
12、代头孢菌素：四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟头孢匹罗、头孢吡肟头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉头孢唑啉第二代头孢菌素 头孢呋辛、头孢克洛头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟头孢菌素头孢菌素有一定的肾毒性，导致近曲小管细胞损害有一定的肾毒性，导致近曲小管细胞损害第一代第二代第三代氨基糖苷类和一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性过敏反应过敏反应药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克与青霉素之间可能有交叉过敏（10%）头孢药物不良反应头孢药物不良反应一代头孢一代头孢对G+菌（除肠球
13、菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉头孢唑啉一代头孢中对G+菌最强适用于治疗敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。外科手术前的常用预防用药头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢氨苄、头孢羟氨苄均为口服制剂适用于敏感细菌所致的尿路感染、皮肤软组织感染以及急性扁桃体炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等 主要不良反应为恶心、上腹部不适等胃肠道不良反应二代头孢二代头孢对G菌作用明显增强、抗菌谱较第
14、一代广兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）对-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性代表药物：头孢呋辛、头孢克洛临床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、肾盂肾炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨关节软组织等感染。注射用头孢呋辛是外科手术前的常用预防用药。三代头孢三代头孢对G+菌作用不如第一、二代对G菌如肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用对-内酰胺酶有较高的稳定性,但对产ESBL酶细菌无效用于G杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮头孢曲松头孢曲松半
15、衰期长，是唯一可一天一次给药的头孢菌素在脑脊液中有较高浓度用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。单剂可治疗单纯性淋病。细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、
16、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）对G-杆菌有强效，对部分G+（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用使用注意事项：使用注意事项：在碱性环境中，其抗菌作用显著增强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）氨基糖甙类氨基糖甙类庆大霉素庆大霉素抗菌谱广，抗菌作用强，对绿脓杆菌作用较强，与阿洛西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用肾毒性适用于治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重
17、感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效耐钝化酶，对肠道G杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定尤其适用于治疗G杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。阿米卡星（丁胺卡那霉素）阿米卡星（丁胺卡那霉素）链霉素链霉素对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用可用于结核病、鼠疫（首选）、布氏杆菌病与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作
18、用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。代代 表表药药 物物第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星加替沙星抗菌谱抗菌谱G-杆菌肺浓度低毒性大G-杆菌为主毒性代G-杆菌、G+球菌、支原、衣原、军团菌抗TB应用范围应用范围尿路、肠道感染不适合全身治疗各系统感染 G-杆菌各系统感染CAPPRSP各系统感染厌氧菌常用氟喹诺酮类药物抗结核活性比较常用氟喹诺酮类药物抗结核活性比较（g/ml）药物药物MIC范围范围MIC50MIC90MBCCPFX0.52.00.52.00.54.
19、01.02.0OFLX0.52.00.52.00.54.01.02.0LVFX0.250.50.252.00.51.00.51.0SPFX0.120.50.250.50.5MOFX0.120.50.50.5-注：MBC最低杀菌浓度对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物不良反应引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害老年病人、肾功能减退或CNS疾病的患者易发生肾功能减退患者应调整剂量以防体内蓄积可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂偶可引起心电图QT间期延长使用喹诺酮类药物注意事项使用喹诺酮类药物注意事项泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染主要
20、病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上呼吸道感染呼吸道感染环丙沙星主要适用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌及G-所致下呼吸道感染伤寒沙门菌感染伤寒沙门菌感染在成人患者中本类药物可作为首选志贺菌属肠道感染志贺菌属肠道感染腹腔、胆道感染及盆腔感染腹腔、胆道感染及盆腔感染需与抗厌氧菌药物合用喹诺酮类适应症喹诺酮类适应症对G-、G+菌抗菌活性不强，主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肝肠循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎大环内酯类大环内酯类红霉素红霉素青霉素
21、过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等静脉滴注时速度要缓慢罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素细胞及组织穿透力强适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、军团菌对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性适用于敏感葡萄球菌、链球菌属和肺炎链球菌所致的轻、中度感染，如咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、牙周炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮肤软组织感染 克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染硝基咪唑类硝基咪唑类代表药物：甲硝唑、替硝唑对厌氧菌、阿米巴、滴虫等作用强，主要
22、用于抗厌氧菌及原虫感染还可用于预防盆腔手术、腹外伤手术等术后感染妊娠早期不宜应用（腹腔给药致胎儿死亡，有致突变（腹腔给药致胎儿死亡，有致突变作用）作用）单细胞真菌 圆形或卵圆形 酵母菌（yeast）双相性双相性(dimorphic)(dimorphic)多细胞真菌 菌丝和孢子，丝状菌(filamentous fungus)交织成团 或霉菌（mold）真真 菌菌双相性双相性烟曲霉烟曲霉土曲霉土曲霉黄曲霉黄曲霉构巢曲霉构巢曲霉黑黑曲霉菌曲霉菌医学重要的酵母菌医学重要的酵母菌（yeast）分类分类 Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 20
23、02;16:935-64 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白念珠菌白念珠菌 非白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌头状毛孢子菌 酵母属 酿酒酵母 红酵母属医学重要的霉菌（医学重要的霉菌（mold）分类）分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 霉菌霉菌 曲霉菌属曲霉菌属 非曲霉菌属非曲霉菌属 烟曲霉烟曲霉非烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黑曲霉土曲霉 镰刀霉镰刀霉茄
24、病镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属 暗色孢霉属暗色孢霉属链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属白念白念热带念热带念 近平滑念近平滑念克柔念克柔念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FCZAMB FCZ ITZITZ VCZVCZ PCZ PCZ RCZRCZ CFCF MFMF A AF FMF-Micafu
25、nginMF-Micafungin AF-Anidulafungin AF-AnidulafunginClinical Infectious Diseases 2009;48:50335Clinical Infectious Diseases 2009;48:50335抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物代表药物：制霉素、氟康唑氟康唑抗菌谱广，对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效氟康唑可透过血脑屏障，脑脊液药物浓度可达血浓度的5060%。炎症时可更高，可用于隐球菌性脑膜炎制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治疗口腔粘膜、消化道及阴道念珠菌病其它抗菌药物其它抗菌药物磷霉素：是化学
26、合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B常用品种名称 药效学特点克林霉素 金葡菌所致骨关节及呼吸道感染及抗厌氧菌感染磷霉素 抗菌谱广、安全性好，脑脊液中浓度高复方磺胺甲噁唑 尿路感染、肺孢子虫病、耳鼻喉感染等呋喃妥因下尿路感染及皮肤粘膜感染其它抗菌药物其它抗菌药物抗菌药物不良
27、反应抗菌药物不良反应毒性反应：神经毒性、肾毒性、耳毒性、肝毒性等皮疹：几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药相对多见发热：一般在用药后712天主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 苯唑西林，头孢唑啉苯唑西林，头孢唑啉 克林霉素、红、环克林霉素、红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压
28、 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等丙等大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 阿洛西林哌拉西林或头孢曲松阿洛西林哌拉西林或头孢曲松 环丙等环丙等 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量）阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑 （院外）克林霉素（院外）克林霉素吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉阿洛甲硝唑哌拉阿洛甲硝唑 庆大克林甲硝唑庆大克林甲硝唑 （院内）（院
29、内）厌氧菌厌氧菌经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨苄西林阿洛西林（哌拉西林）头孢曲松氨苄西林阿洛西林（哌拉西林）头孢曲松尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌环丙沙星肠球菌环丙沙星妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链阿洛西林哌拉西林头孢呋辛、头孢曲松链阿洛西林哌拉西林头孢呋辛、头孢曲松流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝唑甲硝唑 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科阿洛西林哌拉西林头孢曲松肠杆菌科阿洛西林哌拉西林头孢曲松 脆弱类杆菌
30、脆弱类杆菌 甲硝唑甲硝唑 氨基甙类氨基甙类甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉导管留置静脉导管 葡、肠杆菌葡、肠杆菌人工替代物人工替代物 念珠菌念珠菌 阿洛西林哌拉西林阿洛西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松 氨基苷绿脓氨基苷绿脓 氟康唑喹诺酮氟康唑喹诺酮 氨基苷氨基苷 经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药经验疗法（脑膜炎）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药2m 肠杆菌科肠杆菌科 氨苄青、哌拉氨苄青、哌拉 氨苄青庆大氨苄青庆大 B链链 阿洛、头孢曲松阿洛、头孢曲松 肠球菌肠球菌2m-10y 流感杆菌流感杆菌 肺球肺球 氨苄西林氨苄西林
31、头孢曲松头孢曲松 脑膜炎双球脑膜炎双球成人成人 肺球肺球 脑膜炎双球脑膜炎双球 大剂量青头孢曲松大剂量青头孢曲松脑外手术后脑外手术后 金葡、绿脓金葡、绿脓 苯唑西林苯唑西林 肠杆菌科肠杆菌科 +头孢曲松头孢曲松经验疗法（脑外伤后）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 4d 同脑外手术后同脑外手术后同脑外手术后同脑外手术后 经验疗法（脑脓肿）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药继发于鼻窦炎继发于鼻窦炎 草绿链草绿链 大剂量青大剂量青 氨苄青或万古氨苄青或万古或紫绀型先心或紫绀型先心 继发于中耳炎、继发于中耳炎、厌氧菌、厌氧菌、哌拉西林阿
32、洛西林头孢曲松甲硝唑哌拉西林阿洛西林头孢曲松甲硝唑乳突炎、肺脓肿乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科肠杆菌科 +克林霉素克林霉素手术创伤后手术创伤后 金葡、肠杆菌科金葡、肠杆菌科 苯唑西林苯唑西林+哌拉阿洛西林哌拉阿洛西林 万古万古+头孢曲松头孢曲松 咽炎 A组溶血性链球菌青霉素红霉素会咽炎 流感嗜血杆菌氨苄西林阿莫西林+克拉维酸，头孢呋辛 鼻窦炎肺链、氨苄西林阿莫西林+克拉维酸A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌 小儿细菌性支气管炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体阿莫西林，阿莫西林+克拉维酸，头孢克罗成人急性支气管炎肺炎支原体、流感嗜血杆菌大环内酯类氟喹诺酮类成人慢性支气管炎肺炎链球菌急性加重流感嗜血杆菌
33、、阿莫西林+克拉维酸哌拉西林，阿络西林，卡他莫拉菌头孢克洛，大环内酯经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药2个月内肺炎链球菌、青霉素，氨苄西林 头孢曲松 流感嗜血杆菌、+一、二代头孢 -、金葡菌 26岁流感嗜血杆菌、青霉素，氨苄西林 头孢曲松肺炎链球菌、+一、二代头孢肺炎支原体青霉素年龄6岁肺炎支原体、肺炎链球菌青霉素，红霉素阿莫西林克拉维酸，头孢呋辛经验疗法（儿童肺炎）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药院外感染、肺炎链球菌青霉素，氨苄西林 红霉素+头孢呋辛 不嗜酒、流感嗜血杆菌大环内脂无流感 肺炎支原体院外感染肺炎链球菌流感
34、嗜血杆菌阿莫西林庆大霉素头孢唑啉，阿莫西林克拉维酸肺炎支原体金葡菌院内感染G-、青霉素氨苄西林头孢曲松 金葡菌 哌拉西林，阿洛西林，大环内酯+一、二代头孢气管切开G-、绿脓哌拉西林，阿洛西林金葡菌头孢呋辛氨基糖苷环丙沙星经验疗法（成人肺炎）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药胆道感染大肠埃希菌、氨苄西林(或哌拉、阿洛)头孢曲松或氟喹诺酮类肠球菌氨基糖苷类甲硝唑或克林霉素厌氧菌头孢呋辛肾盂肾炎大肠埃希菌、哌拉、阿洛头孢呋辛、头孢曲松（首次发作）肠球菌氨基糖苷类或氟喹诺酮类奇异变形杆菌肾盂肾炎大肠埃希菌、头孢呋辛、头孢曲松哌拉、阿洛（反复发作）肠球菌、克雷伯或氟喹诺酮
35、类氨基糖苷类奇异变形杆菌肾周脓肿肠杆菌科、苯唑西林头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松金葡菌或左氧等氟喹诺酮类氨基糖苷类 经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药易引起易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择 手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉经口咽
36、部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，如消化链球菌头孢唑啉+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢拉定，头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛，阿洛西林胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松，头孢呋辛，阿洛西林阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌
37、(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑 结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛或阿洛西林妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松、阿洛西林+甲硝唑经验选择抗菌药物的考虑因素经验选择抗菌药物的考虑因素抗菌药物的药动学、药效学特点生理特点（妊娠、哺乳、新生儿）、肝肾功能等年龄因素（老年、儿童）老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择不同年龄的患者常见病原菌的种类不同感染部位膈以上的感染以G+菌为主膈以下的感染以G-菌为主皮肤和软组织感染以G+球菌为主利用抗菌药物的药动学特点利用抗菌
38、药物的药动学特点分布（1）骨组织：克林霉素、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、SMZ/TMP（3）血/脑屏障：青霉素、阿洛西林、链霉素、氟康唑（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素排泄 肾脏排泄肾脏排泄：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上胆道排泄：胆道排泄：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。抗生素疗效抗生素疗效PK/PD预测指标预测指标氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉酮内酯、甲硝唑、两性霉素素B BAUCAUC2424/MIC or/
39、MIC or Cmax/MICCmax/MIC浓度依赖浓度依赖型型链阳霉素、四环素、万古霉素、链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、替考拉林、氟康唑、恶唑烷酮、恶唑烷酮、阿齐霉素阿齐霉素AUCAUC2424/MIC/MIC时间依赖时间依赖型（长型（长PAEPAE）青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶胞嘧啶TMICTMIC时间依赖时间依赖型（短型（短PAEPAE）药物药物PK/PDPK/PD参数参数抗生素抗生素%TMIC的临界值的临界值不同抗生素不同抗生素临界值不同临界值不同抑菌效应抑菌
40、效应杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉素类30%30%50%50%头孢菌素头孢菌素353540%40%606070%70%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50%时间依赖性药物时间依赖性药物q抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌而与抗生素浓度维持在细菌MICMIC之上有关。之上有关。q临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之之上一定时间。上一定时间。一般为一般为40%40%给药间歇以上给药间歇以上。q这类药物有：这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉内酰胺类、红霉素、
41、克拉霉素、克林霉素、恶唑烷酮。素、克林霉素、恶唑烷酮。%TMIC的最大化的最大化 增加每次给药量增加每次给药量增加每日给药次数增加每日给药次数延长点滴时间延长点滴时间 或持续给药或持续给药u 选择充足的用量：安全性高的药物选择充足的用量：安全性高的药物u 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物值低的药物v抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加v临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC 10 Cmax/MIC 10；AUC/MIC125AUC/MIC125v这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉这类药
42、物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素素、四环素、链阳霉素、万古霉素浓度依赖性药物浓度依赖性药物特殊人群特殊人群老年患者老年患者老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋、肾功能损伤妊娠期妇女抗菌药物的分级（妊娠期妇女抗菌药物的分级（FDA）妊娠期妇女抗菌药物的分级（妊娠期妇女抗菌药物的分级（FDA）B B类类C C类类D D类类X X类类青霉素类泰能泰能链霉素、妥布、丁卡利巴韦林头孢菌素类氟喹诺酮类 奥司他韦怡万之、美平克拉霉素克拉霉素
43、四环素类氨曲南螺旋霉素类伏立康唑伏立康唑红霉素、阿奇霉素SMZ/TMP林可霉素、克林霉素万古霉素、利奈唑胺磷霉素氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素、卡泊芬净两性霉素B克霉唑局部用药克霉唑局部用药更昔洛韦更昔洛韦阿昔洛韦备注：参照药物说明书替考拉宁一般不推荐应用n乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。n乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。特殊人群特殊人群-哺乳期患者哺乳期患者汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，17
44、3-178特殊人群特殊人群-新生儿患者新生儿患者新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类抗菌药物对胎儿的影响抗菌药物对胎儿的影响禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素肝功能不全患者肝功能不全患者n肝功能减退时不需不需调整剂量的药物
45、青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等）n肝功能减退时需减量需减量应用的药物 甲硝唑克林霉素、喹诺酮类n肝功能减退时应避免应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑肾功能不全患者肾功能不全患者n肾功能减退时不需不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素n肾功能减退时应避免应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦四环素、呋喃妥因等n肾功能减退时需减量需减量应用的药物 除上面所列的以外如何做到合理用药如何做到合理用药根据“指南”经验用药经验用药之前留取标本（血、尿、痰）可口服不用静脉，可单用不用联合避免同一类药
46、物多种联合或在同一类药物之间换药;抗生素最好交替使用（降低选择压力）根据病原学结果调整用药小小 结结细菌耐药防治策略：细菌耐药防治策略：药物的选择：药物的选择：到位而不越位到位而不越位 按药动学按药动学/药效学合理安排方案药效学合理安排方案 经验性治疗经验性治疗 目标治疗目标治疗小小 结结小 结临床医师离不开临床医师离不开的帮助的帮助 药房药房：购药和制定用药政策 院感控制部门院感控制部门：监视耐药性的发生；发现和鉴别潜在的爆发流行 细菌室细菌室：不断改进药敏试验质量 患者及家属患者及家属 抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS微生物与人类微生物与人类-一场永远不会结束的战争一场永远不会结束的战争
