1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用2一、人与菌一、人与菌之战之战二、抗菌药物的作用机二、抗菌药物的作用机制及特点制及特点三、抗菌药物的临三、抗菌药物的临床应用管理床应用管理四、围手术期抗菌四、围手术期抗菌药物的预防性应用药物的预防性应用五、抗菌药物的治五、抗菌药物的治疗性应用疗性应用3V.s魔高一尺魔高一尺 道高一丈？道高一丈？细菌细菌真菌真菌四环素类四环素类大环内酯大环内酯氟喹诺酮氟喹诺酮-内酰胺内酰胺硝基咪唑硝基咪唑氨基糖苷氨基糖苷多肽类多肽类林可霉素林可霉素磺胺类磺胺类抗真菌药抗真菌药4CHINET 2005-2015 MRSACHINET 2005-2015 MRSA和和MRCNSM
2、RCNS的检出率的检出率 CHINET中国细菌耐药监测协作组.2015年CHINET中国细菌耐药性监测结果5p2005-2010年前六位：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌p嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌p2011年起：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌CHINET 2005-2015 CHINET 2005-2015 主要革兰阴性杆菌分离率主要革兰阴性杆菌分离率 CHINET中国细菌耐药监测协作组.2015年CHINET中国细菌耐药性监测结果6CHINET 2005-2015 CHINET 2005-
3、2015 产产ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率 CHINET中国细菌耐药监测协作组.2015年CHINET中国细菌耐药性监测结果7CHINET 2005-2015 CHINET 2005-2015 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率 CHINET中国细菌耐药监测协作组.2015年CHINET中国细菌耐药性监测结果8CHINET 2005-2015 CHINET 2005-2015 不动杆菌属对碳青霉烯类及舒巴坦复不动杆菌属对碳青霉烯类及舒巴坦复合制剂的耐药率合制剂的耐药率汪复,等.中国感染与化疗杂志,2006,6(5):289-295.汪复,等.中国感
4、染与化疗杂志,2008,8(1):1-9.汪复,等.中国感染与化疗杂志,2008,8(5):325-333.汪复,等.中国感染与化疗杂志,2009,9(5):321-329.汪复,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(5):325-334.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志,2011,11(5):321-329.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2012,12(5):321-329.汪复,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):321-329.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-373.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2015,15(5):401-410.CHINE
5、T中国细菌耐药监测协作组.2015年CHINET中国细菌耐药性监测结果9v青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）v甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）v耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）v万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）v产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴性杆菌）革兰阴性杆菌v碳青霉烯耐药肠杆菌（碳青霉烯耐药肠杆菌（CRECRE）vMDRMDR、XDRXDR、PDR PDR 铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼vNMD-1NMD-1耐药菌耐药菌 横空出世横空出世10V.s道高一尺道高一尺 魔高
6、一丈！魔高一丈！细菌细菌真菌真菌四环素类四环素类大环内酯大环内酯氟喹诺酮氟喹诺酮-内酰胺内酰胺硝基咪唑硝基咪唑氨基糖苷氨基糖苷多肽类多肽类林可霉素林可霉素磺胺类磺胺类抗真菌药抗真菌药11 阻击耐药 -NO ACTION TODAY -NO CURE TOMORROW合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物WHO 2011WHO 2011年世界卫生日主题年世界卫生日主题12 在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适宜的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物13一、人与菌之战一、
7、人与菌之战二、抗菌药二、抗菌药物的作用机物的作用机制及特点制及特点三、抗菌药物的临三、抗菌药物的临床应用管理床应用管理四、围手术期抗菌四、围手术期抗菌药物的预防性应用药物的预防性应用五、抗菌药物的治五、抗菌药物的治疗性应用疗性应用14细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜细胞核细胞核核糖体核糖体内酰胺类（内酰胺类（PBPs)、糖肽类、糖肽类（多聚酶）、磷霉素类（丙酮酸（多聚酶）、磷霉素类（丙酮酸转移酶）转移酶）抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成多粘菌素（磷脂）多粘菌素（磷脂）增加细胞膜通透性增加细胞膜通透性大环内酯类（大环内酯类（50S）、林可霉素）、林可霉素类（类（50S）、氯霉素类、氯霉素类（50
8、S）、四环素类（、四环素类（30S）、）、氨基糖苷类（氨基糖苷类（30S)阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成喹诺酮类（喹诺酮类（DNA回旋酶、拓扑回旋酶、拓扑异构酶异构酶）、利福霉素类）、利福霉素类（RNA聚合酶）、硝基咪唑及聚合酶）、硝基咪唑及呋喃类（呋喃类（DNA）、磺胺类（二）、磺胺类（二氢叶酸还原酶、合成酶）氢叶酸还原酶、合成酶）抑制核酸合成抑制核酸合成各类抗细菌药的作用部位及机制各类抗细菌药的作用部位及机制15（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物16v 杀菌作用强、毒性低，可引起严重的过敏反应；v 大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；v 对各种-内酰胺酶均不稳定，不耐酸、口服失活；
9、v 抗菌谱窄；v G+球菌：对溶血性链球菌、不产酶葡萄球菌属、肺炎链球菌、厌氧阳性球菌高度敏感，肠球菌属中度敏感；v G-球菌：对脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌敏感，近年来淋病奈瑟菌耐药较多；v G+杆菌：对白喉棒状杆菌、炭疽芽胞杆菌、厌氧的破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、肉毒杆菌高度敏感v 螺旋体：对梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体高度敏感；v 放线菌属：（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-1.-1.青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素G G17v 苄星青霉素：长效v 风湿热，梅毒；v 青霉素V：可口服v 抗菌谱与青霉素G相似；v 活性较青霉素略差（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-1.
10、-1.青霉素类：苄星青霉素、青青霉素类：苄星青霉素、青霉素霉素V V18v 窄谱、耐青霉素酶；v 对青霉素敏感葡萄球菌、链球菌属活性不及青霉素；v 对G-菌、粪肠球菌无效；v 甲氧西林，不耐酸，抗菌活性差，仅用于实验室检测MRSA；v 抗菌活性：双氯西林氟氯西林氯唑西林苯唑西林、萘夫西林甲氧西林（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-1.-1.青霉素类：耐酶青霉素青霉素类：耐酶青霉素19v 阿莫西林、氨苄西林、仑氨西林；v 广谱、耐酸、不耐青霉素酶；v 对A组、B组溶血性链球菌、肺炎链球菌和不产酶葡萄球菌属作用较青霉素略差；v 对草绿色链球菌、肠球菌属作用较青霉素强；v 对G-杆菌（沙门菌
11、属、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌等）敏感；v 阿莫西林对肺炎链球菌、变形杆菌活性优于氨苄西林（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-1.-1.青霉素类：氨基青霉素青霉素类：氨基青霉素20v 广谱，不耐酶，对铜绿假单胞菌有效；v 抗菌活性：哌拉西林 呋苄西林 替卡西林 羧苄西林；v 哌拉西林在半合成青霉素中抗菌谱最广、抗菌作用最强，对铜绿假单胞菌具强大抗菌作用（较羧苄西林强8-16倍），对脆弱拟杆菌敏感；v 哌拉西林对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林，对肠球菌属的抗菌活性较氨苄西林稍低；v 替卡西林对铜绿假单胞菌易产生耐药；v 替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中浓度可达血药浓度的30
12、%-50%（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-1.-1.青霉素类：抗假单胞菌青霉青霉素类：抗假单胞菌青霉素素21（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.头孢菌素头孢菌素v 抗菌机制与青霉素类相同，主要与PBP-1、PBP-3结合；v 对-内酰胺酶的稳定性高于青霉素；v 较青霉素抗菌谱广、抗菌作用强、过敏反应少；v 不能与肠球菌属的青霉素结合蛋白相结合，对肠球菌属天然耐药 头孢硫脒；v“双硫仑样”反应 甲基四氮唑殷凯生.实用抗感染药物治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社,2011:323.22（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.第第1 1代头孢菌素代头孢菌
13、素v 头孢噻吩（先锋I）、头孢噻啶（先锋II）、头孢来星（先锋III）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑林（先锋V）、头孢拉定（先锋VI）、头孢乙腈（先锋VII）、头孢匹林（先锋VIII）、头孢羟氨苄、头孢硫脒、头孢替唑；v 不易透过正常血脑屏障。脑膜炎时，CSF中头孢噻啶浓度可达血药浓度的25%-50%；v 肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小；v 头孢唑林 外科手术预防用药，对G-杆菌的作用优于其他一代头孢；v 头孢硫脒 我国自主研制，对肠球菌属具较好的抗菌作用23（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.第第2 2代头孢菌素代头孢菌素v 头孢呋辛、头孢替安
14、、头孢克洛、头孢丙烯、头孢孟多；v 肾毒性较1代头孢小；v 头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶相当稳定；2代头孢中唯一能透过血脑屏障的药物，CSF中浓度为血药浓度的10%；v 头孢孟多不能与含钙、镁的溶液（林格液、乳酸林格液）同瓶输注24（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.第第3 3代头孢菌素代头孢菌素v 头孢噻肟、头孢曲松、头孢克肟、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢地尼；头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺；v 基本无肾毒性；v 头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌、化脓性链球菌活性与1代头孢相似，对铜绿假单胞菌无效；v 头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对革兰阳性菌敏感，但较
15、头孢噻肟、头孢曲松等差；对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强，头孢哌酮、头孢匹胺、哌拉西林相似；v 头孢哌酮、头孢匹胺对-内酰胺酶稳定性差；v 头孢地嗪具有免疫调节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的吞噬活性，促使免疫系统相互协调，增强机体的免疫力；25（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.第第3 3代头孢菌素代头孢菌素v 头孢哌酮对血脑屏障的通透性差；v 头孢哌酮、头孢曲松 双通道排泄；v 头孢曲松半衰期长；v 头孢曲松禁止与含钙溶液同时使用26（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.第第4 4代头孢菌素代头孢菌素v 头孢吡肟、头孢克定、头孢匹罗、头孢噻利
16、；v 对超广谱-内酰胺酶的稳定性较3代头孢略高；v 与染色体介导的AmpC酶亲和力较弱；v 对G-杆菌细胞外膜的穿透性较3代头孢更强；v 对青霉素结合蛋白（PBPs）具有高度亲和力；v 头孢吡肟对铜绿假单胞菌的活性与头孢他啶相当；v 头孢克定具有强大的抗铜绿假单胞菌活性，是氨曲南的4倍，优于头孢他啶；v 头孢匹罗对G+球菌的作用在4代头孢中最强；27CeftarolineCeftobiprol吡咯酮甲叉基侧链，对吡咯酮甲叉基侧链，对MRSA 所产生所产生的青霉素结合蛋白的青霉素结合蛋白2(PBP2)作用作用非常强烈，可形成具有多位点结合的非常强烈，可形成具有多位点结合的抑制复合物抑制复合物含烷
17、氧亚氨基侧链，具有与含烷氧亚氨基侧链，具有与PBP2a 的高亲和力，提供抗的高亲和力，提供抗MRSA活性。活性。（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-2.-2.第第5 5代头孢菌素代头孢菌素与金标准万古霉素相比，与金标准万古霉素相比，Ceftaroline（600mg q12h）可获得更高的临床治愈率可获得更高的临床治愈率（96.7%V.s 88.9%和微生物和微生物学反应率学反应率28亚胺培南亚胺培南美洛培南美洛培南帕尼培南帕尼培南肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶不稳定不稳定稳定稳定稳定，弱于美洛培南稳定，弱于美洛培南联合用药联合用药加肾脱氢肽酶抑制剂加肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁西司他丁无须用无须用
18、为减轻肾小管毒性配合使用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆倍他米隆抗抗G+菌菌+抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+肾毒性肾毒性+中枢毒性中枢毒性+药物相互作用药物相互作用丙戊酸、更昔洛韦丙戊酸、更昔洛韦丙磺舒丙磺舒丙戊酸丙戊酸丙磺舒丙磺舒丙戊酸丙戊酸丙磺舒丙磺舒（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-3.-3.碳青霉烯类碳青霉烯类29抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导产酶作用诱导产酶作用他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-4.-4.内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴
19、坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾替卡西林克拉维酸钾替卡西林克拉维酸钾30头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑头孢米诺头孢米诺抗菌谱近2代+厌氧菌近2代+厌氧菌近3代+厌氧菌对ESBLs稳定性+对AmpC稳定性-中枢穿透性炎症脑膜，10%血浆蛋白结合率65%80%83.6%84.8%脆弱拟杆菌+其他厌氧菌+奈瑟菌属+大肠埃希菌MIC90 8mg/LMIC90 24mg/L较西丁、美唑强肺炎克雷伯菌MIC90 8mg/LMIC90 24mg/L较西丁、美唑强变形杆菌属MIC90 8mg/LMIC90 24mg/L较西丁、美唑强（一）、（一）
20、、-内酰胺类药物内酰胺类药物-5.-5.头霉素类头霉素类31拉氧头孢拉氧头孢氟氧头孢氟氧头孢结构以O取代7-氨基头孢烷酸的S以硫代甲基取代拉氧头孢的N-甲硫四氮唑侧链抗菌谱近3代+拟杆菌属近3代+拟杆菌属脆弱拟杆菌较头孢西丁强28倍与拉氧头孢相仿或略强需氧G+球菌较头孢噻肟弱较拉氧头孢强，与头孢唑林相仿-内酰胺酶高度稳定高度稳定血脑屏障通透性好好凝血功能影响+双硫仑反应有无（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-6.-6.氧头孢烯类氧头孢烯类32（一）、（一）、-内酰胺类药物内酰胺类药物-7.-7.单环类单环类v 氨曲南，窄谱；v 对铜绿假单胞菌的活性与头孢哌酮相仿；v 对需氧G+球菌和厌
21、氧菌无效33（二）、喹诺酮类（二）、喹诺酮类P450，茶碱相互作用Mg2+结合，软骨毒性光毒性；QTc延长；遗传毒性遗传毒性结晶尿遗传毒性；与GABA结合，中枢ADR；P450，茶碱相互作用光毒性；结晶尿；遗传毒性；QTc延长；P450，茶碱相互作用国际分代国内分代代表药物代表结构特点特点11/2萘啶酸，吡哌酸仅用于泌尿系感染2a3诺氟沙星，环丙沙星氧氟沙星，左氧氟沙星G-作用强，G+作用有限；环丙对铜绿作用最强2b司帕沙星，格帕沙星增强G+作用，铜绿假单胞作用减弱；光毒性和QT间期延长明显 3a4加替沙星，莫西沙星增强G+作用，增强厌氧菌和非典型致病菌作用；无CYP450抑制 3b吉米沙星明
22、显增强G+作用；光毒性较低，与环丙类似45garenoxacin6位脱氟，8位引入二氟甲氧基；进一步增强G+、厌氧菌活性；副作用降低？NNNOOHONNOOHOFNNONOOHOFNFNH2NNCH3CH3CH3OOHONOMeNNNOOHOCH3OOHOFNNNNH2NOMeOOHOFNFNH2NNCH3CH3CH3（二）、喹诺酮类（二）、喹诺酮类35第四代第四代:莫西沙星莫西沙星 加替沙星加替沙星 西他沙星西他沙星 吉米沙星吉米沙星第三代第三代:格帕沙星格帕沙星 (第二组第二组)左氧氟沙星左氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星第三代第三代:氧氟沙星氧氟沙星(第一组第一组)诺氟沙星诺氟沙星 环丙沙星环
23、丙沙星第二代第二代:吡哌酸吡哌酸第一代第一代:萘啶酸萘啶酸肠杆菌铜绿假单胞菌非典型菌阳性菌厌氧菌泌泌 尿尿 道道 感感 染染全全 身身 感感 染染（二）、喹诺酮类（二）、喹诺酮类呼吸喹诺酮36（二）、喹诺酮类（二）、喹诺酮类v 2006 年5 月15 日,百时美施贵宝公司(BMS)宣布停止生产加替沙星片剂和注射剂,并从美国和加拿大撤市;v 盐酸克林沙星因光毒性和低血糖而在注册前阶段终止开发（1999年）。孙忠实.药物警戒,2006,3(4):220-22237（二）、喹诺酮类（二）、喹诺酮类38光毒性光毒性:Lome,FlerSparEnLome,FlerSparEnorClinTrovGat
24、iorClinTrovGatiMoxiOflo,Cipro,MoxiOflo,Cipro,NorfNorf肌腱肌腱:肌腱炎肌腱炎/肌腱撕裂肌腱撕裂(all)(all)；软骨毒性（软骨毒性（all)all)CNS:CNS:TrovaNorf,Gati,MoxiTrovaNorf,Gati,MoxiSparCiproOfloLevoSparCiproOfloLevoQTc QTc 延长：延长：SparGrepaMoxiGatiGemiSparGrepaMoxiGatiGemiLevoCiproLevoCipro胃肠道：恶心胃肠道：恶心,腹泻腹泻静脉炎：静脉炎：血糖异常：血糖异常：GatiGatiC
25、YP450CYP450抑制抑制:EnorCiproLomeOfloLevo,Spar,Gati,MoxiEnorCiproLomeOfloLevo,Spar,Gati,Moxi（二）、喹诺酮类（二）、喹诺酮类39（三）、氨基糖苷类（三）、氨基糖苷类v 静止期抑菌剂；血脑屏障通透性差；v 对G-菌有强效，对部分G+菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效；对肺炎链球菌、各族链球菌、肠球菌属不敏感；v 来源：v (1)链霉菌属培养液：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素v (2)小单孢菌属培养液：庆大霉素；v (3)半合成：阿米卡星、奈替米星；v 抗铜绿假单胞菌活性：v （1）链霉素、卡那霉素、新
26、霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有效，但对铜绿假单胞菌无效；v （2）妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星，对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G-菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良好作用；40（三）、氨基糖苷类（三）、氨基糖苷类v 对结核分枝杆菌作用最强：链霉素；v 对铜绿假单胞菌作用最强：妥布霉素；v 对金葡菌及其他G+菌作用最强：奈替米星；v 阿米卡星对许多G-菌产生的多种钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶）稳定对庆大霉素、妥布霉素、奈替米星耐药的肠杆菌科细菌仍可能对阿米卡星敏感；金葡菌金葡菌肠球菌肠球菌中度中度耐药耐药41（三）、氨基糖苷类（三）、氨基糖苷类42（三）、氨基糖苷类（三）、氨基糖
27、苷类v 耳毒性：v （1）前庭功能毒性：链霉素庆大霉素妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素奈替米星v （2）耳蜗神经毒性：新霉素阿米卡星=卡那霉素妥布霉素=庆大霉素=链霉素奈替米星v 肾毒性：v 新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素、阿米卡星奈替米星链霉素v 神经-肌肉阻滞：v 新霉素链霉素卡那霉素、阿米卡星庆大霉素、妥布霉素。动物实验结果显示，奈替米星可能具较强的神经-肌肉阻断作用43（四）、大环内酯类（四）、大环内酯类殷凯生.实用抗感染药物治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社,2011:412-413.44（四）、大环内酯类（四）、大环内酯类国内耐药率高国内耐药率高根除根除HP殷凯生.实用抗感染
28、药物治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社,2011:414.45（四）、大环内酯类（四）、大环内酯类v 在肝脏代谢，抑制P450（CYP3A4）活性，可影响卡马西平、环磷酰胺、特非那定、氨茶碱、伏立康唑等药物的代谢，根据影响程度分为三类：v （1）红霉素、竹桃霉素：减缓合用药物的体内代谢，可产生相互作用v （2）克拉霉素、罗红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、交沙霉素、氟红霉素：与其他合用药物相互作用较小v （3）阿奇霉素、螺旋霉素、地红霉素、罗他霉素：与其他药物不产生相互作用46（五）、膦酸类药物（五）、膦酸类药物-磷霉素磷霉素v 化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量小，无抗原性
29、，很少引起过敏；v 抗菌谱广，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌）有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差；殷凯生.实用抗感染药物治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社,2011:453-454.47（五）、膦酸类药物（五）、膦酸类药物-磷霉素磷霉素殷凯生.实用抗感染药物治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社,2011:451.48磺胺类磺胺类作用时间长短作用时间长短磺胺间甲磺胺间甲氧嘧啶、氧嘧啶、磺胺多辛磺胺多辛磺胺甲噁磺胺甲噁唑、磺胺唑、磺胺嘧啶嘧啶磺胺脒、磺胺脒、磺胺异噁磺胺异噁唑唑磺胺甲噁磺胺甲噁唑、磺胺唑、磺胺嘧啶嘧啶柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶
30、磺胺嘧啶磺胺嘧啶银、醋酸银、醋酸磺胺米隆磺胺米隆吸收特点吸收特点（六）、磺胺类（六）、磺胺类甲氧苄啶甲氧苄啶二氢叶酸二氢叶酸还原酶还原酶广谱：广谱：肺孢子菌肺孢子菌星形奴卡菌星形奴卡菌嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌肠球菌肠球菌立克次体立克次体ADR：过敏反应；过敏反应；结晶尿、血尿；结晶尿、血尿；葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶缺乏者易发氢酶缺乏者易发生溶血性贫血；生溶血性贫血；高胆红素血症和高胆红素血症和新生儿黄疸新生儿黄疸血脑屏障血脑屏障通透性好通透性好最强，不最强，不致结晶尿、致结晶尿、血尿血尿最强最强流脑流脑首选首选49鲨烯环氧化物鲨烯环氧化物乙酰辅酶乙酰辅酶A甲基戊酸甲基戊酸鲨烯鲨烯
31、羊毛甾醇羊毛甾醇14-去甲基羊毛甾醇去甲基羊毛甾醇麦角固醇麦角固醇细胞色素细胞色素P450依赖依赖性的性的14-去甲基酶去甲基酶酮康唑氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑唑类唑类烯丙胺类烯丙胺类角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化酶 特比萘芬吗啉类吗啉类阿莫罗芬14位还原酶和位还原酶和7-8位异构酶位异构酶b1,6葡聚糖 真菌细胞膜磷脂双分子层麦角固醇麦角固醇b1,3葡聚糖合成酶甘露聚糖1,3葡聚糖几丁质真菌细胞壁常用抗真菌药的作用部位及机制常用抗真菌药的作用部位及机制50真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层多烯类多烯类结合麦角固醇结合麦角固醇增加细胞膜通透性，增加细胞膜通透性，致
32、使致使K+、核苷酸、核苷酸、氨基酸外漏，破坏真氨基酸外漏，破坏真菌细胞正常代谢菌细胞正常代谢抑制抑制b b-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶棘白菌素类棘白菌素类阻断阻断b b-(1,3)-D-葡聚葡聚糖的合成，破坏真菌糖的合成，破坏真菌细胞结构，使之溶解细胞结构，使之溶解氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5-Fc胞嘧啶脱氨酶5-Fu阻断核酸合成阻断核酸合成常用抗真菌药的作用部位及机制常用抗真菌药的作用部位及机制51常用抗真菌药的抗菌谱常用抗真菌药的抗菌谱52常用抗真菌药的抗菌谱常用抗真菌药的抗菌谱微生物微生物抗真菌药抗真菌药氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素棘白菌素
33、多烯类多烯类白色念珠菌+热带念珠菌+杜氏念珠菌+光滑念珠菌+克柔念珠菌-+近平滑念珠菌+（MICMIC高）高）+季也蒙念珠菌+（MICMIC高）高）+葡萄牙念珠菌+-新型隐球菌+-+：有活性，三线治疗（临床疗效较差）；+：有活性，二线用药（临床疗效稍差）；+有活性，一线用药（临床通常有效）；：无活性；：可能有活性；Sanford JP.桑福德抗微生物治疗指南M.新译43版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.53常用抗真菌药的抗菌谱常用抗真菌药的抗菌谱微生物微生物抗真菌药抗真菌药氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑 棘白菌素棘白菌素多烯类多烯类烟曲霉-+黄曲霉
34、-+（MICMIC高）高）土曲霉-+-镰刀菌-+-+（脂质体）（脂质体）尖端赛多孢子菌-+-多产赛多孢子菌-毛孢子菌属+-+结合菌-+-+（脂质体）（脂质体）暗色霉菌-+：有活性，三线治疗（临床疗效较差）；+：有活性，二线用药（临床疗效稍差）；+有活性，一线用药（临床通常有效）；：无活性；：可能有活性；结合菌：毛霉、根霉、犁头霉 Sanford JP.桑福德抗微生物治疗指南M.新译43版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.54常用抗真菌药的安全性常用抗真菌药的安全性55常用抗真菌药的安全性常用抗真菌药的安全性56常用抗真菌药的安全性常用抗真菌药的安全性57一、人与菌之战一、人与菌之战二、
35、抗菌药物的二、抗菌药物的作用机制及特点作用机制及特点三、抗菌药三、抗菌药物的临床应物的临床应用管理用管理四、围手术期抗菌四、围手术期抗菌药物的预防性应用药物的预防性应用五、抗菌药物的治五、抗菌药物的治疗性应用疗性应用58治疗性治疗性应用应用预防性预防性应用应用抗菌药物的抗菌药物的临床应用临床应用指征指征经验经验治疗治疗目标目标治疗治疗推测可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗生素须覆盖所有可能微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗菌药物确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物59抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发200938号抗菌药物临床
36、应用管理办法-中华人民共和国卫生部令（第84号）抗菌药物临床应用指导原则（2015版）非限制非限制使用使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用安全、有效，对病原菌耐药安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低性影响较小，价格相对较低安全、有效，对病原菌耐药性影安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高响较大，或者价格相对较高具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新
37、上效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物格昂贵的抗菌药物信息化信息化手段对手段对医师处医师处方权限方权限和药师和药师调配权调配权限进行限进行管理管理60抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理61抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理62抗菌药物临床应用管理指标体系抗菌药物临床应用管理指标体系关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发【2015】42号贵州省卫生计生委办公室关于开展2016年抗菌药物临床应用管理专项督导工作的通知黔卫计办【2016】20号贵州省20
38、16年抗菌药物临床应用管理专项督导工作方案63抗菌药物临床应用管理指标体系抗菌药物临床应用管理指标体系关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发【2015】42号贵州省卫生计生委办公室关于开展2016年抗菌药物临床应用管理专项督导工作的通知黔卫计办【2016】20号贵州省2016年抗菌药物临床应用管理专项督导工作方案64一、人与菌之战一、人与菌之战二、抗菌药物的二、抗菌药物的作用机制及特点作用机制及特点三、抗菌药物的临三、抗菌药物的临床应用管理床应用管理四、围手术期四、围手术期抗菌药物的预抗菌药物的预防性应用防性应用五、抗菌药物的治五、抗菌药物的治疗性应用疗性应用65围手术期抗菌药
39、物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-用不用？用不用？手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者抗菌药物临床应用指导原则（2015版）66手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术、金葡菌、CNS局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等脑外科手术（清洁，无植入物）金葡菌、CNS一、二代头孢，MRSA高发机构的高危患者可用(去甲）万古脑脊
40、液分流术心血管手术脊髓手术一、二代头孢头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）颌面外科耳鼻喉科围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-用什么？用什么？抗菌药物临床应用指导原则（2015版）67手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术金葡菌、CNS、链球菌属一、二代头孢，MRSA高发机构的高危患者可用(去甲）万古乳腺手术金葡菌、CNS、链球菌属一、二代头孢外固定架植入术金葡菌、CNS、链球菌属一、二代头孢胸外科手术（食管、肺）金葡菌、CNS、肺链、GNB一、二代头孢皮瓣转移术或植皮术金葡菌
41、、CNS、链球菌属、G-一、二代头孢截肢术、金葡菌、CNS、链球菌属、G-、厌氧菌一、二代头孢甲硝唑开放骨折内固定术金葡菌、CNS、链球菌属、G-、厌氧菌一、二代头孢甲硝唑脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金葡菌、链球菌属、口咽部厌氧菌一、二代头孢甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素头颈部手术（经口咽部黏膜）金葡菌、链球菌属、口咽部厌氧菌一、二代头孢甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-用什么？用什么？抗菌药物临床应用指导原则（2015版）68围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-用什么？用什么？手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药
42、物选择泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术及经皮肾镜手术GNB一、二代头孢，或氟喹诺酮泌尿外科手术：涉及肠道的手术GNB、厌氧菌一、二代头孢或氨基糖苷+甲硝唑结肠、直肠、阑尾手术、GNB、厌氧菌一、二代头孢或头孢曲松甲硝唑，或头霉素肝、胆系统及胰腺手术、GNB、厌氧菌一、二代头孢或头孢曲松甲硝唑，或头霉素胃、十二指肠、小肠手术、GNB、链球菌属、口咽部厌氧菌一、二代头孢，或头霉素经阴道或经腹腔子宫切除术GNB、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素腹腔镜子宫肌瘤剔除术GNB、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素羊膜早破或剖宫产术
43、GNB、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌一、二代头孢菌素甲硝唑人工流产-刮宫术，引产术GNB、肠球菌属、链球菌属、厌氧菌一、二代头孢菌素甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术、GNB、肠球菌属、链球菌属、厌氧菌一、二代头孢菌素甲硝唑抗菌药物临床应用指导原则（2015版）69围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-怎么用？怎么用？Wittmann DH et al,Journal of Chemotherapy,1997,9(suppl 2):19-33.702847例选择性清洁或清洁污染切口Classen DC,et al.NEJM,1992,326(5):281286Infectio
44、ns(%)Hours From Incision14/3695/6995/10092/1801/811/4115/4411/47围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-怎么用？怎么用？71围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用-怎么用？怎么用？抗菌药物临床应用指导原则（2015版）72一、人与菌之战一、人与菌之战二、抗菌药物的二、抗菌药物的作用机制及特点作用机制及特点三、抗菌药物的临三、抗菌药物的临床应用管理床应用管理四、围手术期抗菌药四、围手术期抗菌药物的预防性应用物的预防性应用五、抗菌药五、抗菌药物的治疗性物的治疗性应用应用73抗菌药物的治疗性应用抗菌药
45、物的治疗性应用-用不用？用不用？74抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-用不用？用不用？王信,等.蚌埠医学院学报,2016,41(4):451-4541990-2013 年年4582例成人不明原因发热病因构成分析例成人不明原因发热病因构成分析75抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-用不用？用不用？慢性咳嗽（一）上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征（二）咳嗽变异型哮喘（三）嗜酸性粒细胞性支气管炎（四）胃食管返流性咳嗽（五）变应性咳嗽（六）慢性支气管炎（七）支气管扩张症（八）气管-支气管结核（九）ACEI和其他药物诱发的咳嗽（十）支气管肺癌（十一）心理性咳嗽（十二）不明原因慢性咳嗽/慢性咳
46、嗽高敏综合征（十二）其他少见和罕见慢性咳嗽病因:舌根异位涎腺、气管支气管淀粉样变、肺泡蛋白沉积症、胸腺瘤咳嗽的诊断与治疗指南(2015)76抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-用不用？用不用？曹国强,等.中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(6):565-568咳嗽的诊断与治疗指南(2015)重庆地区慢性咳嗽病因的多中心调查重庆地区慢性咳嗽病因的多中心调查77细菌细菌真菌真菌感染感染症状体征症状体征辅助检查辅助检查抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-用不用？用不用？头晕头痛头晕头痛腰背疼痛腰背疼痛尿急尿痛尿急尿痛渗血渗液渗血渗液 症状体征症状体征胸痛咯血胸痛咯血恶心呕吐恶心呕吐肌肉
47、酸痛肌肉酸痛 红肿热痛红肿热痛寒颤发热寒颤发热咳嗽咳痰咳嗽咳痰 干湿啰音干湿啰音脑膜刺激脑膜刺激腹水生化常规腹水生化常规胸水生化常规胸水生化常规脑脊液生化常规脑脊液生化常规PPD、TSOPT血常规血常规尿常规尿常规G试验试验GM试验试验辅助检查辅助检查影像学影像学病原学病原学CRP、PCT、IL-6呼吸道十一联检呼吸道十一联检病毒病毒非感染非感染78 不同部位感染不同部位感染-病原体的流行病病原体的流行病学学 从病原学认识感染性疾病从病原学认识感染性疾病抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-用什么？用什么？79PK/PDPK/PD.浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）时
48、间依赖性时间依赖性（短（短PAE）氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 两性霉素两性霉素B 硝基咪唑类硝基咪唑类 四环素四环素 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 氟康唑氟康唑 阿奇霉素阿奇霉素-内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 噁唑烷酮类噁唑烷酮类 氟胞嘧啶氟胞嘧啶T（h）Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？u 抗菌药物后效应抗菌药物后效应u 首次接触效应首次接触效应80抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？Craig WA.Clinical Infectious
49、Diseases,1998,26(1):1-12.81抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？-内酰胺内酰胺PK/PD指数指数:TMIC 40%50%，预期可达，预期可达85%以上的临床疗效；以上的临床疗效；TMIC 60%70%，预期可获最佳细菌学疗效，预期可获最佳细菌学疗效汪复,等.实用抗感染治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社,2012:105.82抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？Craig WA.Clinical Infectious Diseases,1998,26(1):1-12.优化给药方案之一：增加给药频次优化给药方案之一：增加给药频
50、次83抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？Jaruratanasirikul S,et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2009,63(3):560-563.优化给药方案之二：延长滴注时间优化给药方案之二：延长滴注时间84抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？Aryun KPD,et al.Pharmacotherapy,2007,27(11):14901497.优化给药方案之二：延长滴注时间优化给药方案之二：延长滴注时间85抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用-怎么用？怎么用？汪复,等.实用抗感染
