1、前列腺癌的放射进展胡德胜湖北省肿瘤医院 放疗中心前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT新发病的人数排名死亡的人数排名全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况第二位第六位全世界前列腺癌的发病和死亡情况前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT前列腺癌的诊断与分期 早期发现：DRE+PSA 确 诊：系统性穿刺直肠指检（DRE)大多数PC起源于前列腺的外周带。DRE对PC的早期诊断和分期都有重要价值。前列腺特异性抗原（PSA)PC的阳性诊断、预测
2、、早期发现。前列腺癌的诊断与分期PSA的判定：u血清总PSA4.0ng/ml为异常。u初次PSA异常者建议复查。u当血清总PSA介于410ng/ml时，发生PC的可能性大于25%左右，参考PSA相关参数（fPSA，PSAD，PSAV）前列腺癌的诊断与分期 (1)游离PSA(fPSA)：fPSA水平与PC的发生率可能呈负相关。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常值。(2)PSA密度(PSAD)：血清总PSA值与前列腺体积的比值。PSAD正常域值0.15。(3)PSA速率(PSAV)：连续观察血清PSA水平的变化。其正常值为0.75ng/ml/年。0.75ng/ml/年，怀疑PC可能。PSA速
3、率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。PSAV计算公式：(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2 前列腺癌的诊断与分期经直肠超声检查（TRUS）帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。TRUS在诊断PC特异性方面偏低，须与前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。前列腺穿刺活检 诊断PC最可靠的检查。前列腺癌的诊断与分期前列腺穿刺时机：前列腺穿刺活检应在MRI之后在B超等引导下进行。前列腺穿刺指征：直肠指检发现结节，任何PSA值。PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常
4、。PSA4-10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。注：PSA410ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象学正常，应严密随访。前列腺穿刺针数：10针以上的阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。前列腺癌的诊断与分期其他影像学检查CT：诊断敏感性低于MRI。邻近组织侵犯，盆腔淋巴结转移。MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官、盆腔淋巴结转移及骨转移的病灶。ECT：敏感性较高但特异性较差.一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA20，GS评分7的患者应常规ECT检查）。前列腺癌的诊断与分期 病理
5、分期 Gleason评分系统 GX 病理分级不能评价G1 分化良好（轻度异形）（Gleason 2-4）G2 分化中等（中度异形）（Gleason 5-6）G3-4 分化差或未分化（重度异形）（Gleason 7-10）前列腺癌的诊断与分期前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评价 T0 无原发肿瘤证据 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）前列腺癌的诊断与分期T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 T2
6、c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁。前列腺癌的诊断与分期区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 前列腺癌的诊断与分期远处转移（M）Mx M0 M1 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其它器官组织转移 前列腺癌的诊断与分期分期编组I期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII
7、期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T 任何NM1任何G 前列腺癌的诊断与分期前列腺癌危险因素分析：根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将其分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后。低危低危中危中危高危高危PSAPSA（ng/ml)ng/ml)4-104-1010.1-2010.1-202020GleasonGleason评分评分6 67 78 8临床分期临床分期T T2a2aT T2b2bT T2c2c前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRTl推荐用3DCRT和IMRT技术，当DT78Gy要求用IGRTl
8、低危患者仅包括前列腺和精囊,处方剂量为75.6-79Gy,36-41F,不行盆腔淋巴结照射和雄激素阻断治疗l中危患者78-80+Gy，可考虑盆腔淋巴结照射和4-6个月的新辅助/同步/辅助雄激素阻断治疗l高危患者需盆腔淋巴结照射和新辅助/同步/辅助2-3年的雄激素阻断治疗l推荐使用IGRT技术提高对前列腺的定位www.nccn.org近15年前列腺癌放疗进展影像引导的3DCRT或IMRT照射剂量提升雄激素阻断治疗盆腔淋巴结照射？生存率uRoach公式：Node（）2/3PSA(Gleason6)10 当结果大于15时可以认为有盆腔转移的危险，当结果大于30时认为可能性很大uYale公式：Node
9、（）=(Gleason5)PSA/3+1.5 T (cT1c,T=0;cT2a,T=1;cT2b/2c,T=2),当结果大于15为高危患者，敏感性较Roach公式高（39.0%vs 13.6%）IJROBP 2011,80:69-75u精囊受侵：SV（）PSA（Gleason6）10 结果大于15则认为精囊受侵可能性大前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计Eur Urol 2008;53:118-125前列腺癌盆腔淋巴结转移前列腺癌盆腔淋巴结转移标准淋巴结清扫扩大淋巴结清扫Eur Urol 2008;53:118-125提高PSA控制率，对危险度为15%-30%获益最大提高2年PSA控制率(危险度5
10、%-15%)提高PFS无临床益处无临床益处多因素分析盆腔照射和淋巴结阳性数为疾病特异性生存的独立预后因素盆腔照射提高4年生化控制率提高5年疾病特异性生存率和PSA控制率多数结果显示提高PSA控制率，部分结果显示有生存优势前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT前列腺周围的OAR多，IMRT有优势IMRT降低OAR（直肠、膀胱、小肠、阴茎球）的剂量盆腔淋巴结IMRT照射前列腺癌IMRT的靶区及处方剂量低危患者 靶区为前列腺和精囊 处方剂量为75.6-79Gy,36-41次,不行盆腔淋巴结照射中危患者 靶区为前列腺和精囊，处方剂量为78-80+Gy，部分患
11、者可考虑盆腔淋巴结照射，盆腔淋巴结区勾画参照RTOG指南高危患者 靶区和处方剂量同中危患者，但需盆腔淋巴结 照射前列腺癌危及器官剂量体积限制对于低危患者靶区包括前列腺和精囊IMRT可取得较好的剂量分布IMRT可取得较好的剂量分布CTVPTV膀胱直肠小肠股骨头PTV直肠PTV膀胱盆腔淋巴结区在血管周围外放边界RTOG对盆腔淋巴结勾画指南包括骶前淋巴结www.rtog.orgRTOG对盆腔淋巴结勾画指南淋巴结区上界于L5/S1水平www.rtog.orgRTOG对盆腔淋巴结勾画指南髂血管外放7mm，除外小肠、膀胱、骨髂外血淋巴结下界于股骨头水平(腹股沟韧带水平)www.rtog.org盆腔淋巴结I
12、MRT照射IMRT提高靶区剂量分布前列腺DT72Gy，盆腔淋巴结DT=45Gy前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分布的影响靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化9例患者每周接受与计划CT相同条件的6次盆腔CT扫描前列腺和精囊位移推荐CTV-PTV外放边界：前列腺10mm;精囊15mm50例前列腺癌患者，计划CT、治疗开始、中期、治疗结束共4次扫描，俯卧位、骨配准分次内的变化材料和方法：44例患者，治疗前后CT扫描结果：3mm的外放边界在前后、上下和左右方向分辨包括73%、89%和100%的前列腺移位膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响括号内为移动范围3mm的百分数对小肠剂量的影响对小肠剂量的影响FBEB90%PD3%37%90%PD 10cm3010%充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响，排空膀胱增加膀胱和小肠的高剂量照射体积直肠扩张对局部复发率的影响CBCT与计划CT前列腺融合配置前列腺癌的容积旋转调强放疗前列腺癌的容积旋转调强放疗3DCRTIMRT固定剂量率VMAT变化剂量率VMAT前列腺癌的容积旋转调强放疗VMAT的治疗时间约缩短一半前列腺癌的容积旋转调强放疗VMAT提高靶区剂量，降低OAR的剂量前列腺癌的容积旋转调强放疗THE END谢谢！
