1、.1儿童营养概述.2 营养是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素。营养素分为能量、宏量营养素(包括蛋白质、脂肪、碳水化合物)、微量营养素(包括矿物质和维生素)、其他膳食成分(包括膳食纤维、水)。营养素作为人类食物的组成部分在促进小儿生长发育和保护机体健康上起着重要的作用,是儿童健康成长的物质基础。小儿由于新陈代谢旺盛,生长发育迅速,能量及营养素的需要相对较多,合理均衡的营养是促进小儿健康成长的基本保障。.3【儿童能量及营养素的需要】一、儿童能量的需要 人体能量由食物中的蛋白质、脂肪和碳水化合物三大产能营养素提供。人体能量需要的最佳
2、状态是达到能量的摄入与消耗平衡,正常小儿能量需要包括以下5个方面。1.基础代谢：机体在静息状态下为维持器官功能所消耗的最低能量。小儿此项所需的能量比成人多,且年龄越小所需越多。婴幼儿时期基础代谢需要的能量占总能量的50%-60%,是消耗能量最多的一项。12岁时需要量接近成年人(每天152.52kJ/kg)。2.生长所需：生长发育所需的能量是小儿时期特有的能量需求,与小儿的生长速度有关。婴儿期生长发育速度最快,需要量相对较多。.4尤其是6个月以内的婴儿,生长发育所需能量占总能量的25%30%。之后由于生长发育速度减慢,此项需求量减少,至青春期又增加。3.活动消耗：不同的小儿活动所需的能量差异很大
3、。小儿活动所需能量与其活动的类型、强度及持续时间有关,喜爱活动的小儿比同龄安静小儿多34倍。此项占总能量的15%25%。当能量摄入不足时,小儿首先表现为活动减少。4.食物热力作用：食物在体内消化、吸收、代谢等过程中所消耗的能量,称为食物的热力作用。食物种类不同消耗的能量各不相同,婴儿期食物以蛋白质为主,食物的热力作用占总能量的7%8%,年长儿以混合食物为主,食物的热力作用约占能量的5%。5.排泄消耗：正常情况下,未被完全消化吸收的食物排出体外损失的能量,一般不超过总能量的10%,腹泻时增加。.5 上述5项能量的总和即为小儿总能量的需要。一般婴儿每日所需总能量约460kJ/kg(110kcal/
4、kg),以后每增加3岁减去42k/kg(10kal/kg)，至15岁左右接近成人,约250kJ/Kg(60kcal/kg)。二、宏量营养素 机体所需宏量营养素包括蛋白质、脂肪、碳水化合物(俗称三大产能营养素),三大产能营养素的产能量分别是:1g蛋白质产能16.8kJ(4kcal);1g脂肪产能37.8kJ(9kcal):1g碳水化合物产能16.8k(4kcal)。一般情况下,婴儿每日所需总能量中,50%60%来自碳水化合物,35%50%来自脂肪,8%15%来自蛋白质。1.蛋自质:主要功能是构成人体细胞、组织的重要成分,次要功能是供能。具有保证机体正常生长发育、修复组织、供给能量、维持体.6 液
5、平衡等多种生理功能。小儿生长发育迅速,蛋白质的需要量相对较多。人乳喂养儿每日约需2g/kg,牛乳喂养儿因牛乳中蛋白质分子大,不能完全吸收利用,故需要量略多,约为3.5g/kg。1岁以后因生长速度减慢,需要量逐渐减少,至青春期又增加。蛋白质主要来源于乳类、鱼、瘦肉、蛋类及豆类食物。婴儿生长发育旺盛优质蛋白质应占50%以上。2.脂类：包括脂肪和类脂,是机体的第二供能营养素。具有提供能量、防止散热和维持体温、保护脏器等作用,磷脂对小儿大脑的发育尤为重要。婴幼儿每日约需脂防46g/kg,儿童约3g/kg。脂肪主要来源于乳类、肉类、鱼、蛋黄及各种植物油等。3.碳水化合物:包括单糖和多糖,是供能的主要物质
6、。婴儿每日约需.7碳水化合物10-12g/kg,儿童为810g/kg。蛋白质、脂防及碳水化合物三大产能营养素供给的恰当比例为 1:3:6,若供给比例不当,易产生代谢紊乱。三、微量营养素 1.矿物质：人体内的矿物质在维持机体酸碱平衡及滲透压方面起重要作用。按其含量及每日需要量可分为两大类,即常量元素和微量元素。常量元素每日需要量在100mg以上,如钾、钠、钙、镁、磷、氯等;微量元素每日需要量甚少,需通过食物摄入,如铁、铜、锌、碘等。矿物质的来源及需要量见下表。.8 主要矿物质来源及需求量表 种类每日需要量来源钾1-2g果汁（香蕉、橘子）、紫菜、肉类、乳类钠、氯0.5-3g食盐、新鲜食物、蛋类钙约
7、1g乳类、豆类、绿叶蔬菜磷约1.5g乳类、肉类、豆类、谷类镁200-300mg谷类、豆类、坚果、肉类、乳类铁5-15mg肝、蛋黄、动物血、豆类、肉类、绿叶蔬菜锌5-15mg鱼、蛋、肉、全谷、豆类、酵母、禽、麦胚铜1-3mg肝、肉、鱼、全谷、豆类碘40-100ug海带、紫菜、海鱼.9 2.维生素;是维持人体正常代谢和生理功能所必需的一类有机物质,在小儿机体代谢生长发育中起着重要作用,维生素按其溶解性不同分为脂溶性(维生素A、D、E、K)与水溶性(维生素B族和C族)两大类。它们多数在体内不能合成或合成不足,必须由食物供给,对儿童来说维生素A、维生素C、维生素B容易缺乏。维生素的来源和需要量见下表。
8、.10 维生素的来源及需求量表种类每日需求量来源维生素A2000-4500IU肝、牛乳、鱼肝油、番茄、胡萝卜、黄色水果及蔬菜维生素D400-800IU紫外线照射皮肤合成、鱼肝油、动物肝、蛋黄维生素K1-2mg肝、蛋、豆类、种子、绿叶菜、肠内细菌合成维生素B10.5-1.5mg米糠、麦麸、豆类、花生、酵母、肠内细菌合成维生素B21-2mg肝、鱼、蛋、乳类、蔬菜、酵母维生素B61-2mg各种食物、肠内细菌合成叶酸0.1-0.2mg绿叶蔬菜、肝、肾、酵母维生素B121ug肝、肾、肉、蛋、鱼等动物性食物维生素C30-50mg各种新鲜水果和蔬菜.11四、其他膳食成分 1.水：是机体的重要组成部分,体内所
9、有的新陈代谢和体温调节都离不开水的参与。小儿代谢旺盛,需水量相对较多,且年龄越小需水量越多。婴儿每日需水量约150ml/kg，以后每增加3岁减去25ml/kg,因牛乳中含蛋白质及矿物质较多,故人工喂养儿较母乳喂养儿的需水量多。水的主要来源为食物和饮水。2.膳食纤维：包括纤维素、半纤维素、木质素、果胶等,因其在肠道不被吸收,并可吸附大量水分,增加肠腔内容物容积,从而起到软化粪便,防止便秘的作用。此外,其在大肠被细菌分解,产生短链脂肪酸,降解胆固醇,改善肝脏代谢,预防肠萎缩。小儿适宜的摄入量为每天 2030g,一般从谷类、新鲜蔬菜和水果中获得。.12 营养性维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻
10、病是由于体内维生素D的不足导致钙、磷代谢失常,从而使正在生长的骨骼不能正常钙化,造成以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。该病多见于3 个月至2岁的婴幼儿,是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。本病以北方高发,近年来随着儿童保健工作的大力发展,发病率已明显下降,程度也逐渐减轻。.13一、维生素D的来源、转化及生理功能 1.来源 婴儿体内维生素D的来源有3种途径(1)皮肤的光照合成:是维生素D的主要来源。人类皮肤中的7-脱氢胆固醇在日光中紫外线的照射下生成胆骨化醇,即内源性的维生素D3。(2)食物中的维生素D:即外源性维生素D2,主要来源于食物,如蛋黄、鱼肝油、肝脏、蕈类及酵母等。(3)母体
11、获得:胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D,且早期新生儿体内维生素D的含量与胎龄和母体的营养状况有关。.142.转化维生素D2、维生素D3都没有生物学活性,被人体吸收入血后,被运送到肝脏，经肝脏第一步羟化转为25-(OH)D3,具有较低活性;再经肾脏第2步羟化转为1,25(OH)2D3,才具有很强的生物学效应。3.生理学功能促进肠道对钙、磷的吸收;促进肾小管对钙、磷的重吸收;促进成骨细胞功能,使钙盐沉积在骨质生长部位,形成新的骨骼。.15二、发病机制 维生素D缺乏的发病机制见图。.16【病因】1.日光照射不足：是最主要的发病因素。我国北方日照时间短;城市的高楼大厦,空气中的尘埃、烟雾等容易阻挡紫外
12、线,易患佝偻病。另外,晒太阳时穿厚衣服或隔着玻璃都会 挡紫外线的照射。南方阴雨、多雾的时间长,也会影响紫外线的照射,从而患佝偻病。2.摄入不足：摄入富含维生素D食物少,或没有及时添加鱼肝油易患佝偻病。母乳喂养儿因钙磷比例适宜,患佝偻病的概率比牛乳喂养儿低。3.储存不足：早产、双胎、多胎多见,母亲妊娠后期患严重营养不良、肝脏或肾脏疾病、慢性腹泻均可致婴儿体内储存量不足。4.生长发育快,需要增加：婴儿骨生长迅速,尤其是早产儿,多胎儿.17出生后的追赶性生长，对维生素D的需求量增加,如不及时补充鱼肝油及缺少户外活动,易患佝倭病。5.疾病或药物的影响：肝、胆及胃肠道疾病不仅影响维生素D的吸收,严重的肝
13、肾疾病还可以影响维生素D的羟化过程;又如长期服用苯妥英钠、苯巴比妥、糖皮质激素类药物可干扰维生素D的代谢或对钙的转运。【临床表现】本病多见于2岁以下小儿,最早出现的是神经精神症状,随后出现骨的改变,还可表现为肌肉松弛、生长发育迟缓、免疫力低下等全身症状。临床上将佝偻病分以下4期。1.初期(活动早期)：多在生后23个月发病,主要表现为神经精神症.18状,如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜啼、多汗、枕秃等,骨骼改变轻。2.激期(活动期)：主要是骨改变。初期患儿若未经适当治疗可发展为激期(活动期)。患儿除有初期症状外,主要表现为骨骼改变、运动功能及智力发展迟缓。（1）骨骼改变1)头部:颅骨软化:主要
14、见于3-6个月患儿,检查者用指尖稍用力压迫枕骨或顶骨中央,可有压乒兵球样的感觉,故称“乒兵”头;方颅:多见于8-9个月以上婴儿,额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起,形成“方盒”样头型(从上向下看),严重者呈鞍状或“十”字头型；前囟闭合延迟:严重者可迟至23岁,头围较正常同龄儿.19大;乳牙萌出延迟:可迟至 13个月后,有时出牙顺序颠倒,牙釉质发育差。2)胸部:肋骨串珠:肋骨与肋软骨交界处因骨样组织堆积而膨大,形成圆形隆起,从下至上呈串珠样,多见于第710肋骨。因膨大的肋软骨向胸腔内隆起而压迫肺组织,容易患肺炎。鸡胸和漏斗胸:胸骨和邻近的软骨向前突起,形成鸡胸;如胸骨剑突部内陷则形成漏斗胸。
15、肋膈沟(郝氏沟):由于膈肌附着处的肋骨受牵拉而内陷形成的一道横沟,卧位时尤为明显。上述胸廓病变均会不同程度影响呼吸功能,并发呼吸道感染,甚至肺不张。胸部畸形多见于1岁左右婴儿。.203)四肢:手、足镯征:手腕、足踝部可形成圆形隆起,多见于6个月以上患儿(图4-24-2);下肢畸形:见于能站立行走的1岁左右婴儿。由于骨质软化与肌肉关节松弛,小儿双下肢因负重可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲,形成严重膝内翻(“O”形腿,图4-24-3)或膝外翻(X形腿,图4-24-4)。4)脊柱和骨盆:患儿坐与站立后,韧带松弛可致脊柱畸形。严重患儿可出现骨盆畸形,女孩成年后如妊娠可引起流产。(2)运动功能发育迟缓:严重低
16、血磷使肌肉糖代谢障碍,全身肌肉松弛,肌张力降低,坐、立、行等运动功能发育落后,腹肌张力低下,腹部膨隆呈蛙腹。.21(3)其他:重症患儿神经系统发育迟缓,表情淡漠,语言发育落后,条件反射形成缓慢;免疫力低下,易合并感染及贫血。3.恢复期：以上任何一期经日光照射或治疗后,临床症状和体征逐渐减轻或消失。4.后遗症期：多见于3岁后,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度的骨骼畸形。【实验室检查】实验室检查见表（课本）。.22【诊断要点】血生化与骨骼X线检查为诊断的”金标准”,诊断需解决3个问题,即是否有佝偻病,如有属于哪期,是否需要治疗。【处理】1.一般治疗：治疗的目的是控制活动期,防
17、止骨骼畸形。(1)増加户外活动:指导家长经常带患儿进行户外活动,直接接受阳光照射；冬季要注意保证每天12小时户外活动时间。夏季气温太高,应避免太阳直射,可在阴凉处活动,尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时应开窗,使患儿皮肤接触紫外线。(2)饮食护理:提倡母乳喂养,按时添加辅食,给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物,如蛋黄、牛奶、动物肝脏、蕈类等。.23(3)日常护理:患儿衣着应柔软、宽松,床铺松软,避免早坐、久坐,以防脊柱畸形;避免早站、久站和早行走,以防下肢弯曲成“O”形腿或“X”形腿。护理操作或日常生活中应避免重压和强力牵拉,以防患儿助骨、长骨发生骨折。2.药物治疗：补充维生素D制剂(以口服为
18、主)。(1)口 服 法:初 期 给 予 维 生 素 D 5 0 0 0 1 0 0 0 0 I U/d,激 期1000020000IU/d,连用1个月后改为预防量(400IU/d),至2岁。需长期大量口服维生素制剂时,最好选用纯维生素D制剂,不宜用鱼肝油,以防维生素A中毒。(2)肌注法:重症佝偻病有并发症或无法采用口服者,可一次性大剂量肌内注射维生素 D330万IU或维生素D240万IU,初期注射1次，激.24期1-2次(每次间隔24周),末次注射1 个月后改为预防量口服。（3）适当补充钙剂,顶防感染。（4）矫形：对已有严重骨骼畸形的后遗症患儿,如严重的“X形、“O”形腿,影响站立、行走，可在4岁后进行矫形手术,并加强康复训练。
