1、细菌耐药与抗菌药物应用细菌耐药与抗菌药物应用肖永红肖永红抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则二、病原微生物检测二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室
2、，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。我国细菌耐药特点我国细菌耐药特点v 我国临床分离细菌耐药严重，耐药率上升快我国临床分离细菌耐药严重，耐药率上升快v 细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性药物极少度抗菌活性药物极少v 我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部分细菌我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部分细菌耐药为全球之最耐药为全球之最 v 不同地区分离主要菌种耐药率差别不大，但具体不同地区分离主要菌种耐药率差别不大，但具体
3、细菌在不同省市区差异明显细菌在不同省市区差异明显 v ICUICU病房和非病房和非ICUICU病房来源的几种主要耐药菌分病房来源的几种主要耐药菌分离率的差异明显离率的差异明显提纲提纲耐药耐药:Mohnarin2006-2007抗菌药物的应用与管理抗菌药物的应用与管理美国美国FDAFDA近近2424年来批准的新抗菌药物年来批准的新抗菌药物合理用药合理用药 患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,Nairobe 1985).v Correct drug
4、v Appropriate patientv Correct applicationv Less side effectsv Best cost/efficacy抗菌药物抗菌药物细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS药师药师临床微生物临床微生物医师医师抗菌药物应用新理论、新方法抗菌药物应用新理论、新方法vPK/PD理论应用理论应用vMPC概念概念v策略性应用抗菌药物策略性应用抗菌药物 替换应用替换应用 循环应用循环应用 策略性换药策略性换药 抗菌药物抗菌药物 PK/PDPK/PD
5、v 抗菌药物抗菌药物 PK/PD PK/PD 分类分类 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 杀菌曲线与抗菌药物分类杀菌曲线与抗菌药物分类Time（h）LogCFULogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1.1.药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2.2.临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC Cmax/MIC 1010或或AUCAUC2424/MIC125/MIC1253.3.这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、这类药物包括：
6、氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。素。浓度依赖性抗生素Cmax/MIC确切的PAE反复给药适应性耐药毒性不增加ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从时间依赖性抗菌作用时间依赖性抗菌作用1.1.抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌切，而与抗生素浓度维持在细菌MICMIC之上之上有关。有关。2.2.临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定时间，一般为之上一定时间，一般为40%40%给药间歇给药间歇以上。以
7、上。3.3.这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素克拉霉素、林可霉素Monte Carlo 模拟模拟v Monte Carlo 模拟：根据待求随机问题的变化规律,人为地构造出一个合适的概率模型,依照该模型进行大量的统计实验,使它的某些统计参量正好是待求问题的解。将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的药代动将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的药代动力学参数以及特征性分布力学参数以及特征性分布,按现有规律放大到大量人群按现有规律放大到大量人群,用用这些虚拟人群参数这些虚拟人群参数,结合大量临床分离细菌敏感性结果结合大量临床分离细菌敏感性结果,逐逐
8、一与每株细菌一与每株细菌MIC值进行计算值进行计算,最终获得现有人群给药方最终获得现有人群给药方式对临床细菌取得有效式对临床细菌取得有效PK/PD目标值的整体概率目标值的整体概率Monte carlo模拟可以进行模拟可以进行:单一药物给药方式与剂量评价单一药物给药方式与剂量评价;多种药物优劣比较多种药物优劣比较;预测临床疗效预测临床疗效;药物经济学研究药物经济学研究;Ceftriaxone:1g qd ivGatifloxacin:400mg qd ivLevofloxacin:500mg qd ivLevofloxacin:750mg qd iv几种药物对肺炎链球菌Monte Carlo模拟
9、结果比较1.亚胺培南24小时持续静脉滴注(2g/d)与间断静脉推注(1g,Q8H),对HAP患者monte carlo模拟所得fTMIC预测值;2.两组患者各10例,间断注射死亡2例,持续滴注死亡1例,分别为肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌感染.3.两种给药方式值得进行大规模临床研究.AAC 2007,9:3304-3310PlateauDrug con.Colonies recoveredMICMPC抗生素干预抗生素干预v 抗生素干预：抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。药菌流行为目的，策略性选
10、择应用抗生素的临床用药方案。v 抗生素干预策略：抗生素干预策略：抗生素限制使用抗生素限制使用 抗生素轮换抗生素轮换 抗生素策略性替换抗生素策略性替换 指南指南 规范处方规范处方多项研究的结果多项研究的结果年份年份作者作者被替换药物被替换药物被替换的头孢被替换的头孢菌素的比例菌素的比例换用的药物换用的药物ESBLESBL阳性阳性率降低幅度率降低幅度19931993MeyerMeyer头孢他啶头孢他啶73%73%亚胺培南亚胺培南177%177%19961996RiceRice头孢他啶头孢他啶50%50%Pip/tazPip/taz30%10%30%10%19961996PenaPena三代头孢三代
11、头孢83%83%Pip/tazPip/taz亚胺培南亚胺培南40%040%019981998RahalRahal所有头孢菌素所有头孢菌素80%80%亚胺培南亚胺培南20%14%20%14%19991999LandmanLandman头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶89%89%66%66%amp/sulamp/sul、pip/tazpip/taz34%12%34%12%20002000PattersonPatterson头孢他啶头孢他啶医院医院A A：71%71%医院医院B B：27%27%Pip/tazPip/tazA:22%5%A:22%5%B:10%5%B:10%5%l19931993年年
12、5 5月起出现明显增高的月起出现明显增高的ESBLsESBLs病菌分离率病菌分离率l病人集中于重症监护病房病人集中于重症监护病房l9292名患者受感染，其中有名患者受感染，其中有4040人罹患菌血症人罹患菌血症(43%)(43%)l限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素l开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林/他唑他唑巴坦干预巴坦干预 Bellvitge医院的耐药菌干预医院的耐药菌干预Pena,et al.Antimocrob Agents Chemother 1998;42:53-8西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那Bellv
13、itgeBellvitge医院医院19931993年产年产ESBLESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行情况肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行情况Patient No综合干预策略综合干预策略的成效的成效ESBLs日益严日益严重重减少减少三代头三代头孢菌素孢菌素使用增使用增加亚胺加亚胺培南的培南的使用使用PIP/TAZ加入加入干预，干预，与亚胺与亚胺培南同培南同时使用时使用开始增加开始增加PIP/TAZ用量，同用量，同时减少亚胺培南和三代头孢使用后，时减少亚胺培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率才开始明显下降发生率才开始明显下降每千病人发病率每千病人发病率头孢菌素千人头孢菌素千人DDDDDD1
14、993-20001993-2000年产年产ESBLESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况染流行、头孢菌素控制使用情况克隆克隆A克隆克隆B多克隆多克隆沙门菌、志贺菌对不同药物的耐药率沙门菌、志贺菌对不同药物的耐药率(R(R)喹诺酮类药物药代动力学参数喹诺酮类药物药代动力学参数 药物药物单次口服单次口服剂量剂量Cmax(mg/L)T1/2(h)AUC(mgh/L)绝对生物利绝对生物利用度用度(%)尿回收率尿回收率(%)诺氟沙星诺氟沙星400mg1.583.35.744032依诺沙星依诺沙星400mg3.705.933.88064氧氟沙星氧氟沙星40
15、0mg5.855.035.09080环丙沙星环丙沙星500mg2.564.012.07040洛美沙星洛美沙星400mg3.477.7731.29065氟罗沙星氟罗沙星400mg4.581273.39875芦氟沙星芦氟沙星400mg3.6236.019.98044司帕沙星司帕沙星400mg1.1823.740.16030左氧氟沙星左氧氟沙星200mg2.696.2419.310080加替沙星加替沙星400mg4.17.833.59682莫西沙星莫西沙星400mg3.112369125吉米沙星吉米沙星320mg1.486.659.309035特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物v 经抗感染或有关专家会
16、诊同意，由具有高级专业技术职务经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。任职资格的医师开具处方。第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、西司他丁、美洛培南、帕尼培南帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；霉素、替考拉宁、多粘
17、菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素霉素B B含脂制剂。含脂制剂。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
18、现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物临床应用指导原则，卫生部抗菌药物临床应用指导原则，卫生部 20042004抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物临床应用预警机制v对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应将预警信的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员息及时通报有关医疗机构和医务人员.v对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应该慎重经的抗菌药物，应该慎重经验用药验用药.v对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应该参照药的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。敏试验结果用药。v对细菌耐药率超过对细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应该
19、暂停该的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。再决定是否恢复临床应用。抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物临床应用预警机制v单一病原感染：各种传染病，如菌痢、伤寒、流单一病原感染：各种传染病，如菌痢、伤寒、流脑、猩红热等；脑、猩红热等；v病原明确感染：血流感染（金葡菌、大肠埃希菌、病原明确感染：血流感染（金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）；铜绿假单胞菌等）；v病原较确定感染：蜂窝组织炎、浅表脓肿等；病原较确定感染：蜂窝组织炎、浅表脓肿等；v病原不明确或多种病原可能感染：病原不明确或多种病原可能感染：社区获得
20、性肺炎、医院肺炎、社区获得性肺炎、医院肺炎、尿路感染、腹腔尿路感染、腹腔感染等感染等 个人意见个人意见,仅供参考仅供参考其实，世上最温暖的语言，其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到
21、老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心
22、，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开
23、的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。你越渴望的东西，也许越
24、是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使其实，人生之路的每一
25、段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！感谢您对文章的阅读跟下载，希望本感谢您对文章的阅读跟下载，希望本篇文章能帮助到您，建议您下载后自篇文章能帮助到您，建议您下载后自己先查看一遍，把用不上的部分页面己先查看一遍，把用不上的部分页面删掉哦，当然包括最后一页，最后祝删掉哦，当然包括最后一页，最后祝您生活愉快您生活愉快!
