1、食管癌的手术治疗1一、食管的解剖一、食管的解剖二、胃的解剖及血供二、胃的解剖及血供三、手术步骤三、手术步骤四、相关器械的使用四、相关器械的使用2 一、一、食管的解剖食管的解剖1、食管的位置与分部环状软骨下缘或第6颈椎下缘胸骨颈静脉切迹膈食管裂孔胃贲门颈部胸部腹部2、食管的狭窄部第二狭窄部位于气管杈水平，左主支气管跨越其前方，相当于胸骨角水平(食管癌）第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处第一狭窄部位于咽与食管交接处3l三个组织特点三个组织特点:l无完整外膜无完整外膜l纵行肌纤维纵行肌纤维l血供差血供差 颈段颈段:甲状腺下甲状腺下A.食道支食道支l无专供血管无专供血管;胸段胸段:胸主胸主A.食道食道
2、支支(直血管直血管)l.少吻合支少吻合支;腹段腹段:胃左胃左A.食道食道 支支l.主要回流至奇主要回流至奇V.;但在食道下但在食道下端吻合丰富端吻合丰富 呈静脉丛呈静脉丛(与胃左与胃左.交通交通)l 三个应用特点三个应用特点:易纵向撕裂易纵向撕裂,抗张力差抗张力差血供差血供差,吻合后不易愈合吻合后不易愈合,易瘘易瘘静脉曲张影响愈合静脉曲张影响愈合,易出血易出血.(门脉高压门脉高压)食管（食管（esophagus）4二、胃的相关解剖二、胃的相关解剖胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区胃可分为上下2口，大小2弯和前后2壁，并可分为4部1、位置2、形态和分部贲门幽门胃小弯胃大弯角切迹贲门切迹胃底胃
3、底胃体胃体幽门部幽门部贲门部贲门部幽门窦幽门管5大、小网膜大、小网膜(greater/lesser omentum)大网膜：大网膜：是连与胃大弯和横结肠之间是连与胃大弯和横结肠之间的腹膜结构，悬覆于横结肠与的腹膜结构，悬覆于横结肠与空回肠的前方。内含左、右胃空回肠的前方。内含左、右胃网膜、及少许脂肪。胃大网膜、及少许脂肪。胃大弯至横结肠间的部分大网膜称弯至横结肠间的部分大网膜称胃结肠韧带胃结肠韧带(gastrocolic ligment)。小网膜：小网膜：由肝门移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。由肝门移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。肝胃肝胃lig.(hepatogastric
4、 lig.)：内含胃左、右血管和胃上淋巴结及胃内含胃左、右血管和胃上淋巴结及胃 的神经等。的神经等。肝十二指肠肝十二指肠lig.(hepatoduodenal lig.)：内含胆总管内含胆总管(choledochal duct)、肝固有肝固有.(proper hepatic a.)和门和门.(portal v.)。Greater omentum6腹腔干肠系膜上动脉肠系膜下动脉7（4）腹腔干胃左动脉肝总动脉脾动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉左、右支（胆囊动脉）胃右动脉胰十二指肠上动脉胃网膜右动脉胰支胃后动脉胃短动脉胃网膜左动脉吻合吻合8胃左动脉脾动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胆囊动脉胃右动脉
5、胃网膜右动脉腹腔干肝总动脉胃网膜左动脉9三、食管癌常用手术方式三、食管癌常用手术方式右胸三切口二野淋巴结清扫手术右胸三切口二野淋巴结清扫手术适用：适用：中上段中上段颈部及喉返神经链颈部及喉返神经链LN（-）切口切口右后胸右后胸：食管（肿瘤）切除、：食管（肿瘤）切除、LN清扫清扫上腹正中上腹正中：胃游离、胃管、胃周：胃游离、胃管、胃周LN清扫清扫颈部斜型颈部斜型：吻合：吻合手工或吻合器吻合手工或吻合器吻合10右胸三切口手术步骤右胸三切口手术步骤胸腔操作胸腔操作打孔（三个）打孔（三个）肿瘤探查肿瘤探查肿瘤切除及淋肿瘤切除及淋巴结清扫巴结清扫游离食管游离食管关闭穿刺孔关闭穿刺孔腹腔操作腹腔操作建立气
6、腹建立气腹小切口（蓝蝶）小切口（蓝蝶）肿瘤探查肿瘤探查胃体游离及淋巴胃体游离及淋巴结清扫结清扫胃管成型胃管成型幽门成型幽门成型标记标记关闭小切口关闭小切口颈部操作颈部操作切口及皮瓣切口及皮瓣游离游离淋巴结清扫淋巴结清扫颈部吻合颈部吻合皮肤缝合皮肤缝合11右胸三切口手术右胸三切口手术胸腔操作（胸腔操作（90o健侧卧，腰桥垫高）健侧卧，腰桥垫高）打孔打孔电刀柔性穿刺器或保护套12右胸三切口手术右胸三切口手术肿瘤探查肿瘤探查肺组织保护肺组织保护游离下肺韧带游离下肺韧带打开纵隔胸膜打开纵隔胸膜探查肿瘤外侵探查肿瘤外侵必要时游离部分必要时游离部分肿瘤肿瘤 断奇静脉弓断奇静脉弓超生刀、夹子13右胸三切口手
7、术右胸三切口手术肿瘤切除肿瘤切除膈上游离食管膈上游离食管断、扎食管断、扎食管断、扎奇静脉弓断、扎奇静脉弓游离食管全程游离食管全程 胸顶切断食管胸顶切断食管14右胸三切口手术右胸三切口手术淋巴结清扫、胸导管结扎或标记淋巴结清扫、胸导管结扎或标记淋巴结清扫淋巴结清扫胸导管结扎胸导管结扎食管标记食管标记肿瘤残留标记肿瘤残留标记腔镜下打结器15右胸三切口手术右胸三切口手术关闭穿刺孔前操作关闭穿刺孔前操作创面冲洗创面冲洗置胸管置胸管16右胸三切口手术右胸三切口手术关闭穿刺孔操作关闭穿刺孔操作缝合穿刺孔缝合穿刺孔17右胸三切口手术右胸三切口手术开腹操作（平卧垫高）开腹操作（平卧垫高）建立气腹建立气腹皮肤小
8、切口皮肤小切口进腹进腹探查探查垫脾垫脾蓝蝶18右胸三切口手术右胸三切口手术手辅助胃体游手辅助胃体游离离游离胃大弯游离胃大弯清扫腹腔清扫腹腔A旁旁LN断胃左断胃左A及冠状及冠状V游离胃小弯游离胃小弯打开膈裂孔打开膈裂孔19右胸三切口手术右胸三切口手术20右胸三切口手术右胸三切口手术胃管及幽门成型、胃的标记胃管及幽门成型、胃的标记胃管成型胃管成型幽门成型幽门成型标记标记TLC55、TLC75、爱惜龙、AP40121右胸三切口手术右胸三切口手术关腹操作关腹操作止血止血冲洗冲洗置引流管置引流管关腹关腹皮缝22右胸三切口手术右胸三切口手术颈部操作（平卧垫高）颈部操作（平卧垫高）皮肤切开皮肤切开淋巴结清扫
9、淋巴结清扫颈部吻合颈部吻合冲洗伤口冲洗伤口放置引流放置引流皮肤缝合皮肤缝合荷包钳、CCS25、CDH25、CDH21、皮缝23食管癌常用手术方式食管癌常用手术方式右胸二切口二野淋巴结清扫手术右胸二切口二野淋巴结清扫手术适用：适用：中下段中下段颈部及喉返神经链颈部及喉返神经链LN（-）切口切口上腹正中上腹正中：胃游离、胃管、胃周：胃游离、胃管、胃周LN清扫清扫右后胸右后胸：肿瘤切除、：肿瘤切除、LN清扫、胸顶吻合清扫、胸顶吻合吻合器吻合吻合器吻合24右胸二切口手术右胸二切口手术胸腔操作胸腔操作打穿刺孔打穿刺孔肿瘤探查肿瘤探查肿瘤切除及肿瘤切除及LN清扫清扫胸内吻合胸内吻合结扎胸导管结扎胸导管标记
10、标记关胸关胸腹腔操作建立气腹小切口肿瘤探查胃体游离及LN清扫胃管成型幽门成型标记关腹25右胸二切口手术右胸二切口手术同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口腹腔操作（平卧垫高）建立气腹，小切口肿瘤探查胃体游离淋巴结清扫胃体离断下拉胃管幽门成型、标记及关腹26右胸二切口手术右胸二切口手术胸腔操作（90o健侧卧，腰桥垫高）胸腔镜下肿瘤探查食管游离及LN清扫胸顶吻合结扎胸导管止血及关闭穿刺孔同右胸三切口同右胸三切口强生25吻合器、同右胸三切口同右胸三切口27食管癌常用手术方式食管癌常用手术方式左胸一切口手术左胸一切口手术适用：适用：下胸段下胸段颈部及喉返神经链、腹腔颈部及喉返神经链、腹腔LN（-）切口切口左前胸左前胸：食管（肿瘤）切除、：食管（肿瘤）切除、LN清扫清扫 术中打开膈肌术中打开膈肌：胃游离、胃管操作、胃周：胃游离、胃管操作、胃周LN摘除摘除、胸内吻合（弓上、弓下、膈上）、胸内吻合（弓上、弓下、膈上）吻合器或手工吻合吻合器或手工吻合28左胸一切口手术左胸一切口手术同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口强生强生25吻合器、吻合器、TLC55、TLC75胸腔操作胸腔镜下肿瘤探查肿瘤切除及LN清扫打开左侧膈肌胃体游离胃管成型胸内吻合关胸2930
