1、发热待查的诊断思路和步骤发热待查的诊断思路和步骤 3、区分感染性与非感染性发热 4、病因诊断2、鉴别器质性与功能性发热 5、诊断方法1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，是人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.337.21，直肠温度（肛门测量）36.537.71，腋下温度（腋窝测量）36.037.01。A、急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数B、原因不明发热：发热待查又称未明热或不明原因发热（Feve
2、r of Unknown Origin，FUO)。（1）、发热持续23周以上;（2）、体温数次超过38.5；（3）、经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。C、长期低热：体温37.538.4，持续4周以上 1、判断有无发热 3、区分感染性与非感染性发热 4、病因诊断 5、诊断方法 1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。2、功能性发热：主要是由自主神
3、经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有：（1 1）原发性低热：）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。（2 2）感染后低热：）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。（3 3）夏季低热：）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善
4、，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。5、诊断方法感染性发热特点：感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；非感染性发热特点：非感染性发热特点：一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大 长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。常伴
5、有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。1、判断有无发热 3、区分感染性与非感染性发热 2、鉴别器质性与功能性发热 5、诊断方法（1）诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类（2）诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。根据致病原因不同可分为两大类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
6、感染性疾病和非感染性疾病。1 1、感染性疾病、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。2 2、非感染性疾病：、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。1、感染性疾病：（
7、1）、成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、败血症。2、肿瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%.（2）、老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。3、血管-结缔组织疾病：（1）、成人前4位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨细胞动脉炎占首位。4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。1、判断有无发热 3、区分感染性与非感染
8、性发热 4、病因诊断2、鉴别器质性与功能性发热 5 5、诊断方法、诊断方法（一）、详细询问病史和全面细致的体格检查 全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的显现出来的1、病史询问的要点：发热有无诱因。有无前驱症状；发热的方式，是急骤还是缓慢；一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），非感染性疾病发病相对较慢。、结核等除外），非感染性疾病发病相对较慢。但是不能
9、以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。但是不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。发热的程度、有无规律性（热型）；大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索发热时的伴随症状和自觉症状；寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散，而结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染发生于细菌感染播散，而结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热则罕见。，风湿热则罕见。神经症状神经症状头痛、
10、昏迷、惊厥、脑膜刺激征 呼吸道症状呼吸道症状发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血、咯痰等 泌尿症状泌尿症状尿频、脓尿、血尿等 关节症状关节症状发热伴有明显（多个、对称）关节痛或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组织病。但，不要忽略感染毒血症。腹部症状腹部症状发热伴有脾脏肿大 发热以来至就诊时的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。勿滥用退热药勿滥用退热药此外，不能忽视对个人既往史，家族史、个人生活史、旅游史和冶游史等的详细询问。药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、
11、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、
12、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎（1）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。（2）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等 发热伴有出血疹，常见于：流脑，败血症，细菌性心内膜炎流行性出血热血液病，等等发热伴有其他皮疹，常见于：病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：风湿热、猩红热 结缔组织病：SLE，变应性亚败血症 药物热，等等 （3）淋巴结、肝脾变化等：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 发热伴有脾肿大，常见于：病毒感染：病毒性肝炎细菌感染
13、：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病其他感染：疟疾、血吸虫病、黑热病恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组），等等（4）其他伴随症状和体征：对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。（二）、选择性的实验室检查 1、疑为感染性疾病：（1）炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白；（2）病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。（3）血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。（4）皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝
14、睾吸虫病皮内试验。2、疑为肿瘤性疾病：肿瘤标记物 3、疑为血管-结缔组织性疾病：免疫及抗核抗体检查 绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多；病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减少；而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常。但在某些传染病中外周血象却“反常”改变。（1）外周血白细胞减少的细菌性感染：伤寒；结核；布氏杆菌病；某些G-杆菌败血症；（2）外周血白细胞增多的病毒性感染：传染性单核细胞增多症；流行性出血热；传染性淋巴细胞增多症；流行性乙型脑炎；森林脑炎；狂犬病。外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变。外周血异形淋巴细胞的临床意义：主要见于
15、：流行性出血热；传染性单核细胞增多症；病毒性肝炎；输血后综合症；也可见于 疟疾；结核；布氏杆菌病；对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。凝血：血小板减少：G-（杆）菌败血症，如流脑 尿常规检查尿蛋白（+）：任何发热尿蛋白（+）伴血尿、脓尿：尿路感染，肾结核，肾脏肿瘤、变应性血管炎（如SLE、结节性多动脉炎）等参考值（参考值（ng/ml）说明说明PCT0.05正常人（正常人（基本没有细菌感染基本没有细菌感染）0.05 PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症、慢性非特异性炎
16、症0.5PCT 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除，但应排除是否为出生小于是否为出生小于4848小时的新生儿、严小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染菌之上的真菌感染2 PCT 10全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症可能发展为严重脓毒症PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克诊断性治疗的原则：诊断性治疗的原则：疾病的可能性是单一的。药物治疗的机理和作用环节是明确的。所选药物是特异的。判
17、断疾病治愈的标准是已知的和客观的。不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大：萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。功能性低热试验：先让病人在发热期间（如为午后发热则可自14：0022：00）每半小时测量一次体温，并做好记录，连续3天，以判断其发热由
18、何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前半小时口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛 25mg，继续每半小时测量一次体温，连续3天，以判定退热剂有无退热作用（使体温降至37以下）。如肯定有退热作用，则常提示为感染性发热（以结核最为多见）或风湿热，需进一步检查和（或）试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。1、血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴计数等变化。2、血沉检查特异性不强。3、有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检。4、重视病原微生的涂片检查和培养。5、影像学检查有时需要动态观察和复查。6、结核病（尤其是肺外结核）和淋巴瘤的临床表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的两种疾病；7、要重视久病和用药后的真菌二重感染以及“药物热”的问题；因为，目前不合理用药、滥用抗生素等情况，十分普遍和严重。8、拟诊分析和临床诊断仍应遵循临床诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”，因为，FUO最后确诊仍以常见病、多发病为主。
