1、临床病理基本知识临床病理基本知识及病理学常用技术及病理学常用技术 中山大学病理教研室中山大学病理教研室中山大学附一院病理科中山大学附一院病理科2009-060707级临床本科级临床本科1病理学的研究范围病理学的研究范围（一）人体病理学（一）人体病理学 尸体解剖（尸体解剖（A Autopsyutopsy）活体组织检查（活体组织检查（B Biopsyiopsy）诊断病理学诊断病理学 细胞学检查（细胞学检查（C Cytologyytology）（二）实验病理学（二）实验病理学 动物实验（动物实验（Animal ExperimentAnimal Experiment）组织和细胞培养（组织和细胞培养（T
2、issue and Cell CultureTissue and Cell Culture）2诊断病理学的概念诊断病理学的概念 临床实际工作中，许多病例的疾病诊断临床实际工作中，许多病例的疾病诊断有赖于对病变器官或组织的病理检查，这种有赖于对病变器官或组织的病理检查，这种检查称为检查称为活体组织检查活体组织检查(biopsy)(biopsy)。病理学关。病理学关于这方面的实践和理论范畴称于这方面的实践和理论范畴称诊断病理学诊断病理学(diagnostic pathology)diagnostic pathology)或或外科病理学外科病理学。3一、病理诊断的重要性与局限性一、病理诊断的重要性与
3、局限性4（一）病理诊断的任务及重要性（一）病理诊断的任务及重要性1 1对疾病作出最后的诊断对疾病作出最后的诊断 随着医学科学的发展，临床医学在诊断疾随着医学科学的发展，临床医学在诊断疾病的手段上日渐增多，如实验室检测、内窥镜病的手段上日渐增多，如实验室检测、内窥镜检查、影像学诊断技术等，它们在疾病的发现检查、影像学诊断技术等，它们在疾病的发现和定位上起重要的作用，但很多疾病的最后确和定位上起重要的作用，但很多疾病的最后确诊（诊（如病变的性质、类型及程度如病变的性质、类型及程度）还是有赖于）还是有赖于病理诊断。病理诊断。建立在全面系统病理检查基础上的建立在全面系统病理检查基础上的病理诊断是公认的
4、疾病诊断的病理诊断是公认的疾病诊断的“金标准金标准”。52为临床选择治疗方案提供依据为临床选择治疗方案提供依据 如：如：明确病因明确病因（肿瘤或炎症）（肿瘤或炎症）治疗方案治疗方案 良性肿瘤或恶性肿瘤良性肿瘤或恶性肿瘤确定手术范围确定手术范围 良性病变有否恶变良性病变有否恶变确定手术范围确定手术范围 原位癌或浸润癌原位癌或浸润癌确定手术范围确定手术范围 肺小细胞癌或非小细胞癌治疗方案肺小细胞癌或非小细胞癌治疗方案 淋巴瘤或其它肿瘤化疗或手术淋巴瘤或其它肿瘤化疗或手术67893 3提供疾病严重程度及预后的信息提供疾病严重程度及预后的信息 有计划的定期活检有助于了解疾病的动态变有计划的定期活检有助
5、于了解疾病的动态变化和疗效判断；化和疗效判断；恶性肿瘤的组织学类型不同，预后不同；恶性肿瘤的组织学类型不同，预后不同；肿瘤有无转移，预后不同；肿瘤有无转移，预后不同；有无激素受体，对治疗的敏感性和效果不同。有无激素受体，对治疗的敏感性和效果不同。104 4帮助临床判断疗效帮助临床判断疗效如：肝穿刺判断肝炎的治疗效果如：肝穿刺判断肝炎的治疗效果 移植后穿刺判断移植物情况、有无排斥移植后穿刺判断移植物情况、有无排斥 骨髓穿刺白血病治疗疗效，骨髓穿刺白血病治疗疗效，骨髓移植后情况骨髓移植后情况115 5其它其它如：系统、完整的病理资料为科研积累资料；如：系统、完整的病理资料为科研积累资料；尸体解剖有
6、助于认识新的疾病或疾病类型尸体解剖有助于认识新的疾病或疾病类型。12（二）病理诊断的局限性（二）病理诊断的局限性1 1形态学的局限性形态学的局限性 只能对有形态学改变的疾病，尤其是对有特只能对有形态学改变的疾病，尤其是对有特征改变的疾病作出诊断。对无明显形态学改变的征改变的疾病作出诊断。对无明显形态学改变的功能性或代谢性疾病，病理学检查不能确诊功能性或代谢性疾病，病理学检查不能确诊。13同形异病同形异病14同病异形同病异形15同病异形和同形异病：同病异形和同形异病：同一疾病在不同病例可呈不同形态同一疾病在不同病例可呈不同形态；不同疾病亦可呈相同或极相似形态不同疾病亦可呈相同或极相似形态。疾病形
7、态复杂多变导致病理诊断的复杂性：疾病形态复杂多变导致病理诊断的复杂性：鉴别诊断有赖于临床资料和病理鉴别诊断技术，鉴别诊断有赖于临床资料和病理鉴别诊断技术，如免疫组化、特殊染色、电镜等。如免疫组化、特殊染色、电镜等。162 2小块活检组织的小块活检组织的“代表性代表性”有限有限3 3取材取材、标本固定及制作的影响、标本固定及制作的影响4 4病理医生的主观性病理医生的主观性 病理诊断受病理医师的经验和思维方式影病理诊断受病理医师的经验和思维方式影响，带主观性和经验性。响，带主观性和经验性。5部分特殊病例成为疑难病例部分特殊病例成为疑难病例17二、病理标本的采集和送检二、病理标本的采集和送检1819
8、 当一组淋巴结肿大时，各个淋巴结的病变常当一组淋巴结肿大时，各个淋巴结的病变常常是不同步的。常是不同步的。若一组多个淋巴结肿大，勿取最小淋巴结；若一组多个淋巴结肿大，勿取最小淋巴结；尽可能将淋巴结完整取出；尽可能将淋巴结完整取出；若多组淋巴结肿大，勿取腹股沟淋巴结；若多组淋巴结肿大，勿取腹股沟淋巴结；若疑为淋巴瘤，勿要求冰冻报告。若疑为淋巴瘤，勿要求冰冻报告。202 2勿用电灼作病理取材勿用电灼作病理取材3 3临床医生取材时应注意：临床医生取材时应注意：善于识别病灶，勿仅取坏死组织；善于识别病灶，勿仅取坏死组织；取材刀必须锐利，取材刀必须锐利，勿过度挤压组织勿过度挤压组织；内窥镜取材组织要尽可
9、能大一些内窥镜取材组织要尽可能大一些；刮宫标本必须全部送检。刮宫标本必须全部送检。2122（二）肿物或器官切除标本送检（二）肿物或器官切除标本送检 无论术前有无病理诊断，手术标本都无论术前有无病理诊断，手术标本都应送检。术前活检的病理诊断往往有局限应送检。术前活检的病理诊断往往有局限性甚至有误，最后诊断应根据对肿物或器性甚至有误，最后诊断应根据对肿物或器官的全面检查作出。官的全面检查作出。23 肿物或器官切开的方法：肿物或器官切开的方法：肿块：肿块：沿最长径线切第一刀，以后切面与第一沿最长径线切第一刀，以后切面与第一 刀平行，刀平行，切忌横一刀，竖一刀切忌横一刀，竖一刀。24乳腺：乳腺：沿肿块
10、中央与乳头连线切第一刀沿肿块中央与乳头连线切第一刀肺叶：肺叶：沿肺门作冠状切开沿肺门作冠状切开肾：肾：沿肾门作冠状切开沿肾门作冠状切开 胃：胃：沿胃大弯或小弯剪开（沿胃大弯或小弯剪开（避开病灶避开病灶）肠：肠：沿沿病灶对侧病灶对侧纵行剪开纵行剪开食管：食管：沿沿病灶对侧病灶对侧纵行切开纵行切开子宫：子宫：沿宫颈前壁向宫底、输卵管作沿宫颈前壁向宫底、输卵管作“Y Y”字形切开字形切开 重点检查部位或细微病灶要作标记，并在送检重点检查部位或细微病灶要作标记，并在送检单上说明。单上说明。25(三）冰冻切片三）冰冻切片送标本作冰冻切片检查的原则：送标本作冰冻切片检查的原则：只有当临床需要根据冰冻切片病
11、理报告决定只有当临床需要根据冰冻切片病理报告决定手手术方式或范围术方式或范围时才送标本作时才送标本作术中冰冻检查术中冰冻检查；剖腹活检；剖腹活检；某些特殊检查，如某些特殊检查，如酶染、免疫荧光检查等标本酶染、免疫荧光检查等标本须作冰冻切片，但不必作术中冰冻检查。须作冰冻切片，但不必作术中冰冻检查。26冰冻切片冰冻切片27冰冻切片冰冻切片28(四四)体液体液(胸腹水、尿、脑脊液、痰胸腹水、尿、脑脊液、痰)的送检：的送检：新鲜（新鲜（2 2小时内）送检或冰箱储存；小时内）送检或冰箱储存；勿加固定液；勿加固定液；沉淀物必须送检；沉淀物必须送检；指导病人取痰。指导病人取痰。29(五五)送检单填写重点内
12、容：送检单填写重点内容：术中所见或病灶描写术中所见或病灶描写；冰冻送检单须说明送；冰冻送检单须说明送检物是何种组织、取自何处（检物是何种组织、取自何处（取材部位取材部位）；）；刮宫标本须说明末次月经日期；刮宫标本须说明末次月经日期；疑血液病标本须说明外周血像和骨髓涂片结果疑血液病标本须说明外周血像和骨髓涂片结果临床诊断临床诊断 可能诊断可能诊断1 1，2 2，3 3；尽可能不要写；尽可能不要写 “肿块性质待查肿块性质待查”，“发热原因待查发热原因待查”旧病理号，以往活检的病理诊断；旧病理号，以往活检的病理诊断；住院号；患者的姓名、住院号；患者的姓名、性别、年龄性别、年龄等；等；303132三、
13、标本的固定三、标本的固定（一）固定的意义（一）固定的意义 保存细胞结构：使各种酶灭活，防止组保存细胞结构：使各种酶灭活，防止组 织自溶；促进各种化学成分在原位凝固沉织自溶；促进各种化学成分在原位凝固沉 淀。淀。（二）固定的时机（二）固定的时机 越快越好，最好不要超过离体后越快越好，最好不要超过离体后2 2小时小时33（三）固定液种类和选择（三）固定液种类和选择1 14%4%甲醛甲醛 适用于手术及活检标本固定；适用于手术及活检标本固定；配制：配制：1 1份体积市售福尔马林（份体积市售福尔马林（4040甲醛）加甲醛）加9 9份体份体积缓冲液（积缓冲液（pH7.4pH7.4）2 295%95%酒精酒
14、精 适用于细胞涂片、刷片固定适用于细胞涂片、刷片固定3 34%4%戌二醛戌二醛 适用于电镜标本固定适用于电镜标本固定4 4特殊固定液，如糖原固定液，等特殊固定液，如糖原固定液，等34（四）固定液的量（四）固定液的量 大于标本的大于标本的4 4倍体积或倍体积或固定液水平面高于标本固定液水平面高于标本（五）固定时间：（五）固定时间：一般一般3 324h24h（六）哪些标本不必固定？（六）哪些标本不必固定？术中冰冻检查标本；术中冰冻检查标本；肾穿刺标本；肾穿刺标本；免疫荧光、某些免疫组化检查标本；免疫荧光、某些免疫组化检查标本；肌病标本肌病标本 35四、病理标本的长期保存四、病理标本的长期保存根据不
15、同的目的采用不同的标本保存方法：根据不同的目的采用不同的标本保存方法：液体保存：如大体标本液体保存：如大体标本 石蜡包埋：所有活检标本，最常用石蜡包埋：所有活检标本，最常用 塑料包埋：如骨髓穿刺标本塑料包埋：如骨髓穿刺标本 液氮保存：如需提取液氮保存：如需提取DNADNA、RNARNA的标本的标本 低温冰箱（低于低温冰箱（低于-20-20保存）保存）36五、病理标本制作及报告的基本过程五、病理标本制作及报告的基本过程 中华医学会临床技术操作规范中华医学会临床技术操作规范(2004(2004年年)规定规定病理报告于标本送达病理科后病理报告于标本送达病理科后5 5个工作日内个工作日内发出发出第一天
16、：第一天：肉眼检查、取材，固定、脱水、浸蜡。肉眼检查、取材，固定、脱水、浸蜡。第二天：第二天：石蜡包埋，切片，染色，石蜡包埋，切片，染色，初验初验第三天：第三天：复验，发出病理报告复验，发出病理报告第四、五天：第四、五天：复杂疑难病例需会诊及补取材，进复杂疑难病例需会诊及补取材，进 行特殊检查（如免疫组化、特染等）行特殊检查（如免疫组化、特染等）37取材取材38固定、脱水、固定、脱水、浸蜡浸蜡39包埋包埋40切片切片41贴片贴片42HE染色染色43封片封片44阅片诊断阅片诊断45六、病理报告的形式六、病理报告的形式1.1.明确的疾病诊断报告：明确的疾病诊断报告：如胃腺癌、宫颈息肉等；如胃腺癌、
17、宫颈息肉等；2.2.基本明确的诊断报告：基本明确的诊断报告：如炎症性病变、恶性肿如炎症性病变、恶性肿 瘤，但需进一步检查确定分类或分型；瘤，但需进一步检查确定分类或分型；3.3.不能完全肯定或有所保留的诊断：不能完全肯定或有所保留的诊断：常采用描述形常采用描述形式加上式加上“考虑为考虑为可能性大可能性大/倾向于倾向于/较符合较符合”等字样。等字样。此种的病理报告只能作为临床的重要参考！此种的病理报告只能作为临床的重要参考！464.4.描述性诊断：描述性诊断：如血块、坏死物、仅见少许上如血块、坏死物、仅见少许上皮成分等；皮成分等；5.5.否定性报告：否定性报告：如组织过小、严重变形导致无如组织过
18、小、严重变形导致无法诊断法诊断47 疾病疾病（病变）（病变）肿瘤肿瘤非特异性炎症非特异性炎症特异性炎症特异性炎症(肉芽肿性炎肉芽肿性炎)原发原发间叶性间叶性上皮性上皮性良性良性恶性恶性继发继发上皮性上皮性良性良性恶性恶性间叶性间叶性肿瘤肿瘤炎症炎症48七、病理报告阴性或差错的原因七、病理报告阴性或差错的原因 1 1）取材失当）取材失当 2 2）制片质量差）制片质量差 3 3）病理医生经验不足或阅片匆忙草率）病理医生经验不足或阅片匆忙草率 4 4）疾病形态的复杂性和病理检查的局限性）疾病形态的复杂性和病理检查的局限性 若病理报告与临床不符，临床与病理医生必须若病理报告与临床不符，临床与病理医生必
19、须沟通、讨论。沟通、讨论。正确评价病理科的功过。正确评价病理科的功过。49病 理 学 技 术病 理 学 技 术501.1.组织化学组织化学2.2.免疫组织化学（免疫组织化学（IHCIHC）3.3.电子显微镜电子显微镜4.4.基因芯片、蛋白芯片、组织芯片基因芯片、蛋白芯片、组织芯片5.5.激光显微切割（激光显微切割（LMDLMD）6.6.原位分子杂交（原位分子杂交（ISHISH）、）、荧光原位分子杂交（荧光原位分子杂交（FISHFISH）7.7.比较基因组杂交（比较基因组杂交（CGHCGH）51一、一、原理原理：利用组织或细胞内的化学成分与外加的化学：利用组织或细胞内的化学成分与外加的化学试剂进
20、行化学反应或酶底物反应试剂进行化学反应或酶底物反应(显色反应显色反应)。普鲁士蓝反应普鲁士蓝反应52Masson三色三色嗜银染色嗜银染色53二、免疫组织化学二、免疫组织化学 免疫组织化学是在免疫学和组织化学免疫组织化学是在免疫学和组织化学的基础上发展起来病理学技术，其原理是的基础上发展起来病理学技术，其原理是用特异性的单克隆或多克隆用特异性的单克隆或多克隆抗体抗体检测组织检测组织切片中存在相应切片中存在相应抗原抗原。54 特异性抗体在适当条件下与组织切片特异性抗体在适当条件下与组织切片中的抗原结合后，通过标记在抗体分子上中的抗原结合后，通过标记在抗体分子上的酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原的
21、酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原抗体结合的部位从而显示抗原所在的位置抗体结合的部位从而显示抗原所在的位置(细胞膜、细胞核、胞浆细胞膜、细胞核、胞浆)，并根据染色的，并根据染色的强弱判断抗原的多寡。强弱判断抗原的多寡。55 基本原理与方法基本原理与方法 56免疫组化技术在诊断病理学中的应用免疫组化技术在诊断病理学中的应用1.1.有助于有助于肿瘤分类肿瘤分类（判断肿瘤来源），而不是肿（判断肿瘤来源），而不是肿瘤与非肿瘤或良恶性肿瘤的鉴别诊断瘤与非肿瘤或良恶性肿瘤的鉴别诊断2.2.肿瘤相关标志的检测：肿瘤相关标志的检测：AFPAFP，CEACEA等等 3.3.某些病原微生物的检测，如某些病原微生物
22、的检测，如HPVHPV、CMVCMV、EBVEBV、HBVHBV等等4.4.可作为核酸原位杂交的技术基础。可作为核酸原位杂交的技术基础。57标记物类别标记物类别抗体名称抗体名称阳性标记的常见肿瘤阳性标记的常见肿瘤铬粒素铬粒素A(Cg.A)A(Cg.A)突触素突触素(Syn)s-100(Syn)s-100蛋白蛋白神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶 NSENSE胶质纤维酸性蛋白胶质纤维酸性蛋白 GFAPGFAP神经内分泌标记神经内分泌标记胶质瘤胶质瘤神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤波形蛋白（波形蛋白（VimentinVimentin）间叶组织标记间叶组织标记肌动蛋白肌动蛋白(actin)(act
23、in)HHF35HHF35结蛋白结蛋白(desmin)(desmin)肌源性肿瘤肌源性肿瘤间叶组织肿瘤间叶组织肿瘤间皮间皮间皮瘤间皮瘤CEACEA腺癌腺癌上皮性肿瘤上皮性肿瘤细胞角蛋白（细胞角蛋白（CKCK）上皮组织标记上皮组织标记常用免疫组化标志常用免疫组化标志58HBVHBV感染感染HBsAg HBcAgHBsAg HBcAgCMVCMV感染感染CMVCMVHPVHPV感染感染HPV-AgHPV-Ag某些微生物标记某些微生物标记胃肠间质瘤胃肠间质瘤CD117CD117（C-kitC-kit）抑癌基因突变或过表达抑癌基因突变或过表达P53P53，P21P21肿瘤增殖活性肿瘤增殖活性Ki-67
24、,PCNAKi-67,PCNA生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤胎盘硷性磷酸酶胎盘硷性磷酸酶(PLAP)(PLAP)前列腺癌前列腺癌PSAPSA，P504SP504S肝癌，内胚窦瘤肝癌，内胚窦瘤AFPAFP乳腺癌，宫内膜病变乳腺癌，宫内膜病变PRPR，ERER，CerbB2CerbB2某些肿瘤相关标记某些肿瘤相关标记淋巴瘤淋巴瘤B B淋巴瘤淋巴瘤T T淋巴瘤淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤NK/TNK/T淋巴瘤淋巴瘤白细胞共同抗原（白细胞共同抗原（LCALCA）CD20 CD79CD20 CD79CD3 CD45ROCD3 CD45RO（UCHL1UCHL1）CD30 CD15CD30 CD15CD56C
25、D56淋巴造血组织标记淋巴造血组织标记59？60CKCK61？62CD2063？6465？66ER阳性阳性Her-2阳性阳性67影响免疫组化检测阳性率的关键因素影响免疫组化检测阳性率的关键因素1 1、标本固定、标本固定 标本一定要及时、充分固定标本一定要及时、充分固定 固定液：固定液：4%4%甲醛甲醛 固定时间：固定时间：24244848小时为佳小时为佳2 2、抗体效价、抗体效价3 3、实验操作技术、实验操作技术68电镜：电镜：目前电镜在病理诊断中仅用于肾脏疾目前电镜在病理诊断中仅用于肾脏疾病（肾小球肾炎）的诊断以及对一些小细病（肾小球肾炎）的诊断以及对一些小细胞性肿瘤的鉴别诊断。胞性肿瘤的鉴
26、别诊断。核酸原位杂交：核酸原位杂交：对一些病毒抗原的检测，如对一些病毒抗原的检测，如 EBVEBV、HPVHPV等等69 生物芯片技术生物芯片技术 组织芯片组织芯片 又称组织微阵列（又称组织微阵列（tissue tissue microarraymicroarray），是将数十个、数百个乃至上千），是将数十个、数百个乃至上千个小的组织蜡块整齐地排列在一个特制蜡块上，个小的组织蜡块整齐地排列在一个特制蜡块上，从而形成微缩的组织切片的技术。其特点是从而形成微缩的组织切片的技术。其特点是体积小，信息含量高；高效、快速、低消耗体积小，信息含量高；高效、快速、低消耗（节时、省力、少材）。（节时、省力、少材）。适用于科研。适用于科研。707172
