1、急性心梗及胸痛的规范化诊疗1胸痛的定义 胸痛是一种常见的临床症状 胸痛是指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部 上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。2流行病学 胸痛患者占急诊就诊患者的4.7。缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占死亡人数的36。北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。中国ACS临床路径研究报道，高达20的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。3胸痛的分类和病因分 类病 因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压
2、塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛，心包炎，心肌炎，肥厚梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病，二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系统疾病呼吸系统疾病肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等纵膈疾病纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等消化系统疾病胃食管反流病，食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊炎，消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症，焦虑症，惊恐障碍、过度通气综合征，痛风，颈椎病等41、心肌梗死2、主动脉夹层3、肺栓塞4、张力性气胸大分
3、类致命的！非致命的5规范化的胸痛评估与诊断 病因繁杂，涉及多个器官和系统 病情程度轻重不一 规范化的胸痛评估与诊断有重要意义 早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源。多学科协作 院前急救系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科 6急诊胸痛不容忽视 我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，且死亡率高。7胸痛的临床表现与危险性评估 首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。8胸痛的临床
4、表现与危险性评估 生命体征异常：神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷、低血压（血压90/60mmHg）呼吸急促或困难 低氧血症（SpO290）对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性9胸痛的临床表现与危险性评估大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因临床医师面对每一例胸痛患者，病情各异，但均需优先排查致命性胸痛10胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血
5、样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程11高危急性胸痛的快速分类急性冠脉综合征模糊不清的压榨样胸痛，放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难，出汗。ECG，心肌标志物检查肺栓塞发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静
6、脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查动脉夹层撕裂样胸痛，放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超张力性气胸病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。12处理原则胸痛中心胸痛中心急诊留观低危中危高危13胸痛中心建设已经纳入国家政策2015年卫计委发文主要目标：1.提高早期再灌注治疗率2.缩短早期救治时间3.降低死亡率、致残率和医疗费用实施方案：1.加强急诊急救体系建设2.加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设3.加强公众教育和专业人员培训4.建立急性心脑血管病救
7、治规范和持续质量评估机制 14151617胸痛中心的概念“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费18“胸痛中心”的发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立 美国“胸痛中心”发展到5000余家 目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心”2002年中国第一家“胸痛中心”建立 到目前中国已经建成1200余家胸痛中心19“胸痛中心”的优势降低胸痛确诊时间 降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时
8、间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度20中国基层胸痛中心认证标准五大要素 基本条件与资质：接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件 对急性胸痛患者的评估和救治：30min：转出或溶栓，与PCI医院的联络机制 院前急救系统与院内绿色通道的整合：传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所 培训与教育：医院全员、社区医院、社区大众教育与培训 持续改进：保持持续改进的机制，改进效果21急性心肌梗死 在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。急性ST段抬高性心肌梗死不稳定型心绞痛及
9、非ST段抬高性心肌梗死22胸痛心肌梗死 症状 体征老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别持续时间常30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。可无临床体征部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、部分患者可出现颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。23需要特别注意的体征 新出现的胸骨左缘收缩期杂音 室间隔穿孔 部分患者可合并心律不齐u心动过缓u房室传导阻滞u心动过速u室性心动过速u心室颤动高度警惕特别要警惕24STEMI心电图nSTEMI患者典型心电图表现除V2、V3导联外，2个或以上相邻导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3导联ST段，女
10、性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV，考虑诊断STEMIn新发的左束支传导阻滞也提示STEMIn心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。25NSTE-ACS的心电图n 典型NSTE-ACS的心电图特点为：u同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。u原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。n 变异型心绞痛u可表现一过性的ST段抬高。uaVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外
11、NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。26心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段肌钙蛋白(cTn)cTnlcTnT肌酸激酶同工酶(CK-MB)首选心肌损伤标志物特异性好2728典型病例 男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解。服用速效救心丸无效。29问题1：根据上述病例，需要补充那些相关临床病史？发病诱因，胸痛部位，胸痛性质，持续时间，影响胸痛因素以及伴随症状心血管危险因素考虑与胸痛相关的高危疾病详细病史体格检查详细病史：男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛。胸痛特点：位于心前区，并放射
12、至肩部，呈持续性；服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。追问病史：近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息10余分钟可好转，未予重视。既往：高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30余年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）30问题2：对患者进行查体时，有哪些体征需要注意？一般生命体征心血管阳性体征体格检查：T：37，P：85次/分，R：16次/分，SPO2：98%BP：150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）神清，双肺未及干湿啰音，心率85次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音颈静脉无充盈，肝颈征阴性，腹软，无
13、压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿31问题3：辅助检查应重点进行哪些方面？实验室检查 心肌损伤标志物 D-二聚体 无创辅助检查 心电图 超声心动图 胸片 CT 磁共振32心肌损伤标志物cTnCK-MB肌红蛋白传统标志物ACS定义与分型的主要标志物缺血修饰蛋白心型脂肪酸结合蛋白新型标志物替代标志物注意：cTn不是心肌梗死特有的标志物 cTn水平升高仅提示心肌细胞受损 可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高33临床中伴有cTn升高的常见病因心肌细胞损伤类型相关疾病 原发性心肌缺血相关损伤斑块破裂，冠状动脉腔内血栓形成 氧供-需失衡相关损伤过速和（或）过缓型心律失常，主动脉
14、夹层或重度主动脉瓣病变，肥厚性心肌病心原性、低血容量性或败血症性休克、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴有左心室肥厚的高血压、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞或血管炎、不伴有冠状动脉疾病的血管内皮功能障碍等 与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、外科手术、射频消融术、人工起搏或除颤器点击、横纹肌溶解累及心脏、心肌炎、心脏毒性药物如蒽环类药、赫赛汀等 多因素或原因不确定的 心肌损伤心力衰竭、应激性心肌病、严重肺栓塞、败血症和危重患者、肾功能衰竭、严重的急性神经性疾病付卒中和蛛网膜下腔出血、心脏浸润性疾病如淀粉样变性和结节病、剧烈运动等34D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。
15、是特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标 D-二聚体500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。35心电图心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查首份心电图应在接诊患者10min内完成医院内采用标准18导联心电图院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查36心电图 部分急性肺栓塞的患者 SIQT、肺型P波、CRBBB等右心负荷过重的表现 急性心包炎患者 具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高37超声心动图超声心动图也是一项胸痛诊断重要的无创检查新发的室壁矛盾运动有助于急性心肌梗死的诊断主动脉内出现游离内膜
16、瓣有助于主动脉夹层的诊断右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，有助于急性肺栓塞的诊断对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等也有重要诊断价值38CT 普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。392017ESC2017ESC最新有关最新有关AMIAMI辅助检查的建议辅助检查的建议 对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的
17、患者，推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。（I，C）若未能有效确诊，推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。（IIa，C）不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。（III，C）不推荐冠脉 CT 造影。（III，C）40辅助检查结果：1.血常规：正常2.肝肾功能：无异常3.电解质：Na：140mmol/L，K：3.9mmol/L4.出凝血全套、D-二聚体：阴性5.BNP：173pg/mL6.TnI 0.8ng/mL7.CK 180U/L8.MYO 200ng/mL41急性广泛前壁心肌梗死辅助检查-心电图42问题4：根据该患者病史、体格检查以及辅助检查，考虑 是何种诊断，需要与哪些疾病相鉴别？诊断：急
18、性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）鉴别诊断鉴别诊断：一心绞痛 二急性肺动脉栓塞三主动脉夹层 四急性心包炎五急腹症43肺动脉栓塞l胸痛l咯血l呼吸困难l休克l右心负荷增加表现lD-二聚体增高l肺动脉CTA可鉴别44主动脉夹层 l胸痛剧烈：撕裂样l放射背腹、下肢l两上肢血压脉搏差别明显l下肢暂时性瘫痪l主动脉关闭不全lCTA、造影可鉴别45急性心包炎l剧烈持久心前区疼痛l疼痛与发热同时出现l心包摩擦音lECG：ST段弓背向下抬高46问题5：该急性心梗患者应如何处理？STEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者初诊于可行初诊于可行PCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCI医院医院*存在心源性休克
19、或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间DIDO:door-in door-out，FMC:first medical contact至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间器械时间90分钟分钟（推荐（推荐I,证据级别证据级别A）至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间器械时间越快越快越好，且越好，且120分钟分钟（推荐（推荐I,证据级别证据级别B）若若FMC-器械时间器械时间120分钟分钟，10分钟内给予溶栓药物分钟内给予溶栓药物（推荐（推荐I,证据级别证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者再
20、灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行紧急转运至可行PCI医院医院(推荐推荐IIa,证据级别证据级别B)2-24小时内转运行冠脉小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗造影和再血管化治疗(推荐推荐IIa,证据级别证据级别B)冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗药物治疗PCICABG47症状识别呼叫120入院后导管室入院前 心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟时间就是生命,时间就是心肌 新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。48如何缩短总缺血时间出现症状院前急救系统患者相关延迟转运时间院内绿色通道医疗系统
21、内绿色通道FMC总缺血时间49绿色通道强调“总缺血时间”的概念 总缺血时间出现症状急救系统医院快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间50%或恢复至等电位胸痛2h内迅速缓解或消失2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等)血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内具备2项或2项以上考虑再通，但组合不能被判定再通53介入治疗直接PCI1未接受早期再灌注治疗的STEMI患者PCI（发病24 h）4溶栓
22、后PCI2FMC与转运PCI35STEMI直接PCI时无复流的防治1溶栓后紧急PCI指证类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 级)；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。a类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。类：溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。54静脉溶栓与介入治疗的比较 静脉溶栓的优缺点介入治疗的优缺点冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。虽需一定条件设备和一组专业人员；不难普及到基层医院。迅速、简便再通率低，5085残余狭窄明显再闭塞率1525颅内出
23、血发生率12适合溶栓者仅50左右55急诊CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。56药物治疗抗心肌缺血：受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂其他治疗：ACEI和ARB（，A）醛固酮受体拮抗剂(，A）他汀类药物（，A）21其他、心梗后心肌损伤程度评估预后评估、出院前评估二级预防与康复出院后治疗及注意事项、57急诊胸痛处理原则快速诊断或排除最危险、最急的疾病快速诊断或排除最危险、最急的疾病筛选可能危及生命的高危患者筛选可能危及生命的高危患者剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免
24、盲目住院，降低医疗费用降低医疗费用不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h以上，以上，观察演变，预防出现离院后猝死观察演变，预防出现离院后猝死58AMI早期再灌注策略和流程患者发病首次医疗接触-STEMI诊断直接直接PCIPCI资质资质医院医院无无PCIPCI资质资质医院医院协议PPCIFMCTB120min且DI-DO30min否否立即溶栓溶栓成功?是是补救PCI3-24小时冠脉造影总缺血时间FMCTB120分钟DTB60分钟患者延迟DI-DO30分钟FMCTB120分钟STEMI：ST-段抬高心肌梗死 FMCTB：首次医疗接触到球囊扩张时间DI-DO：医院初次接触到医院转出的时间 DTB：入门到球囊扩张时间高危STEMI患者:心源性休克患者立即转运至PCI医院59谢 谢60
