1、预防接种后异常反应的预防接种后异常反应的诊治与处理诊治与处理 1几个基本概念几个基本概念 l目前对接种疫苗后反应使用的名称和定义较为混乱；l疫苗接种不良事件；l疫苗接种不良反应；l疫苗接种异常反应；实际上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉。2预防接种后不良事件的概念预防接种后不良事件的概念 免疫接种后的不良事件：（WHO，关于疫苗安全的补充信息，2000）对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件。3l包括并非由疫苗引起，但错误地与之联系起来的并发事件；l由于卫生工作者、父母和群众对某一疫苗接种后发生的事件，产生足够的关注以致必须进行报告，它就可被视为不良事件，但在调查之
2、后，可能发现这种事件并不是疫苗造成的。4疫苗接种不良反应概念（疫苗接种不良反应概念（1）WHO：l一种发生于预防接种之后的，由预防接种引起的医学症状（1997年）l免疫接种后发生的、可引起忧虑并认为由免疫接种引起的反应（AEFI）（2000）5疫苗接种不良反应概念（疫苗接种不良反应概念（2）美国 免疫接种后发生的医疗事件及关注的病因并相信是由预防接种所引起严重的或不可预料的医疗事件预防接种后发生没有其他原因6疫苗接种不良反应概念（疫苗接种不良反应概念（3）经典的定义是指：受种者在接种疫苗后在机体产生有益的免疫反应的同时或之后发生了疫苗接种有关的对机体有损害的反应，称为疫苗接种副反应。7l疫苗不
3、良反应包括接种后的一般反应和异常反应两种：l一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异。l一般反应的特点：l 反应程度局限在一定限度内，随个别人因机体差异反应略重外，多属轻微；l 反应过程是一过性的而不是持久性的；l 反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍（但卡介苗局部疤痕除外）；l 无后遗症。8预防接种后异常反应的概念预防接种后异常反应的概念 使用合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成相关受种者机体组织器官、功能损害相关各方均无过错的药品不良反应。9对异常反应定义的解释（对异常反应定义的解释（1）必须使用合格疫苗l 必须保证疫
4、苗质量l 必须符合“条例”规定的流通渠道 药品批发企业申请疫苗经营活动的，应当具备下列条件：(一)具有从事疫苗管理的专业技术人员；(二)具有保证疫苗质量的冷藏设施、设备和冷藏运输工具；(三)具有符合疫苗储存、运输管理规范的管理制度；l 疫苗冷藏储运符合要求l 在有效期内使用 10对异常反应定义的解释（对异常反应定义的解释（2）必须实施规范性操作l 接种单位和工作人员经过资质认证l 正确选择接种对象l 接种操作符合规范l 实施完全注射11强调强调l造成受种者机体组织器官、功能等造成损害的；l事件相关的各方均无过错的；12疫苗接种不良反应疫苗接种不良反应的分类的分类13常见预防接种不良反应的分类常
5、见预防接种不良反应的分类14我国最近的分类方法我国最近的分类方法l一般反应l 异常反应l 与接种有关的不良事件15异常反应中的的超敏反应异常反应中的的超敏反应l在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应；l 据对20世纪80年代发表的文献统计，其中90左右是接种疫苗后引起的过敏反应。16我国常用的异常反应（我国常用的异常反应（1）17我国报道的异常反应我国报道的异常反应l过敏反应 过敏性皮疹 过敏性紫癜（肾炎）过敏性休克 血管性水肿瘢痕疙瘩18发生过敏反应的原因发生过敏反应的原因l疫苗及疫苗的附加物 细胞生长因子 细胞残留碎片 培养基异种蛋白 其他抗生素，石炭酸，硫酸汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂
6、疫苗稳定剂，明矾，明胶等l过敏性体质19明胶致敏的发生率明胶致敏的发生率(1)l日本收集1994-1996年的3年资料，对麻疹疫苗产生全身性速发反应的111名儿童中94人具有抗明胶IgB抗体；l对风疹疫苗产生全身性速发反应的50名儿童46人具有抗明胶IgB抗体；l17例对腮腺炎疫苗发生过敏性反应的儿童均具有抗明胶IgB抗体；20明胶致敏的发生率明胶致敏的发生率(2)l在30例对水痘疫苗发生过敏反应的儿童中27人具有抗明胶IgB抗体；l麻疹、腮腺炎风疹和水痘疫苗相关严重过敏反应的发生率估计分别为每100万剂6.84，7.31，4.36和10.3例。各疫苗间的过敏反应发生率无显著差异。21过敏性休
7、克过敏性休克 l是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症候群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于I型变态反应22过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现1.一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别可达12小时）2.首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状。3.以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列症状，如救治不当可致死亡。23过敏性休克的临床病征演进过敏性休克的临床病征演进24换气过度综合征、晕厥、过敏性休换气过
8、度综合征、晕厥、过敏性休克鉴别诊断克鉴别诊断 25过敏性皮疹过敏性皮疹 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。常见类型l 荨麻疹l 麻疹、猩红热样皮疹l 大疱型多形红瘢26过敏性皮疹过敏性皮疹 皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同的部位引起不同的症状和后果。l荨麻疹发生眼睑或者结合膜可妨碍视觉；l发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明；l发生在尿道可致尿闭；l发生在呼吸道可出现在喉头、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常；l发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。27过敏性皮疹过敏性皮疹l荨麻疹：一般在接种后数小时以后以至数日发生。发生在体
9、表者，一般先有瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒；28l麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后37d。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片；l大疱型多形红斑：接种疫苗后68h或24h内注射局部及拘谨皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。29血管性水肿血管性水肿l注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）时易发生；l常伴随荨麻疹同时发生，属第I型变态反应。目前一
10、般认为，是由于患者粘膜通透性异常，粘膜表面缺乏分泌IgA，因而伴有IgM抗体的过分增长所致；l特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹 30血管性水肿血管性水肿 临床表现 1.注射后不久或最迟于12天内发 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀部位逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢；3.在不同部位可有不同的症状和后果；4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹；31血管性水肿血管性水肿l急性局限性水肿，除多见于注射部位的肢体外，也常见于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等。水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或较苍白，质地软，为不可凹陷性水肿。3
11、2过敏性紫斑过敏性紫斑 临床表现 其病较急，病理改变以全身性小血管炎为主，临床以皮肤紫斑、消化道症状、关节炎及肾脏损害为特征。大多以皮肤表现为首发症状，肾损害是本病的基本症状之一；331.皮肤：紫斑多见于下肢、臀部，呈对称分布、分批出现、大小不等的斑疹或荨麻疹样丘疹，初步淡红、深红，数小时内红斑中心呈点状出血；2.关节：发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘腕关节多见，数日内小时，无关节畸形；3.胃肠道：腹痛、呕吐、便血，甚至出现肠套叠和肠段坏死；4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病情迁延转变为慢性肾炎的表现。3471例过敏性紫瘢的临床表现例过
12、敏性紫瘢的临床表现 临床表现：l病人均可见皮疹。典型皮疹多为首发症状：呈出血性斑丘疹，部位多在下肢及臀部，其次是上肢和躯干，少数可见于面部。皮疹消退不留痕迹。l胃肠道症状：43例（占60.5%）有反复腹痛，其中33例便血，出现柏油便、鲜血便，个别病人每日便血多达2030次.便血多在紫瘢后出现，但其中8例在紫瘢前出现。5例合并外科急腹症,占7%35l关节症状：有关节症状35例，49.2，受累关节以踝关节、膝关节较多，亦有累及腕关节。l肾脏受累：32例，45，主要表现为肾炎，其次为肾病，有2例死于肾功能不全，文献报告过敏性紫癜肾炎占儿童肾炎7，肾活检80有肾脏改变，预后较链球菌感染后肾炎差，因此应
13、引起重视。中国医科大学附属一院儿科，陶晶.小儿过敏性紫癜及并发症36紫癜性肾炎紫癜性肾炎l疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极抗过敏治疗延误，可引起紫癜性肾炎l紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后16周，活发生在紫癜消退后，右室是在紫癜复发时出现；l统计53例APN中，在起病1个月之内出现尿检查异常者40例，占77.3，3个月之内48例，占90.6，6个月以后才出现2例，占3.837紫癜性肾炎紫癜性肾炎l临床经验1、紫癜性肾炎临床表现不一，与肾受累程度有关，青者表现为镜下血尿，或伴有蛋白尿2、部分病人有急性肾炎表现，即尿检异常外出现水肿，少尿，高血压，待水肿高血压消失后尿常规改变可持续较长时间；3、还
14、有病人表现为肾病综合征，极少数患者表现为急进性肾炎，度过急性期后可进入慢性肾功能衰竭。38 局部过敏性性坏死反应局部过敏性性坏死反应（Arthus）反应反应l皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶性抗原，国一段时间再注射同样物质而引起。多见于既 往应用抗血清治疗，接种菌体和伤寒、霍乱菌苗也偶有发生。39局部过敏性性坏死反应（局部过敏性性坏死反应（Arthus）反应反应l属第III型变态反应，即以前注射的抗原已产循环抗体，当抗体大量出现后所注射的抗原还未从局部消失，因而再原注射部位产生免疫复合物，并沉积于血管基底膜和组织间隙，激活补体，吸引中性白细胞，吞噬复合物，使白细胞和复合物均被破坏，释放组织组胺和溶酶体酶，引起炎症破坏组织，发生坏死反应。40局部过敏性性坏死反应（局部过敏性性坏死反应（Arthus）反应反应l临床表现：l1、以重复多次注射的病例易于发生l2、再注射部位局部发生畸形炎症或消退后710天重新发生的一种局部反应，表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者5.0mm以上，严重者扩展至整个上臂，一般持续34天，不留痕迹。l3、个别严重者再注射部位有轻度坏死至深部组织变硬。l最严重局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂。41
