1、疑难病例讨论会-外科、产科 主讲人：周主讲人：周 莹莹 2016 2016年年1010月月1919日日病例病例1 1 郭宝爱，女，67岁，平素体健。患者1小时前因外伤伤及头、胸、腹部及四肢，当即疼痛不适，程度中等，无恶心、呕吐，无呕血、无咖啡色呕吐物；无发热、寒战；急诊来院。体检：T35.2 P87次/分 R28次/分 Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。肝肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，震水音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：CT示：
2、蛛网膜下腔出血；脑内多发缺血梗塞灶；右侧眼眶内侧壁、右侧鼻骨骨折；双肺间质性改变；提示脾破裂；双侧耻骨骨折；颈椎退行性变；左肱骨骨折；彩超：脾周积液-脾破裂待排除。初步诊断初步诊断 1.脾破裂 2.蛛网膜下腔出血 3.左肱骨骨折 4.耻骨骨折 5.右侧眼眶内侧壁 6.右侧鼻骨骨折 7.脑内多发缺血梗塞灶 8.双肺间质性改变处理处理 入室后迅速给予综合心电监护、补液、输血、止血、预防并发症、维持内环境稳定、保护重要脏器功能等抢救治疗。骨外科医师给予左上肢及左小腿石膏外固定。神经外科医师给予清创缝合术。普外科医师看过病人，建议继续保守治疗，注意观察生命体征变化，及时复查腹部彩超。目前患者血氧饱和度
3、维持在100%，心率85次/分左右，血压135/69mmHg左右。诊疗经过诊疗经过：2016-10-15 20:00 范磊医师为患者行右侧锁骨下深静脉穿刺置管术 2016-10-15 20:40 请骨外科郝滨主治医师会诊，考虑符合骨盆骨折、左侧肱骨骨折、左侧胫腓骨骨折诊断，暂给予石膏外固定，病情允许后行左跟骨牵引术，注意观察生命体征变化，注意伤肢肿胀变化，警惕骨筋膜室综合征，完善骨盆三维CT、右手X片检查，病情稳定且伤肢肿胀消退后行手术治疗。2016-10-15 22:20 神志清，精神欠佳，存在多发头皮裂伤并活动性出血、蛛网膜下腔出血，为协助诊治，请神经外科张树恒主治医师会诊，给予行清创缝合
4、术，注意观察意识变化，及时复查颅脑CT。2016-10-16 02:00 患者病情危重，多发伤，出血多，血压在90/60mmHg，血常规示RBC 3.561012/L HGB 107g/L 凝血酶原时间:13.00S 凝血酶时间:12.3S 部分凝血酶原时间:22.10S，为纠正贫血，改善凝血功能，给予输注B型、RH+血浆200ml 浓红4u，于2016年10月15日，22：10开始，2016年10月16日，01：26输注完毕，输注过程顺利。现病情现病情此处输入您的文本此处输入您的文本此处输入您的文本此处输入您的文本2016-10-18 07:00 患者神志清，精神不振，夜间睡眠差，感头疼明显
5、，给予枸橼酸芬太尼泵入，鼻导管吸氧，SpO2100%，心率99次/分，血压123/69mmHg。双肺呼吸音低，未闻及啰音；心音有力，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。2016-10-19 07:00 患者病情较前好转，神志清，精神差，头痛减轻，疼痛可耐受，无胸闷、憋气，无头晕、心悸，鼻导管给氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率84次/分，血压126/70 mmhg，今晨体温36.5，头部弹力网帽包扎固定，无渗血，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，移动性浊音阴性。左上肢石膏外固定，指端感觉活动可，左下肢石膏外固定，趾端活动、感觉可
6、，左下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动弱，余肢体活动正常。讨论问题 1.临床输血指征?2.CVC护理?3.神经外科系统观察要点?4.石膏外固定护理观察及并发症处理?5.左下肢水肿原因?病例病例2 2 患者，女，32岁，既往体健；因胸闷、憋气、咳嗽、咳痰3天；于2016年10月15日入住我院呼吸内科。体检：T 37.2、P 90次/分、R 23次/分、Bp141/83mmHg，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次分，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：ECG示窦性心律。胸部示：双肺炎性病灶，建议治
7、疗后复查。于2016-10-15 17:02 转入重症医学科。患者病情重，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次分左右，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。目前诊断目前诊断：1.双肺炎 2.产褥期 转入处理转入处理：入室后迅速给予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、改善心功能等药物治疗。密切观察病情变化，及时处理。2016-10-16，12:00 赵将勇副主任医师联合郑云爱副主任医师查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋较前减轻，无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度95%左右，心率90次/分左右，血压110/70mmH
8、g左右，双肺呼吸音低、粗，双肺可闻及大量湿啰音，心音可，剑突下明显，律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，叩诊鼓音，双下肢无水肿。今复查D-二聚体测定 3.42ug/ml 提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要时肺动脉造影检查，注意复查；超敏C反应蛋白:24.9 mg/L 肺炎支原体抗体IgM:阳性，肺炎衣原体抗体:阴性 肺炎支原体抗体IgG:阴性 提示肺炎支原体感染，给予加用阿奇霉素抗感染治疗，注意复查；血常规示：中度贫血，考虑患者产后恢复期，注意加强营养支持治疗，定时复查。综上所述，患者目前诊断：1、心力衰竭 2、肺炎支原体肺炎 3、产褥期 4、贫血 此病人胸闷、呼吸困难发病，剖宫产术后，不
9、能排除肺栓塞可能，待患者生命体征稳定，可给予完善肺动脉CTA检查，密切观察病情变化，及时处理。2016-10-172016-10-17，10:0010:00 赵将勇副主任医师查房,分析病情指出:患者病情好转,神志清,精神可,饮食睡眠可,无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨体温36.5，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。嘱继续给予抗感染、利尿改善循环等维持内环境稳定及保护重要脏器功能等治疗，鼓励患者咳嗽促进排痰，注意肢
10、体活动，预防上静脉血栓形成。注意患者病情变化，及时处理。2016-10-17，14：00目前情况：患者病情好转，APACHE2分，神志清，精神可，饮食睡眠可，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，咳嗽，有痰不易咳出，体温正常，鼻导管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血压100/62mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断目前诊断：1、心力衰竭 2、肺炎支原体肺炎 3、产褥期 4、贫血 转呼吸内科继续治疗，转科目的及注意事项：转科后继续给予抗感染治疗，建议完善待完善肺动脉CTA检查。注意患者病情变
11、化，及时处理。讨论问题 1.下肢静脉血栓原因？2.患者产后几天易出现此种情况？3.患者神志模糊原因？4.心衰诊断依据？出现肺炎的原因？5.产褥期的保养要点？如何对产妇进行正确宣教？出院后是否影响哺乳？病历31入院查体：入院查体：T36.6，P56次次分分 R14次次分分 BP18986mmHg.老年女性，老年女性，神志清，精神不振，痛苦貌，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染及出血神志清，精神不振，痛苦貌，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，下腹腹肌稍紧，右下腹压痛无反点。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，下腹腹肌稍紧，右下腹压痛无反跳痛，腹部未触及明显包块，肝区叩击痛。直肠指
12、诊未见异常。跳痛，腹部未触及明显包块，肝区叩击痛。直肠指诊未见异常。既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无结核，乙肝等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史等。无结核，乙肝等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史等。现病史：患者因腹部疼痛不适半月余，呈持续性钝痛，间断性加现病史：患者因腹部疼痛不适半月余，呈持续性钝痛，间断性加重，于重，于2016.07.03 09:22门诊以不完全性肠梗阻入院。门诊以不完全性肠梗阻入院。患者林某，女，患者林某，女，85岁，住院号：岁，住院号：277323 辅助检查辅助检查27.3:
13、X线：线：主动脉硬化；左心室轻度增大CT：回盲部肠壁增厚伴回肠不全梗阻；肝脏多发囊肿肠镜病理：肠镜病理：直肠腺癌B超：超：双下肢动脉广泛粥样硬化伴多发斑块形成，右侧髂前及足背动脉不完全闭塞不排除，左侧胫前及足背动脉缺血实验室：实验室：K+3.2mmolL7.11:B超：超：升主动脉增宽，节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻度反流。7.12血气分析：血气分析：动脉血氧分压70mmHg K2.9mmol/L 红细胞外液剩余碱4.1mmol/L辅助检查4术后检查结果示：术后检查结果示：7.15CT：右侧大脑中动脉供血区脑梗死表现，双侧坠积性肺炎：右侧大脑中动脉供血区脑梗死表现，双侧坠积性肺炎大病理结果示：
14、（右半结肠）高中分化腺癌。大病理结果示：（右半结肠）高中分化腺癌。实验室：实验室：7.15 部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间44.4S D-二聚体测定二聚体测定2.55ugml 纤维纤维蛋白原蛋白原4.76g/L B型钠尿肽型钠尿肽163.1ng1 血清肌红蛋白血清肌红蛋白229.9ug/L 总蛋白总蛋白46.9g/L Na132mmol/L7.16 血气分析血气分析 K3.0mmol/L Na130mmol/L 7.25 部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间41.6S 纤维蛋白原纤维蛋白原7.62g/L 7.28 血小板血小板510 x109L Na 132mmolL 总蛋白总蛋白61.2 g/
15、L治疗3010304完善检查，给予补钾营养对症治疗完善检查，给予补钾营养对症治疗07.14 08:00进入手术室在全麻下行结肠癌右半结肠根治性进入手术室在全麻下行结肠癌右半结肠根治性切除术切除术.术毕转术毕转ICU治疗治疗;7.15 00:45突发右侧肢体活动不灵，呼之不应，昏迷状态，突发右侧肢体活动不灵，呼之不应，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射迟钝，右侧肢对光反射迟钝，右侧肢体肌力体肌力0级，左侧肢体可见活动，右侧病理征阳性级，左侧肢体可见活动，右侧病理征阳性,07:45完完善头颅善头颅CT未见明显异常未见明显异常;7.16.09:44复查复查CT
16、并报危急值：右侧大脑中动脉供血区脑并报危急值：右侧大脑中动脉供血区脑梗死，双肺坠积性肺炎。给予抗凝治疗。于术梗死，双肺坠积性肺炎。给予抗凝治疗。于术4转我科，腹转我科，腹腔引流管一条，持续胃肠减压，持续导尿。右侧肢体瘫痪，腔引流管一条，持续胃肠减压，持续导尿。右侧肢体瘫痪，肌力肌力0级，痰多。遵医嘱给予消炎、化痰、促清醒、抗凝及级，痰多。遵医嘱给予消炎、化痰、促清醒、抗凝及营养药物治疗。营养药物治疗。治疗30103047.21开始给予开始给予20%能全素鼻饲喂养能全素鼻饲喂养;7.27停腹腔引流管停腹腔引流管;8.1出院。出院。讨论问题51、患者发生脑梗塞后的护理及注意事项此输入您的文本此处输入您的文本1、患者发生脑梗塞以后的护理及注意事项？、患者发生脑梗塞以后的护理及注意事项？2、患者术后的康复锻炼？、患者术后的康复锻炼？3、坠积性肺炎护理？患者发生坠积性肺炎的原因？、坠积性肺炎护理？患者发生坠积性肺炎的原因？4、患者低钾血症原因？、患者低钾血症原因？5、患者出现低氧血症的原因？、患者出现低氧血症的原因？6、纤维蛋白原上升的原因？、纤维蛋白原上升的原因？7、患者突然出现脑梗死的原因？、患者突然出现脑梗死的原因？THANK YOU
