1、 作者:马丽杰 张子英单位:内蒙古医科大学第三十八章 抗骨质疏松药目录第一节 骨质疏松症的病理生理机制第二节 抗骨质疏松症的药物第三节 骨质疏松症药物的合理应用重点难点熟悉了解掌握常用抗骨质疏松药的药理作用及临床应用常用抗骨质疏松药的不良反应骨质疏松的成因及影响因素骨质疏松症的病理生理机制第一节骨质疏松症（osteoporosis）是一种全身代谢性疾病，其特征为骨量降低，骨组织细微结构破坏，骨的力学功能减弱，骨脆性增加，易于发生骨折。一、定义骨质疏松症可分为：原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 特发性骨质疏松症药理学（第9版）继发性骨质疏松症 多由某些疾病所致，如内分泌性疾病、骨骼增生性疾病、
2、营养缺乏性疾病、药物性骨量减少等引起。药理学（第9版）原发性骨质疏松症又分为、两型 型为高转换型骨质疏松，即骨吸收与骨形成均活跃，但以骨吸收为主，常见于绝经后骨质疏松症。型为低转换型骨质疏松，即骨吸收与骨形成均不活跃，但仍以骨吸收为主，常见于老年性骨质疏松症。特发性骨质疏松症 常见于814岁的青少年或成人，多伴有遗传性家族史。妊娠及哺乳期骨质疏松也属此类。骨重建实现骨更新，参与骨更新的细胞主要有破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞负责骨吸收，成骨细胞负责骨形成。骨重建过程包括3个阶段：骨吸收：骨重建周期始于破骨细胞前体细胞的激活，细胞因子诱导其分化为多核破骨细胞。类骨质分泌：成骨细胞分泌类骨质（骨基质
3、），类骨质主要包含胶原蛋白，也包含骨钙素、骨粘连蛋白、磷蛋白质。骨矿化：磷酸钙结晶沉积于骨基质的孔腔中使骨基质矿化形成新骨。骨质疏松形成的原因及影响因素药理学（第9版）内分泌因素 性激素：雌激素（estrogen）、雄激素（androgen）维生素D（vitamin D）降钙素（calcitonin）甲状旁腺素（parathyroid hormone）糖皮质激素（glucocorticoid）药理学（第9版）骨微环境中的细胞因子 胰岛素样生长因子（insulin like growth factors,IGFs：IGF&IGF）转化生长因子（transforming growth factor
4、，TGF）白细胞介素（interleukin，IL）核因子kB受体活化因子配体（receptor for activation of nuclear factorB ligand,RANKL），也称为护骨素（osteoprotegerin，OPG）配体 肿瘤坏死因子受体相关因子（TNF receptor associated factor，TRAFs）T 细胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFATc）药理学（第9版）抗骨质疏松症的药物第二节药理学（第9版）基础治疗药物（骨矿化促进药）主要是钙剂和维生素D。骨吸收抑制药主要有双膦酸盐、雌激素及其受
5、体调节药、降钙素。骨形成促进药甲状旁腺激素、前列腺素E2，他汀类降脂药以及氟化物等。（一）双膦酸盐类（diphosphonates）药理学（第9版）双膦酸盐类是目前临床上应用最广泛的抗骨质疏松症药物，其特点为：强有力地结合骨表面的羟膦灰石，被破骨细胞摄取。不含氮双膦酸盐被破骨细胞内吞后在细胞内代谢为ATP的类似物，对细胞有直接毒性作用，进而诱导细胞凋亡。含氮双膦酸盐被摄取后可抑制法尼基焦膦酸合酶的活性，从而抑制破骨细胞活性并促进其凋亡，继而抑制骨吸收。能长期滞留于骨内。代表药物有阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠等。一、骨吸收抑制药药理学（第9版）双膦酸盐类分三代，其特点为：第一代：依替膦酸二
6、钠。用药后有抑制骨钙化、干扰骨形成、导致骨软化或诱发骨折的可能，且胃肠道不良反应大。第二代：氨基双膦酸盐，代表药物为帕米膦酸二钠和阿仑膦酸钠，对骨的钙化作用干扰小，选择性强。第三代：如利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸，具有作用强、用量小、使用方便等特点，是广泛应用的抗骨吸收药物。阿仑磷酸钠（alendronate sodium）阿仑膦酸钠进入骨基质羟磷灰石晶体中后，当破骨细胞溶解晶体时药物被释放，能抑制破骨细胞活性，间接抑制骨吸收作用。能够增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位发生骨折的风险。药理学（第9版）药理作用及机制 适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨
7、折（椎骨压缩性骨折）。也适用于治疗男性骨质疏松以增加骨量。临床应用药理学（第9版）不良反应及注意事项 少数患者可见消化道反应，刺激食道反应最明显，可诱发食道癌。罕见皮疹或红斑。有颚骨坏死、大腿骨的非典型骨折和慢性肾功能不全的风险。慎用于轻、中度肾功能减退者。禁用于过敏者、低钙血症者、孕妇和哺乳期妇女。抗酸药和导泻药因含金属离子影响本药吸收。与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。利塞膦酸钠（risedronate sodium）第三代双膦酸盐药物，利塞膦酸钠用于预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症，也可以用于治疗男子骨质疏松症。与阿仑膦酸钠疗效相当，但利塞膦酸钠胃肠道不良反应小于阿仑膦酸钠，可用于不能耐受
8、阿伦膦酸钠治疗的患者。药理学（第9版）药理学（第9版）伊班膦酸（ibandronic acid）伊班膦酸属第三代双膦酸盐新型的药物，可降低骨转化率，亦可促进骨损伤的修复。注射剂无肾功能损害，用于治疗绝经后骨质疏松症。也用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛和伴有或不伴有骨转移的恶性肿瘤引起的高钙血症。口服主要不良反应是上消化道反应，静脉输注常见发热，偶见流感样综合征。唑来膦酸（zoledronic acid）唑来膦酸是长效双膦酸盐，在体内不被代谢。主要是抑制骨吸收，在体外可抑制破骨细胞凋亡，还可以抑制多破骨细胞活动增强和钙释放。一年注射1次即可降低绝经后骨质疏松症的髋部、脊椎和非脊椎在内的关键
9、部位骨折的风险。可降低骨折后各种原因导致的死亡率。用于近期发生过脆性髋部骨折的患者。唑来膦酸低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需补足量。患者在首次输注药物后可出现流感样症状；不建议预防用药。药理学（第9版）（二）降钙素（calcitonin）药理学（第9版）药理作用及机制鲑降钙素（salmon calcitonin）和依降钙素（elcatonin，鳗鱼降钙素）。降钙素的主要靶器官在骨，它通过结合到破骨细胞抑制性受体上抑制骨吸收。减少肾脏近端小管对Ca2+和磷酸盐的重吸收，降低血浆Ca2+浓度。流经甲状腺的血液中Ca2+增加可引起降钙素分泌增加和抑制骨吸收，使高血钙患者钙浓度下降。降钙素与PTH
10、一起起着调节体内钙平衡。用于其他药物治疗无效的早期和晚期绝经后骨质疏松症以及老年性骨质疏松症。通常不用于骨质疏松的预防，也不减少骨折风险，对骨质疏松所引起的骨痛有明显的镇痛作用，是治疗中度以上骨痛的首选药物。用于继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤或其他恶性肿瘤骨转移性疼痛。用于变形性骨炎（Pagets 骨病）药理学（第9版）临床应用药理学（第9版）不良反应及注意事项 降钙素注射液常见不良反应有面部潮红、恶心、局部炎症等。喷鼻剂对鼻部有局部刺激。偶有过敏现象，严重者可致休克，对怀疑过敏或有过敏史的患者可做过敏试验。长期使用疗效下降。降钙素类制剂应用的疗程要视病情及患者的其他条件而定。长期使用可引起
11、低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进。增加肿瘤风险，疗程限制在3个月内。1.雌激素（estrogen）（三）雌激素类药物雌激素对成年女性的骨代谢有重要的调节作用，停经后妇女体内雌激素水平下降，骨骼失去雌激素保护成为其骨质疏松症重要原因之一。补充雌激素能有效地抑制绝经期后的骨高转换的激活速率，通过调整每个重建周期的吸收与形成之间的平衡来快速提高骨量，特别是脊椎的骨量，显著减少骨丢失。药理学（第9版）作用机制 可促进成骨细胞的增殖，增加TGF和成骨蛋白的量，抑制成骨细胞的凋亡。阻断骨代谢单位中前列腺素E2和白细胞介素（主要是IL1和IL6）的激活。它们参与破骨细胞的形成和活化，刺激骨吸收，也能促进破骨
12、细胞凋亡。雌激素可以降低PTH对血钙波动的反应性，抑制PTH的分泌，减少骨吸收。人类成骨细胞和破骨细胞上都有雌激素受体，雌激素及其类似物结合骨组织中的雌激素受体，促进成骨细胞增殖，另一方面也可促进维生素 D3的生成和降钙素的合成。药理学（第9版）雌激素替代治疗（estrogenreplacement therapy,ERT）是绝经后骨质疏松的主要有效治疗措施之一。ERT基础上可加用孕激素进行激素替代治疗（HRT），以减少并发癌症。长期应用HRT存在增加肿瘤的风险，也能引起心脑血管病变和深静脉血栓的风险，不作为一线治疗方案，并且必须根据获益与风险比来衡量是否采用。主要适用于骨折风险高的相对较年轻
13、的绝经后妇女，特别是伴有潮热、盗汗等绝经症状的患者。药理学（第9版）绝经早期（60岁前）开始用药获益更大，风险更小。治疗方案应该个体化，应用最低有效剂量，并坚持定期随访，每年进行安全评估。HRT一般不超过 5 年，研究发现用药5 年可有效降低 50%80%的椎体骨折及 25%的非椎体骨折。常用的雌激素有天然雌激素雌二醇（estradiol）、戊酸雌二醇（estradiol valerate）等以及合成雌激素尼尔雌醇。雌孕激素联合制药有替勃龙等。尼尔雌醇（nilestriol）药理学（第9版）是我国研制的新型雌激素制剂，为长效雌三醇衍生物，在体内代谢为乙炔雌三醇和雌三醇而发挥作用，动物实验及临床
14、实践均证实尼尔雌醇可治疗绝经后骨质疏松症，然而由于尼尔雌醇具有使子宫内膜增生的危险，因此临床上需对其益处与风险进行综合考虑。药理学（第9版）替勃龙（tibolone）替勃龙主要成份为7甲基异炔诺酮，口服后迅速代谢成具有雌激素、孕激素和雄激素活性的化合物。具有明显的组织特异性，对骨有较弱的雌激素作用，抑制绝经后妇女骨丢失的作用。对绝经期症状，特别是血管舒缩症状，如潮热、多汗等均有明显缓解。用于自然绝经和外科手术绝经引起的各种症状，可干扰糖代谢和脂代谢，与其他性激素一样，有致癌风险。2.选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators）药理学（第
15、9版）选择性雌激素受体调节药是一些类似雌激素的化合物，它们在心血管和骨骼系统具有雌激素前体活性，属于激动药，而在乳腺和子宫具有抗雌激素作用。人体内有两种雌激素受体（estrogen receptor,ER）亚型，即ER受体和ER受体，ER在骨组织中表达丰富，常用药物是雷洛昔芬。SERM可明显减少腺癌和子宫内膜癌的风险，对心血管也有保护作用。雷洛昔芬（raloxifene）雷诺昔芬减少脊柱骨质疏松性压缩性骨折的发生率，对非脊柱部位骨折的风险无明显影响。对冠脉无明显影响。但不能缓解绝经期的血管舒缩症状，有较高的潮热发生率和下肢麻痹感。雷洛昔芬的不良反应主要是轻度增加静脉血栓形成，可增加脑卒中及深静
16、脉血栓的风险，禁用于有静脉栓塞病史、有血栓倾向及长期卧床的患者。药理学（第9版）3.植物雌激素药理学（第9版）药理作用及机制 依普黄酮的结构与雌激素相似，但无雌激素活性，进入人体内却可增加雌激素的活性。直接抑制人破骨细胞前体细胞分化与聚集，或通过抑制成骨细胞对PTH的反应，抑制骨吸收。对已分化的破骨细胞也有直接抑制作用，可直接作用于成骨细胞系，促进成骨细胞的增殖。依普拉芬（ipriflavone）临床应用女性老年骨质疏松引起的骨痛。绝经后骨质疏松。治疗变形性骨炎（Paget病）。药理学（第9版）不良反应及注意事项主要不良反应为胃肠道反应，饭后服药可减轻，其他反应。过敏患者禁用。以下情况应慎用：
17、重度食道炎、胃炎、十二指肠炎、溃疡病和胃肠功能紊乱患者慎用。中重度肝肾功能不全者慎用。服药期间要注意补钙。合用雌激素、茶碱和香豆素类抗凝药时，可增加它们的作用，给药应慎重。孕妇、小儿及哺乳期妇女。（一）氟化物（fluoride）氟化物取代羟磷灰石形成氟磷灰石不易被破骨细胞溶解吸收，增加骨强度。氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量降低骨折的发生率；大剂量增加皮质骨骨折。氟化物由于快速形成大量的新骨，会降低了骨的质量，需补充足量的钙和适量的活性维生素D。氟化物促进骨形成，但长期使用氟化物可引起非脊柱骨折增加，限制其应用。氟化物与抑制骨吸收药联合应用疗效比单独应用好。长期使用会有胃肠道反应，也可产生外
18、周疼痛综合征。药理学（第9版）二、骨形成促进药药理作用及机制（二）甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）药理学（第9版）甲状旁腺激素是钙调节激素，在cAMP介导下升高血钙、降低血磷，促进骨转换的作用。PTH的分泌主要受血浆Ca2+浓度的负反馈调节，主要作用于肾脏、骨和小肠。目前临床应用的药物有 2 种，包括重组人PTH 184（recombinant human PTH184，rhPTH184）及重组人PTH134（recombinant human PTH134，rhPTH134），rhPTH134药物为特立帕肽。特立帕肽（teriparatide）药理学（第9版）特立
19、帕肽能显著增加腰椎骨密度，显著降低有脊椎骨折史的绝经后妇女再发生脊柱和非脊柱骨折的危险。持续应用促进骨形成作用会减弱，有效降低骨折的时间最长为30个月，中位数时间为19个月，停药后骨密度会逐渐下降，停药后需加用抗骨吸收药。与双膦酸盐合用的疗效较单独应用 PTH 疗效差。特立帕肽可增加骨肉瘤的风险，对于合并Paget s病、骨骼疾病放疗史、肿瘤骨转移及高钙血症的患者，应避免使用。（三）雄激素药理学（第9版）常用雄激素有丙酸睾酮（testosterone propionate）和苯丙酸诺龙（durabolin）。男性和女性的成骨细胞中都存在雄激素受体，雄激素在骨骼内环境稳定方面均发挥作用。雄激素结
20、合受体后促进骨细胞的增殖、分化，促进骨基质蛋白的合成，刺激骨形成。雄激素也能抑制破骨细胞前体细胞向破骨细胞的转化。雄激素通过蛋白同化的作用促进骨形成。（四）其他促进骨形成的药物三、骨矿化促进药药理学（第9版）钙剂（calcium）与维生素D是用于骨质疏松症的基本补充剂。钙剂是维持骨代谢平衡、保证骨健康的的基本补充剂。对于绝经后和老年性骨质疏松的患者，适量的钙补充，可有效减缓骨丢失，改善骨矿化。钙剂单独使用可以有效降低绝经期女性骨折的风险，并且与维生素D联合应用效果更佳。不仅对于绝经期骨质疏松，对于老年性骨质疏松，钙剂单独用药或联合维生素D 用药均可有效抑制骨丢失。常用的钙制剂有磷酸钙、枸橼酸钙
21、、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。主要不良反应是引起便秘、结石，可影响铁吸收，过量可引起高钙血症。药理学（第9版）1,25（OH）2D3促进钙的吸收并调节骨的矿化，补充维生素D能明显减少骨折的发生，过量应用维生素D还会产生对自身分泌的负反馈抑制作用。肝、肾功能不全时转化为活性维生素D能力受限，需要应用活性维生素D。活性维生素D及其类似物骨化三醇和阿法骨化醇，骨化三醇不需要经过肝肾羟化就有活性，阿法骨化醇经肝脏羟化后转变为1,25（OH）2D3发挥作用。活性维生素D更适用于老年人、肝肾功能不全及维生素D代谢障碍者。长期大剂量应用维生素D会加重骨质疏松，引起尿钙增加和肾结石。当 150 ng/ml 时可能会
22、出现维生素D 中毒，出现便秘、头痛、呕吐等症状，重者可有心律失常、肾衰竭等。雷奈酸锶（strontium ranelate）雷奈酸锶可作用于成骨细胞和破骨细胞，抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。锶提高成骨细胞前体细胞的代谢率,促进成骨细胞介导的骨形成。提高OPG/RANKL的比例，能剂量依赖地抑制破骨细胞前体细胞的分化，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收。体外实验和临床研究均证实可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。药理学（第9版）四、其他药物药理作用（一）锶盐药理学（第9版）临床应用 治疗骨折高危的绝经后女性的严重骨质疏松症以及骨折风险增高的男性严重骨质疏松症。不良反应 常见的不良反
23、应是胃肠道反应，少见头痛、皮疹、晕厥及记忆障碍等，罕见癫痫发作。罕见药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状，虽然发生率极低，但死亡率高。高剂量服用导致血钙降低。也发现有致血栓潜在风险，可能导致静脉血栓栓塞、心肌梗死。禁用于未完全控制的高血压、外周动脉和心脑血管疾病者。（二）维生素K药理学（第9版）维生素K是谷氨酸 羧化酶的辅酶，促进骨矿盐沉积。维生素K1与维生素K2均能促进骨骼矿化，但维生素K2的作用更强。有研究显示，在维生素K水平低下的人群中血清未羧基化骨钙素的比例升高，血清羧化骨钙素水平降低，抑制骨矿化，不能有效诱导破骨细胞凋亡。维生素K2亦能调节成骨细胞和细胞外基质相关基因的转录，从而促进胶
24、原合成，而胶原纤维的数量和质量会影响骨强度。（三）新靶点抗骨质疏松药药理学（第9版）主要有抗RANKL单克隆抗体狄诺塞麦、组织蛋白酶K抑制药奥达卡替和Src激酶抑制药等。人类硬化蛋白单克隆抗体 romosozumab，已经在III期临床研究阶段，骨硬化蛋白几乎只在成骨细胞中表达，由骨细胞分泌的成骨细胞活性抑制因子。单克隆抗体 romosozumab结合硬化蛋白，抑制其活性，增加骨形成。狄诺塞麦药理学（第9版）狄诺塞麦，是一种针对 RANKL的单克隆抗体，是第一个获批的特异性靶向药物，是新型骨吸收抑制药。狄诺塞麦抑制破骨细胞分化成熟，增加骨质量和骨密度的作用。美国用于治疗女性绝经后骨质疏松，后又
25、被批准用于治疗乳腺癌、前列腺癌骨转移以及多发性骨髓瘤等引起的骨质破坏。主要不良反应引起低血钙，引起剂量相关的下颌骨坏死，还会导致非典型股骨骨折的发生。免疫功能受损导致感染发生，或影响生殖发育。骨质疏松症药物的合理应用第三节药理学（第9版）注意用药疗程：除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。双膦酸盐类药物使用超过5年，特立帕肽疗程不应超过2年。抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，在最初3 5年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险。骨质疏松症药物的合理应用 关于骨折后应用抗骨质疏松药物：骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制药或骨形成促进药等。抗骨质疏松药物联合和序贯治疗：骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。目前常用于抗骨质疏松药主要有以下三类：骨吸收抑制药：如雌激素、双膦酸盐类、降钙素等；骨形成促进药：如氟化物、甲状旁腺素等；骨矿化促进药：如钙剂，维生素D等。药理学（第9版）谢 谢 观 看
