1、慢性心力衰竭诊断与治疗慢性心力衰竭诊断与治疗陈元聪陈元聪心力衰竭定义心力衰竭定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和和(或或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身新的心肌损害，临床亦处于稳定
2、阶段，仍可自身不断发展。不断发展。心衰发生发展的基本机制：心肌重构心衰发生发展的基本机制：心肌重构 定义：定义：心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。成心肌结构、功能和表型的变化。特征：特征：伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌重构临床上可见
3、的结果心肌重构临床上可见的结果 心肌肌重增加；心肌肌重增加；心室容量的增加；心室容量的增加；心室形状的改变，横径增加呈球状。心室形状的改变，横径增加呈球状。心肌损伤与神经体液激活的相互作用心肌损伤与神经体液激活的相互作用心肌损伤后：心肌损伤后：1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）2、交感神经系统兴奋性交感神经系统兴奋性 3、多种、多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；内源性的神经内分泌和细胞因子激活；恶性循环恶性循环：神经体液长期、慢性激活的后；促进：神经体液长期、慢性激活的后；促进心肌重构；加重心肌损伤和心功能恶化；又进一心肌重构；加重心肌损伤和心功能恶化；
4、又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。治疗心衰的关键治疗心衰的关键：1、阻断神经内分泌的过度激活；、阻断神经内分泌的过度激活；2、阻断心肌重构。、阻断心肌重构。心衰的治疗目标心衰的治疗目标 改善症状、提高生活质量，改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率衰的死亡率和住院率（更重要）。（更重要）。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施心衰发生发展的各阶段和主要防治措施一一.阶段阶段A(前心衰阶段前心衰阶段)防治：防治：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平如积极治疗高血压、
5、降低血压至目标水平 戒烟和限制饮酒；戒烟和限制饮酒；纠正血脂异常，纠正血脂异常，有规律的运动，有规律的运动，控制代谢综合征等；控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用有多重危险因素者可应用ACEI；血管紧张素受；血管紧张素受体阻滞剂（体阻滞剂（ARB）也可应用）也可应用二、阶段二、阶段B（前临床心衰阶段）防治（前临床心衰阶段）防治 1、所有阶段、所有阶段 A 的措施。的措施。2、可使用、可使用ACEI、BBD、ARB 。3、冠心病（冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建）合适病例应作冠脉血运重建术。术。4、瓣膜狭窄或反流者：可作瓣膜置换或修补术瓣膜狭窄或反流者：可作瓣膜置换或修补术 5、IC
6、D 可应用于可应用于MI后、后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者级心功能、预计存活时间大于一年者。6、其他治疗：心脏再同步化治疗（、其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推）的推荐尚无证据。荐尚无证据。7、不需应用地高辛；不用心肌营养药；不使用不需应用地高辛；不用心肌营养药；不使用钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）三阶段三阶段C（临床心衰阶段（临床心衰阶段）防治）防治 1、包括、包括 NYHA、级和部分级和部分级心功能患者；级心功能患者；2、包括所有阶段、包括所有阶段 A 的措施的措施；3、并常规应用、并常规应用利尿剂、利尿剂、ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂；4、为改善症状可
7、加用、为改善症状可加用地高辛地高辛；5、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类、硝酸酯类等可应等可应用于某些选择性患者；用于某些选择性患者；6、CRT、ICD可选择合适病例应用。可选择合适病例应用。四、阶段四、阶段D（难治性终末期心衰）防治（难治性终末期心衰）防治 1、包括所有阶段、包括所有阶段 A、B、C 的措施，的措施，2、使用、使用心脏移植、左室辅助装置；心脏移植、左室辅助装置；3、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；4、如果肾功能不全严重如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性水肿又变成难治性,可应可应用超滤法或血液透析。用超滤法或血液透析。5、应注
8、意并适当处理重要的并发症，如睡眠障应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估 一临床状况评估：一临床状况评估：（一）心脏病性质及程度判断：（一）心脏病性质及程度判断：收缩性心衰的临床表现为：收缩性心衰的临床表现为：1、左室增大、左室收缩末期容量增加及左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；2、有基础心脏病的病史、症状及体征；有基础心脏病的病史、症状及体征；3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等肿）等 1病史及体格检查病史及体格检查 可提供各种心脏病的可提供各
9、种心脏病的病因病因线索，如线索，如CHD、瓣膜、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关询问有关违禁药物违禁药物使用史和使用史和酒精酒精摄入量。摄入量。应特别关注非应特别关注非心脏疾病心脏疾病，例如，例如结缔组织病、细菌结缔组织病、细菌性性或或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或
10、或减退、减退、淀粉样变，淀粉样变，以及以及嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤等病史。等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。或全心衰竭。2二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声 可用于：可用于：诊断心包、心肌或瓣膜疾病；诊断心包、心肌或瓣膜疾病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左，左室舒张末期和收缩末期容量（室舒张末期和收缩末期容量
11、（LVEDV，LVESV）。区别舒张功能不全和收缩功能不）。区别舒张功能不全和收缩功能不全。全。估测肺动脉压。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。血性心肌病有一定帮助。4X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。及原有肺部疾病的信息。5心电图：提供
12、既往心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时小时动态心电图记录。动态心电图记录。6冠状动脉造影：适用于有心绞痛或冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血，需血管重建，或临床怀疑管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌；肌；7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变心肌炎症性或浸润性病变的诊的诊断。断。（
13、二）心功能不全的程度判断（二）心功能不全的程度判断 1NYHA心功能分级：心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。级，在休息时出现心衰症状。注：注：反映左室收缩功能的反映左室收缩功能的LVEF与心功能分与心功能分级症状并非完全一致。级症状并非完全一致。26分钟步行试验分钟步行试验 此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且应用，不但能评定
14、病人的运动耐力，而且可预测患者预后。可预测患者预后。6分钟步行距离：分钟步行距离：150m为重度心衰；为重度心衰；150450m为中重度心衰；为中重度心衰；450m为轻度心衰。为轻度心衰。（三）液体潴留及其严重程度判断（三）液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要，短液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录每次随诊应记录体重体重，注意，注意颈静脉充盈颈静脉充盈的的程度、程度、肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征、肺和肝充血肺和肝充血的程的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢
15、和下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。，以发现腹水。四）其他生理功能评价四）其他生理功能评价 1、有创性血流动力学检查、有创性血流动力学检查；2血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)测定；测定；3心脏不同步。心脏不同步。二二 心衰治疗评估心衰治疗评估（一）治疗效果的评估（一）治疗效果的评估 1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。疗后症状的变化。26分钟步行试验：可作为评估运动耐力分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。的客观指标，或评价药物治疗效果。（二）疾病进展的评估（二）疾病进展的评估 综合评价疾病
16、进展包括以下方面：综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（症状恶化（NYHA心功能分级加重）；心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。死亡。猝死是心衰死亡的常见原因。猝死是心衰死亡的常见原因。（三）（三）预后的评定预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：衰的预后和存活：LVEF下降、下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图运动峰耗氧量减少
17、、血球压积容积降低、心电图12导联导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的的关键性预后参数关键性预后参数。慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗 一般治疗：一般治疗：1、去除诱发因素、去除诱发因素 2、监测体重、监测体重 3、调整生活方式、调整生活方式 1限钠限钠 2限水限水 3营营养和饮食养和饮食 4休息和适度运动四休息和适度运动四 4、心理和精神治疗心理和精神治疗 治疗中避免使用的药物治疗中避免
18、使用的药物 下列药物可加重心衰症状，避免使用：下列药物可加重心衰症状，避免使用：非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引起钠抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗的疗效，并增加其毒性。效，并增加其毒性。皮质激素。皮质激素。类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。大多数大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。效二氢吡啶类制剂。“心肌营养心肌营养”药，这类药物包括辅酶药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺、牛磺酸、抗氧化剂、激素酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等，等，其疗
19、效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。能有相互作用，不推荐使用。氧气治疗氧气治疗1、氧气用于治疗急性心衰；、氧气用于治疗急性心衰；2、对对CHF并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化；给氧可导致血流动力学恶化；3、对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。少低氧血症的发生。药物治疗药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物：大类药物：1、利尿剂；、利尿剂；2、ACEI（或（或ARB)；3、
20、受体阻滞剂。受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。一利尿剂一利尿剂 适应证：适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。的早期应用。阶段阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪制剂的选择：常用的利尿剂有襻利
21、尿剂和噻嗪类类；起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日，或托拉塞米每日10 mg，氢氯噻嗪每日，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻日减轻0.51.0 kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿调整剂量。每日体重的变化是最
22、可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。利尿剂抵抗利尿剂抵抗 一、原因：一、原因：1、肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸、肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟；收延迟；2、肾血流和肾功能减低，药物转运受、肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害到损害。二、方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静二、方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；）；2种或种或2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；应用增加肾
23、血流的药物，如短期应用小剂量的多应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺巴胺100250g/min。避免使用非甾体类抗炎。避免使用非甾体类抗炎剂吲哚美辛。剂吲哚美辛。利尿剂不良反应利尿剂不良反应 1电解质丢失电解质丢失；2神经内分泌的激活神经内分泌的激活；3低血压和氮质血症低血压和氮质血症。二血管紧张素转换酶抑制剂二血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。等具有多种有益的机制。ACEI有益于有益于CHF主要通过主要通过2个机制个机
24、制:抑制抑制RAAS 作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提高缓激提高缓激肽水平，通过缓激肽肽水平，通过缓激肽-前列腺素前列腺素-NO通路而发挥通路而发挥有益作用有益作用 地位：地位：ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的一直被公认是治疗心衰的基石基石和和首选药物首选药物。适应证适应证 （1)所有慢性收缩性心衰患者，包括所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各各个阶段人群和个阶段人群和NYHA、心功能各级心功能各级患者患者(LVEF4
25、0%)，都必须使用，都必须使用ACEI，而且需，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。（2)阶段阶段A人群可考虑用人群可考虑用ACEI来预防心衰。试验来预防心衰。试验都显示都显示ACEI能降低心衰的发生率；能降低心衰的发生率；（3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期
26、可能出现一些不良反应，但一般治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。不会影响长期应用。禁忌证和须慎用禁忌证和须慎用ACEI的情况的情况1、对、对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女妊娠妇女,绝对禁用。绝对禁用。2、以下情况须慎用：、以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；（2）血肌酐显著升高）血肌酐显著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)；（3）高钾血症（高钾血症（5.5 mmol/L）；）；（4）有症状性低血压（收缩压）有症状
27、性低血压（收缩压90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用指标改善后再决定是否应用ACEI。（5）左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病。治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的ACEI及其剂量表及其剂量表 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid 依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid 福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利赖诺普利 2.55 m
28、g/d 3035 mg/d 培哚普利培哚普利 2 mg/d 48 mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或或10 mg/d 西拉普利西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d 苯那普利苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid 关于剂量关于剂量 根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。中等剂量相似。因此：因此：1、在临床实践中可根据每例患者的具体情况，、在临床实践
29、中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；采用临床试验中所规定的目标剂量；2、如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。够耐受的最大剂量。3、更重要的是，切勿因为不能达到更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标的目标剂量而推迟剂量而推迟受体阻滞剂的使用。受体阻滞剂的使用。4、ACEI和和受体阻滞剂合用以后，还可以根据受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。临床情况的变化，分别调整各自的剂量。5、另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再
30、递增。即给予起始剂量后，就不再递增。应用方法应用方法（1)起始剂量和递增方法：起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很应用的基本原则是从很小剂量开始小剂量开始,逐渐递增逐渐递增,直至达到目标剂量直至达到目标剂量,一般每隔一般每隔12周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约的耐受性约90%。（2)维持应用维持应用:一旦调整到合适剂量应终身维持使用，避一旦调整到合适剂量应
31、终身维持使用，避免突然撤除免突然撤除ACEI（可能导致临床状况恶化）。（可能导致临床状况恶化）。（3)目前或以往有液体潴留者，目前或以往有液体潴留者，ACEI必须与利尿剂合用；必须与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单独应用。从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与一般与受体阻滞剂合用，因有协同作用。受体阻滞剂合用，因有协同作用。（5）ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用与阿司匹林合用并无相互不良作用，CHD所所致心衰患者中联合使用致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。超过单独使用其中一种药物。不良反应不良反应ACEI有两方面的
32、不良反应：有两方面的不良反应：与与Ang抑制有关的不良反应包括抑制有关的不良反应包括:低血低血压、肾功能恶化、钾潴留压、肾功能恶化、钾潴留；与缓激肽积聚有关的不良反应与缓激肽积聚有关的不良反应,如如咳嗽和咳嗽和血管性水肿血管性水肿。1低血压低血压:很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法防止方法：调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、类、CCB和其他扩血管药物；和其他扩血管药物；如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠严重低钠血症患者（
33、血钠130 mmol/L)，可酌，可酌情增加食盐摄入；情增加食盐摄入；减小减小ACEI剂量；剂量；首剂给药如果出现症状性低血压首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。剂量时不一定也会出现症状。2肾功能恶化肾功能恶化:心衰患者肾功能受损发生率高心衰患者肾功能受损发生率高(29%63%)，且，且死亡率相应增加死亡率相应增加1.52.3倍，因而起始治疗后倍，因而起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。处理：处理：ACEI治疗初期：肌酐增高治疗初期：肌酐增高30%，为预期反，为预期反应，不需特殊处理，加强监测；肌
34、酐增高应，不需特殊处理，加强监测；肌酐增高30%50%，为异常反应，应减量或停用，待肌，为异常反应，应减量或停用，待肌酐正常后再用。酐正常后再用。停用肾毒性药物，钾盐和保钾利尿剂停用。停用肾毒性药物，钾盐和保钾利尿剂停用。肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。为好。3高血钾：高血钾：机制：机制：1、ACEI阻止阻止RAAS而减少钾的丢失，而减少钾的丢失，2、肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症。发糖尿病时尤易发生高钾血症。处理：处理：ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。
35、不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应减量，并立即应用袢利尿剂。应用袢利尿剂。用药后用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用，应停用ACEI。4咳嗽咳嗽 咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用咳
36、嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用用ARB。5血管性水肿：血管性水肿：较为罕见较为罕见(1%)，但可出现声带甚至喉头水肿等，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初24 h内。内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的的ACEI。受体阻滞剂受体阻滞剂 1、适应症：所有慢性收缩性心衰，、适应症：所有慢性收缩性心衰，、级病情级病情稳定患者，以及阶段稳定患者，以及
37、阶段B、无症状性心衰或心功、无症状性心衰或心功级的患者级的患者(LVEF40%)，均必需应用，均必需应用受体阻滞受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。2、级心衰患者需待病情稳定（级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。下由专科医师指导应用。3、在利尿剂和在利尿剂和ACEI的基础上加用的基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂4、起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定、起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重干体重)，利尿剂已维
38、持在最合适剂量，利尿剂已维持在最合适剂量 禁忌症禁忌症 禁用于：禁用于：支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率低于心动过缓（心率低于60次次/分）；分）；度及以上房室阻滞，除非已按装起搏器；度及以上房室阻滞，除非已按装起搏器；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。推荐推荐药物及用法药物及用法 推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。推荐琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛、卡维地洛3.125 mg每日
39、每日2次）。每次）。每24周剂量加倍。结合中国周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,从从6.25 mg每日每日3次开始。次开始。清晨静息心率清晨静息心率5560次次/分，即为分，即为受体阻滞剂达受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。受体阻滞剂应用时的监测与处理受体阻滞剂应用时的监测与处理 低血压：一般在首剂或加量的低血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。处理：内发生。处理：首先停用不必要的扩血管剂。首先停用
40、不必要的扩血管剂。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认已达到干液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认已达到干体重状态。如在体重状态。如在3天内体重增加天内体重增加2 kg，立即加大利尿，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停受体阻滞剂暂时减量或停用用。但应避免突然撤药。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，天减一次量，2周内减完周内减完。病情稳定后，必需再加量或。病情稳定后，必需再加量或继续应用继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较
41、应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更受体激动剂更为合适。为合适。心动过缓和房室阻滞：如心率心动过缓和房室阻滞：如心率 55次次/分，或伴有眩晕分，或伴有眩晕等症状，或出现等症状，或出现、度房室阻滞，应将度房室阻滞，应将受体阻滞剂受体阻滞剂减量。减量。四地高辛四地高辛 1患者的选择患者的选择 适用于已在应用适用于已在应用ACEI或或ARB、受体受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。受体阻滞剂和利尿剂同时应用。若先
42、将醛固酮受体拮抗剂加用于若先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、受体阻滞剂和受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，应用地高辛。利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，应用地高辛。如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用ACEI和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。地高辛适用于心衰伴有快速心室率的地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用患者，但加用受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于用。不推荐
43、应用于NYHA级心功能的患者。级心功能的患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。2禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞、伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用，除非已安置永久性心脏起搏器。应禁忌使用，除非已安置永久性心脏起搏器。急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、酮、受体阻滞剂）合用时必须
44、谨慎。奎尼丁、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减此时地高辛宜减量。量。3应用方法应用方法1、目前多采用维持量疗法（、目前多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；并继续维持；2、对于对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量剂量0.125 mg每日每日1
45、次或隔日次或隔日1次。次。3、如为了控制如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量的心室率，可采用较大剂量0.3750.50 mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。窦性心率患者。5、不良反应、不良反应 主要不良反应包括：主要不良反应包括：心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.
46、0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。五醛固酮受体拮抗剂五醛固酮受体拮抗剂 1病例选择：病例选择：（1）、）、适用于中、重度心衰，适用于中、重度心衰，NYHA、级级患者；患者；（2）、）、AMI后并发心衰，且后并发心衰，且LVEF40%的患者的患者亦可应用。亦可应用。（3）、血肌酐浓度应在）、血肌酐浓度应在176.8(女性女性)221.0(男男性性)mol/L(2.02.5mg/dl
47、)以下，且近期无恶化；以下，且近期无恶化；血钾低于血钾低于5.0 mmol/L且近期无严重高血钾症；且近期无严重高血钾症；老年或肌肉量较少的血肌酐水平并不能准确反映老年或肌肉量较少的血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5 ml/s。2禁忌和慎用的情况：禁忌和慎用的情况：（1）、）、禁忌：高钾血症、肾功能异常；禁忌：高钾血症、肾功能异常；（2）、慎用：有发生高钾血症、肾功能异常潜在）、慎用：有发生高钾血症、肾功能异常潜在危险的。危险的。应用方法应用方法 螺内酯螺内酯：起始剂量：起始剂量10 mg/d，最大剂量，最大剂量20 mg/d
48、，有时也可隔日给与。有时也可隔日给与。依普利酮依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至，逐渐加量至50 mg/d。注意事项：注意事项：开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。必需同时应用襻利尿剂。必需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应危险。因此，卡托普利应75 mg/d，依那普利，依那普利或赖诺普利或赖诺普利10 mg/d。应用方法应
49、用方法 避免使用非甾体类抗炎药物和避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和天和1周要监测周要监测血钾和肾功能，前血钾和肾功能，前3个月每月监测个月每月监测1次，以后每次，以后每3个月个月1次。如血钾次。如血钾5.5 mmol/L,即应停用或减即应停用或减量。量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。药后消失。六血
50、管紧张素六血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）一、临床应用一、临床应用 1适应证适应证（1）对心衰高发危险的人群）对心衰高发危险的人群(阶段阶段A)ARB有助于有助于预防心衰的发生。预防心衰的发生。（2)已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段（阶段B）MI后后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用可用ARB 对有高血压伴有心肌肥厚者对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益。有益。对对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用可用ARB。（3)已有心衰症状的患者已有心衰症状
