1、1 术前查看病人，询问过敏史术前查看病人，询问过敏史滞留的血块、凝血块及气栓是脑血滞留的血块、凝血块及气栓是脑血管造影的主要敌人管造影的主要敌人忠忠 告告2所有进入体内介入器材均为所有进入体内介入器材均为一次性一次性医疗器械，禁止重复使用医疗器械，禁止重复使用忠忠 告告3常备药物常备药物肝素、鱼精蛋白、硝普钠、尿激酶、罂肝素、鱼精蛋白、硝普钠、尿激酶、罂粟碱、尼膜同、肾上腺素、地塞米松粟碱、尼膜同、肾上腺素、地塞米松 麻醉及抗癫痫药物麻醉及抗癫痫药物4适应证适应证颅内血管性病变，如出血性或闭塞性颅内血管性病变，如出血性或闭塞性脑血管性病变脑血管性病变自发性脑内血肿、自发性脑内血肿、SAHSAH
2、的出血原因检查的出血原因检查富血运肿瘤术前了解血供富血运肿瘤术前了解血供血管性病变治疗后复查血管性病变治疗后复查 5禁忌证禁忌证对碘过敏对碘过敏严重出血倾向或出血性疾病严重出血倾向或出血性疾病严重心肝肾功能不全严重心肝肾功能不全 6操作前准备操作前准备病人准备：脑血管造影并无绝对禁忌病人准备：脑血管造影并无绝对禁忌症，重要的是确定非创伤技术是否足症，重要的是确定非创伤技术是否足以解决问题。是否接触过造影剂及过以解决问题。是否接触过造影剂及过敏史。敏史。7操作前准备操作前准备实验室检查：凝血酶时间（实验室检查：凝血酶时间（PTPT）、部分）、部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTTAPTT）及血
3、小板计数，）及血小板计数，以除外出血素质。以除外出血素质。BUNBUN及及CrCr以排除肾功以排除肾功不全或肾衰竭。注意是否正在接受肝素不全或肾衰竭。注意是否正在接受肝素治疗治疗8操作前准备操作前准备1 1 常规术前检查：血尿常规、出凝血常规术前检查：血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片时间、肝肾功能、心电图及胸片2 2 术前术前6 6小时禁饮食，急诊酌情小时禁饮食，急诊酌情 9操作前准备操作前准备3 3 碘过敏试验：拟使用的造影剂碘过敏试验：拟使用的造影剂1ml1ml，静脉推注，静脉推注，无心慌、气短、荨（无心慌、气短、荨（xn）麻疹及球结膜充血等）麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前
4、后测量血压波动低于过敏体征，注射前后测量血压波动低于10-10-20mmHg20mmHg者为阴性。者为阴性。碘过敏试验阳性必须造影者，术前碘过敏试验阳性必须造影者，术前3 3天进行激素天进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂 10碘过敏或严重肾功能不全碘过敏或严重肾功能不全 512的人群碘过敏，的人群碘过敏，0.05是威胁生命的严重是威胁生命的严重过敏过敏 磁共振对比剂：钆（磁共振对比剂：钆（g）喷匍胺，欧乃影）喷匍胺，欧乃影 钆元素在钆元素在X线下特别是线下特别是DSA中良好显影能力，不良反中良好显影能力，不良反应应0.0003-0.01（万分之一）
5、：恶心、呕吐、皮肤（万分之一）：恶心、呕吐、皮肤刺激症状刺激症状 磁共振检查时磁共振检查时0.1-0.3mmol/kg，肾功不全用到，肾功不全用到0.4mmol/kg（0.8ml/kg）也是安全的，所以成人总量）也是安全的，所以成人总量40-70ml，难以多角度反复投照，难以多角度反复投照11操作前准备操作前准备4 4 双侧腹股沟及会阴区备皮，操作时间长者留置双侧腹股沟及会阴区备皮，操作时间长者留置导尿管导尿管5 5 术前术前3030分钟肌注鲁米那钠，全麻者肌注阿托品分钟肌注鲁米那钠，全麻者肌注阿托品6 6 酌情术前酌情术前2424小时静脉持续给予钙离子拮抗剂小时静脉持续给予钙离子拮抗剂 12
6、病人教育病人教育简明扼要逐个步骤介绍操作过程：腹股沟部麻简明扼要逐个步骤介绍操作过程：腹股沟部麻醉、穿刺股动脉、插入导管，以及造影剂注入醉、穿刺股动脉、插入导管，以及造影剂注入时病人可能体验到的感受（发热感）。时病人可能体验到的感受（发热感）。减影时病人动作：屏息不做吞咽动作：深吸一减影时病人动作：屏息不做吞咽动作：深吸一口气，呼出去，再吸口气，呼出去，再吸半半口气，然后屏气口气，然后屏气13手术知情同意书手术知情同意书过分强调危险性是不适宜的，因这可过分强调危险性是不适宜的，因这可能使病人过度恐惧以致不敢作造影，能使病人过度恐惧以致不敢作造影，从而影响病人的最大利益从而影响病人的最大利益14
7、全脑血管造影术知情同意书全脑血管造影术知情同意书1.CT 证实蛛网膜下腔出血，疑为动脉瘤破裂出血，为明确诊断、指导治疗，拟行全脑血管造影术。但患者一般情况差，手术耐受性差。2.如系动脉瘤或其他血管性疾病，造影前后随时可能破裂出血，导致病情迅速恶化甚至死亡，即使急症手术也不一定能挽救生命。3.麻醉意外，造影剂或其他药物引起的过敏、异物反应或毒性反应，严重者出现脏器功能衰竭、死亡。4.穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成动脉夹层、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克。5.导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内；途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓子脱落；导管内进入气体，进而进
8、入血管，这些情况都可以造成脑或脊髓的梗死和缺血。6.以上情况均可以造成神经系统功能障碍如瘫痪、失语、感觉障碍、全盲、偏盲、癫痫、眩晕、脑干功能衰竭，严重时危及生命。7.术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。8.局部或全身感染。放射损伤。9.由于疾病和医疗上不可确定的因素可能导致无法达到预期目的和效果，围手术过程中可能出现未预先告知的术前难以预料的特殊情况，患者或代理人应同意医生根据具体病情和原则，实施相应的治疗。经医生仔细讲解，患者或代理人已经完全理解（听懂或看懂）上述说明，经过慎重考虑，明确表示自愿接受经医生仔细讲解，患者或代理人已经完全理解（听懂或看懂）上述说明，经过慎重
9、考虑，明确表示自愿接受手术。如出现上述情况将完全谅解，并接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证：手术。如出现上述情况将完全谅解，并接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证：患者或患者或代理人代理人签字：签字：签字时间：签字时间：年年 月月 日日 代理人与患者关系：代理人与患者关系：谈话医生签字：谈话医生签字：15病人准备病人准备 病人安置及监视：检病人安置及监视：检查台上适当摆位，固查台上适当摆位，固定头颈部及定头颈部及双上肢，双上肢，连接左手静脉通道。连接左手静脉通道。心电血氧监护，必要心电血氧监护，必要时吸氧时吸氧 16器械准备器械准备造影手术包造影手术包1 1、压力袋、压力袋2 2、软
10、包装软包装500ml500ml生生理盐水理盐水4 4袋袋，Y Y筏筏1 1、三通接头、三通接头2 2、5/6F5/6F穿穿刺针（成人刺针（成人1616或或18G18G、儿童、儿童1818或或20G20G）导）导管鞘管鞘1 1、30cm30cm、160cm160cm导丝各导丝各1 1、造影导管、造影导管1 1、高压注射器及连接管，、高压注射器及连接管，100-200ml100-200ml造造影剂影剂17器械准备器械准备 工具盘的准备：肝素生理盐水工具盘的准备：肝素生理盐水 导管导丝的准备：表层涂有亲水化合导管导丝的准备：表层涂有亲水化合物，使用前首先彻底湿润物，使用前首先彻底湿润181920 消
11、毒（刷手）、铺单、暴露双腹股沟部消毒（刷手）、铺单、暴露双腹股沟部 连接连接2 2套高压滴注系统、一个与导管鞘套高压滴注系统、一个与导管鞘连接，另一个备用或接连接，另一个备用或接Y Y筏导丝，接高筏导丝，接高压注射器并抽吸造影剂。要求所有连接压注射器并抽吸造影剂。要求所有连接装置无气泡。肝素盐水冲洗造影导管、装置无气泡。肝素盐水冲洗造影导管、导管鞘导管鞘 2122穿刺点：腹股沟韧带下穿刺点：腹股沟韧带下1.5-2cm股动脉搏动最明显处股动脉搏动最明显处23242526272829SeldingerSeldinger穿刺技术（穿刺技术（19531953年）年）30进针角度进针角度30-45度度3
12、13233343536373839穿刺成功后，在短导丝辅助下，置血管鞘穿刺成功后，在短导丝辅助下，置血管鞘4041 接高压冲洗，调节持续滴速，滴数为接高压冲洗，调节持续滴速，滴数为15-30滴滴/分钟分钟 全身肝素化，控制全身肝素化，控制APTT大于大于120秒或秒或ACT大大于于250秒。肝素化方法：首剂秒。肝素化方法：首剂2/3mg/kg静脉注静脉注射，射，1小时后给半量，小时后给半量，2小时后再加小时后再加1/4量，以量，以后每隔后每隔1小时追加半量，若减到小时追加半量，若减到10mg，每隔，每隔1小时给小时给10mg 42透视下行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈透视下行全脑血管造影，包括
13、双侧颈内、颈外、双侧椎动脉，必要时行甲状颈干、颈肋外、双侧椎动脉，必要时行甲状颈干、颈肋干造影，血管迂曲可用导丝辅助干造影，血管迂曲可用导丝辅助对缺血性病变，或老年人，应自下而上分段对缺血性病变，或老年人，应自下而上分段行主动脉弓造影和弓上各级血管造影行主动脉弓造影和弓上各级血管造影造影结束，酌情给予鱼精蛋白中和肝素。造影结束，酌情给予鱼精蛋白中和肝素。1-1.5mg可对抗可对抗1mg肝素钠肝素钠 43预防气栓预防气栓 注射器中无气泡注射器中无气泡 注射器尖端向下，可使气泡升至针栓侧注射器尖端向下，可使气泡升至针栓侧 高压注射器针筒朝下高压注射器针筒朝下 三通要在注射中期转动活栓至关闭位三通要
14、在注射中期转动活栓至关闭位 半月半月技术半月半月技术44导管选择的原则45导管选择的原则A、B1、D区：Vertebral Hunterhead MPAB2区：Hunterhead SimmonsC区：Simmon Cobra46474849当难以选择适宜导管时，多孔猪尾巴行主动脉当难以选择适宜导管时，多孔猪尾巴行主动脉弓造影常有帮助弓造影常有帮助5051525354主动脉弓变异主动脉弓变异5556575859606162636465 弓上血管扭曲，导丝弹回主动脉弓，让病人深弓上血管扭曲，导丝弹回主动脉弓，让病人深吸气后屏住呼吸，近侧大血管常可变直变长吸气后屏住呼吸，近侧大血管常可变直变长 颈
15、部最大限度的转向插管对侧颈部最大限度的转向插管对侧 复合弯曲导管复合弯曲导管66自动注射器自动注射器可调项目：可调项目：1.每秒钟造影剂注射量每秒钟造影剂注射量2.造影剂全量造影剂全量3.线形速率上升：造影剂在第线形速率上升：造影剂在第1秒内进行性加秒内进行性加速至达到设定速度的时间速至达到设定速度的时间4.每平方英寸压力（磅值）：注射时注射器产每平方英寸压力（磅值）：注射时注射器产生的最大压力生的最大压力67建议的造影剂注射率与量建议的造影剂注射率与量 血血 管管 线性上升线性上升 注射率（注射率（ml/s）总量（总量（ml）颈总动脉 00.2 45 810 颈内动脉 00.5 34 68
16、颈外动脉 近侧 00.5 23 46 远侧 00.5 23 34 分支 00.5 12 24 椎 动 脉 00.5 45 810 主动脉弓 1520 306869侧位侧位 前后位前后位 颈段正常时颈总动脉颈段正常时颈总动脉在在C4水平分为颈内、水平分为颈内、外动脉。颈内动脉起外动脉。颈内动脉起始位于颈外动脉后外始位于颈外动脉后外侧，当其向颅底上升侧，当其向颅底上升时常在颈外动脉的内时常在颈外动脉的内侧走行侧走行70前后位示：前后位示：ACA A1段段 侧位示：侧位示：ACA A2段段 71斜位：斜位：1 1 ACA A1ACA A1段段2 2 MCA M1MCA M1分叉前段分叉前段3 3 M
17、CA M1MCA M1分叉后段分叉后段4 4 MCAMCA膝部膝部5 5 MCA M2MCA M2段段6 6 内侧豆纹动脉内侧豆纹动脉7 7 外侧豆纹动脉外侧豆纹动脉8 Heubner8 Heubner返动脉返动脉 72737475压迫并加压包扎穿刺点，卧床压迫并加压包扎穿刺点，卧床24小时，保持小时，保持穿刺侧下肢伸直穿刺侧下肢伸直测穿刺肢体足背动脉搏动，每半小时一次测穿刺肢体足背动脉搏动，每半小时一次 适当给予抗生素与激素适当给予抗生素与激素 术后处理术后处理76脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症1 穿刺部位血肿穿刺部位血肿原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢原因：凝血机制障碍，患
18、者躁动，过早运动下肢预防：术后肝素中和后预防：术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫分钟拔鞘，三指压迫15-20分钟，松开后观察分钟，松开后观察5分钟，无出血后加压包扎分钟，无出血后加压包扎处理：小血肿（直径小于处理：小血肿（直径小于10cm），一般观察（观察不），一般观察（观察不是不处理），大血肿（直径大于是不处理），大血肿（直径大于10 cm），），24小小时后热敷或理疗，造成压迫者可切开时后热敷或理疗，造成压迫者可切开772 血管痉挛血管痉挛 原因：导管导丝对血管内皮细胞的刺激原因：导管导丝对血管内皮细胞的刺激 预防：操作轻柔，避免导丝对血管壁的反复刺激，导管预防：操作轻柔，避免导丝
19、对血管壁的反复刺激，导管位置不能太高，尤其是椎动脉造影，术前用钙离位置不能太高，尤其是椎动脉造影，术前用钙离子拮抗剂子拮抗剂 处理：导管内缓慢推注罂粟碱（处理：导管内缓慢推注罂粟碱（15mg15mg加加10ml10ml生理盐水）生理盐水）脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症783 内膜下通道内膜下通道 原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢，原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢，穿刺穿刺针与皮肤角度过大，导管或导丝进入内膜下，注针与皮肤角度过大，导管或导丝进入内膜下，注射造影剂压力过大射造影剂压力过大 预防：预防：透视下监视导管或导丝的方向和位置，遇到阻力透视下监视导管或导丝的方向和
20、位置，遇到阻力时不可强行插入时不可强行插入 处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上多为逆行处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上多为逆行夹层，严重者需放置支架或抗凝，主动脉夹层应夹层，严重者需放置支架或抗凝，主动脉夹层应控制性降压并请心外科、介入科会诊控制性降压并请心外科、介入科会诊 脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症794 血栓形成血栓形成 原因：原因：高凝状态，斑块脱落高凝状态，斑块脱落 预防：预防：术前检查导管或导丝有无损伤，操作轻柔，正规术前检查导管或导丝有无损伤，操作轻柔，正规肝素化肝素化，导管，导管90 120秒冲洗一次秒冲洗一次处理：保持镇静，全面造影，找出栓子位置，行溶栓
21、治处理：保持镇静，全面造影，找出栓子位置，行溶栓治疗疗 ，尿激酶快速，尿激酶快速5-105-10万，以后每分钟万，以后每分钟1 1万，总量万，总量20-7020-70万万,给药时间给药时间0.50.52 2 小时小时 或者：前循环尿激酶或者：前循环尿激酶7575万，后循环万，后循环100100万，每分钟万，每分钟1 1万；万；rTPA20mg,1mg/rTPA20mg,1mg/分钟分钟脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症805 血栓性静脉炎血栓性静脉炎原因：造影剂之内皮细胞损伤，静脉血淤滞，高凝原因：造影剂之内皮细胞损伤，静脉血淤滞，高凝预防：严格抗凝预防：严格抗凝处理：抬高患肢，减少疼痛处理：抬高患肢，减少疼痛 脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症816 血管穿孔或血管壁撕裂血管穿孔或血管壁撕裂7 7 穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘8 8 脑内气栓脑内气栓 脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症82谢 谢！83
