1、慢性肾衰竭病人教学查房一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 病因？病因？一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 病因？病因？糖尿病肾病？糖尿病肾病？HBV相关性肾病？相关性肾病？高血压肾病？高血压肾病？慢性肾小球肾炎？慢性肾小球肾炎？一、该患者的初步诊断？一、该患者的初步诊断？1、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期 糖尿病肾病糖尿病肾病 腹膜透析腹膜透析 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压2、2型糖
2、尿病型糖尿病3、双眼眼底出血、双眼眼底出血4、双眼老年性白内障、双眼老年性白内障一、该患者有哪些临床表现？一、该患者有哪些临床表现？慢性肾衰竭临床表现慢性肾衰竭临床表现.doc肾脏替代治疗的方式：肾脏替代治疗的方式：（腹膜透析、血液透析、肾移植）（腹膜透析、血液透析、肾移植）腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis PD）:是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，依赖透析弥散和
3、超滤的作用，达到血液净化的目的。达到血液净化的目的。适应症：适应症：肾脏内科肾脏内科：ARF、CRF内科内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血 性心力衰竭，体内代谢紊乱性心力衰竭，体内代谢紊乱高尿酸、肝昏迷等。高尿酸、肝昏迷等。外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症其他：肿瘤其他：肿瘤局部化疗、腹腔内化疗，精神科局部化疗、腹腔内化疗，精神科精神分裂症，皮肤科精神分裂症，皮肤科牛皮癣。牛皮癣。相对禁忌症：相对禁忌症：腹壁广泛性感染及腹腔内广
4、泛粘连；腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹部手术后腹部手术后2-32-3天；天；腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重休克。严重休克。Tunnel-Obliquely upward腹膜透析的透析方式：腹膜透析的透析方式：1 1、间歇性腹膜透析（、间歇性腹膜透析（IPDIPD）2 2、持续性非卧床的腹膜透析（、持续性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD）3 3、持续性循环式腹膜透析（、持续性循环式腹膜透析（CCPDCCPD）4 4、其他：夜间间歇性腹膜透析（、其他：夜间间歇性腹
5、膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析（）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜间潮）、夜间潮式腹膜透析（式腹膜透析（NTPDNTPD）、间歇型全日腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等。）等。间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适应症：植管后适应症：植管后1-141-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。方法：每天方法：每天8-108-10次，次，1 1小时小时/次，即：入液次，即
6、：入液1515分钟分钟留腹留腹3030分钟分钟出液出液1515分分钟，注入钟，注入500ml500ml透析液封管。透析液封管。持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。方法：方法：4-64-6次次/天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小时。每天透析液总量小时。每天透析液总量8000ml-8000ml-10000ml10000ml。充分透析的指标一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。一般状态、
7、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。血压正常（使用或不使用降压药）。血压正常（使用或不使用降压药）。无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。尿素清除指数（尿素清除指数（KT/V1.7KT/V1.7）增高，提高生存率）增高，提高生存率腹膜透析常见并发症：腹膜透析常见并发症：腹膜炎：感染性、化学性、硬化性腹膜炎：感染性、化学性、硬化性与透析管有关的并发症与透析管有关的并发症与透析液有关的并发症与透析液有关的并发症心血管并发症心血管并发症肺部并发症肺部并发症超滤失败超滤失败腹膜透析的透析方式
8、：腹膜透析的透析方式：间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPDIPD）持续性非卧床的腹膜透析（持续性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD）持续性循环式腹膜透析（持续性循环式腹膜透析（CCPDCCPD）其他：夜间间歇性腹膜透析（其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮式腹膜透析（）、潮式腹膜透析（TPDTPD）、夜间潮式腹膜透析）、夜间潮式腹膜透析（NTPDNTPD）、间歇型全日腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等。）等。间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适应症：植管后适应症：植管后1-141-14天；急性肾功能衰竭；
9、高钾、高钠、水过多等需要迅速清除天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。方法：每天方法：每天8-108-10次，次，1 1小时小时/次，即：入液次，即：入液1515分钟分钟留腹留腹3030分钟分钟出液出液1515分钟，注分钟，注入入500ml500ml透析液封管。透析液封管。持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）适应症：无高分解状态下的适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。尿毒症替代治疗。方法：方法：4-64-6次次/天，天，
10、2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-64-6小时。每天透析液总量小时。每天透析液总量8000ml-10000ml8000ml-10000ml。糖尿病肾病糖尿病肾病1、病因及发病机制尚不清楚。2、临床表现和分期：糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性合并症之一，因此发生糖尿病肾病时也往往同时合并其他器官或系统的微血管病如糖尿病视网膜病变和外周神经病变。1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病1015年左右，而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：1.肾小球高滤过和肾
11、脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。2.正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期GFR高出正常水平。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（20g/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。3.早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期持续微量白蛋白尿期”GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20200g/min 从而出现微量白蛋白尿。本期病人血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可
12、减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。4.临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE200g/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。5.终末期肾衰竭终末期肾衰竭GFR500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定为糖尿病肾病。2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除
13、其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤；肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；不伴高血压的肾病综合征；短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。4、治疗：、治疗：糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床上主要针对以下几方面：控制血糖控制血糖糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。控制血压控制
14、血压糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能
15、尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。饮食疗法饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kgd），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kgd）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。终末期肾脏病的替代治疗终末期肾脏病的替代治疗进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的
16、糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。器官移植器官移植对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法。高血压肾病高血压肾病 高血压肾病系原发性高血压引起的
17、肾脏结构和功能损害，分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。前者是由于良性高血压（140/90毫米汞柱）长期作用于肾脏所致，后者指在原发性高血压基础上发展为恶性高血压（舒张压130毫米汞柱）后引起的肾脏损害。良性高血压肾硬化症患者年龄多在4050岁以上，高血压病史510年以上。早期仅有夜尿增多，伴微量白蛋白尿，继之出现蛋白尿（一般为+至+），部分患者可出现少量红细胞尿。高血压可导致其他脏器并发症：动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、脑卒中。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压肾硬化症恶性高血压，舒张压130毫米汞柱，血尿（显微镜下血尿甚至肉眼血尿
18、），蛋白尿，甚至少尿无尿，化验肾功能血肌酐迅速升高，短期内就可发展至尿毒症。常伴随恶性高血压其他脏器损害，如头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至失明、心脏扩大，心衰。高血压肾病高血压肾病 1.体检体检长期高血压（140/90）；有的出现眼睑和/或下肢水肿、心脏扩大、眼底检查动脉硬化性视网膜病变。当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性高血压肾硬化症。伴高血压脑病者可有相应神经系统表现。2.化检化检尿常规蛋白+至+，伴或不伴潜血。24小时尿蛋白定量多在2克以下。其他检查包括尿微量白蛋白、NAG酶、2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍，血尿素氮、肌酐升高等。3.影像学检查影像
19、学检查B超示肾脏早期多无变化，发展致肾衰竭时可出现肾脏不同程度缩小。核素检查早期即可出现肾功能损害。心电图常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。4.肾活检肾活检宜在医生建议下根据具体病情进行。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。4、治疗：糖尿病肾病治疗依不同病期而异。4、其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜间潮式腹膜透析（NTPD）、间歇型全日腹膜透析（IWPD）等。每天透析液总量8000ml-10000ml。临床上主要针对以下几方面：评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压
20、的改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活动量。常伴随恶性高血压其他脏器损害，如头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至失明、心脏扩大，心衰。心电图常提示左心室高电压；GFR10ml/min。预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。4、血透后一天可行血管内瘘手术GFR10ml/min。高血压肾病治疗高血压肾病治疗 1.严格控制血压严格控制血压患者血压应降至140/90毫米汞柱以下；合并糖尿病或高血压并发症（心、脑、肾），24小
21、时尿蛋白定量大于1克，应降至130/80毫米汞柱以下。2.合理选择降压药合理选择降压药应该在医生指导下使用：尽量使用长效降压药，避免血压波动。3.其他其他治疗高血压并发症。生成尿液排出代谢终末产物生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血参与造血生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素参与骨代谢参与骨代谢促使维生素促使维生素D活化活化肾脏的生理功能肾脏的生理功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能概念慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failu
22、re CRF 简称简称肾衰，肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。病因病因常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性
23、肾病。性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等炎、梗阻性肾病、多囊肾等临床分期分期分期肌 酐 清 除肌 酐 清 除率率mlmin血肌酐血肌酐临床症状临床症状umol/L mg/dl肾功能代偿期肾功能代偿期50801331771.52.0无症状无症状肾功能失代偿肾功能失代偿期期25501864422.15.0轻度贫血，乏力和夜轻度贫血，乏力和夜尿增多尿增多肾衰竭期肾衰竭期10254517075.17.9贫血、消化道症状明贫
24、血、消化道症状明显，夜尿增多，可有显，夜尿增多，可有轻度水电解质、酸碱轻度水电解质、酸碱平衡紊乱平衡紊乱尿毒症期尿毒症期107078.0各种尿毒症症状：明各种尿毒症症状：明显贫血、恶心，呕吐，显贫血、恶心，呕吐，水电解质、酸碱平衡水电解质、酸碱平衡紊乱，神经系统症状紊乱，神经系统症状中国慢性肾衰竭分期中国慢性肾衰竭分期临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒临床表现2、各系统的症状、各系统的症状(1)心
25、血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。可为恶性高血压。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心
26、肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。临床表现2、各系统的症状、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。压塞。动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样
27、硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。临床表现(2)(2)血液系统表现：血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPOEPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩存在抑制血细胞生成的物质以及
28、红细胞寿命缩短等短等临床表现(2)血液系统表现：血液系统表现：出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善而易发生感染，透析后可改善 临床表现(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经神经、肌肉系统
29、表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。可出现肌无力和肌肉萎缩等。临床表现(4)
30、皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。(5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。临床表现(6)内分泌失调：
31、肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。长发育障碍。(7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病
32、毒感染等。(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等血症和脂代谢异常等 常用护理诊断/问题营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。常用护理诊断/问题活动无耐力活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关有感染的危险有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关护理目标1、病人能保持足够的营养物质的
33、摄入，身体、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善营养状况有所改善2、维持机体水、电解质、酸碱平衡、维持机体水、电解质、酸碱平衡3、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清洁洁4、活动耐力增强、活动耐力增强5、住院期间未发生感染、住院期间未发生感染营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量饮食护理：饮食护理：合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。蛋白质：蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，应限制蛋白质的摄入，
34、且饮食中50%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 热量：热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同事应注意供给富含维生素C和维生素B的失误营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量改善病人的食欲：改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显
35、，口中常有尿味，应加强口腔护理。监测肾功能和营养状况：监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢维持与监测水平衡：坚持维持与监测水平衡：坚持“量出为入量出为入”的原则。严格记录的原则。严格记录24h出入液量。出入液量。严格观察病人有无体液过多的表现：严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示
36、补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为610cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。脉率不齐、肌无力、心电图改变等。2、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富
37、含钾的食、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及及钙剂等。钙剂等。护理措施及依据护理措施及依据 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙
38、痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等素霜等 2、皮肤的护理：、皮肤的护理：避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，观床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。温
39、。活动无耐力活动无耐力评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活变如舒张压升高等，以指导病人控制适当的活动量。动量。活动无耐力活动无耐力休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定动的量视病情而定1、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保持、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保持安静的休息环境安静的休息环境2、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动
40、，如室内散步、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止3、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。头晕。4、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进行如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静
41、脉血栓或肌肉萎缩被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩有感染的危险有感染的危险观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。有感染的危险有感染的危险预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，
42、倘若皮肤瘙痒可遵医者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。动静脉內瘘的护理1、向患者及家属详细讲解动静脉内瘘手术的目的与、向患者及家属详细讲解动静脉内瘘手术的目的与方法，消除思想顾虑，积极配合治疗方法，消除思想顾虑，积极配合治疗2、术前用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，避免在造瘘、术前用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，避免在造瘘侧肢体穿刺血管和注射侧肢体穿刺血管和注射3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药4、血透后
43、一天可行血管内瘘手术、血透后一天可行血管内瘘手术5、术前着病员服、术前着病员服6、术前双前臂血管、术前双前臂血管“锻炼锻炼术前护理术前护理术后护理术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置2、避免术侧肢体受压、包扎过紧，衣袖需宽松、避免术侧肢体受压、包扎过紧，衣袖需宽松3、禁止在造瘘侧肢体量血压、采血、输液、禁止在造瘘侧肢体量血压、采血、输液4、观察手术部位有无出血等异常、观察手术部位有无出血等异常5、触诊造瘘部位血管震颤及听诊血管杂音、触诊造瘘部位血管震颤及听诊血管杂音6、震颤血管杂音有异常及时处理，必要时溶栓或再、震颤血管杂音有异常及时处理，必要时溶栓或再切开治疗切开治疗7、术后约、术后约10-14天拆线，术后天拆线，术后6周根据内瘘成熟情况周根据内瘘成熟情况可开始试用，条件稍差者可延长至可开始试用，条件稍差者可延长至8周周健康教育健康教育 1、疾病知识指导、疾病知识指导 2、合理饮食、维持营养、合理饮食、维持营养 3、维持出入液量的平衡、维持出入液量的平衡 4、预防感染、预防感染 5、治疗指导与定期随访、治疗指导与定期随访
