1、 云克在强直性脊柱炎治疗中的应用云克在强直性脊柱炎治疗中的应用大大庆庆油田油田总医总医院院风湿风湿科科 毕毕湘杰湘杰主要内容主要内容概念概念 诊断标准诊断标准 治疗方法治疗方法 选择云克的原因选择云克的原因 云克的续贯治疗云克的续贯治疗 典典 型型 病病 例例 1 1 12 2 23 3 34 4 4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis，AS 年龄：年龄：15-30岁青少年多发岁青少年多发男女之比为男女之比为5：1概念：概念：AS是一种慢性进行性炎性疾病，是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突（滑膜关主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突（滑膜关节），脊柱旁
2、软组织及外周关节，并可节），脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现伴发关节外表现流行病学：我国患病率：流行病学：我国患病率：0.26%RA0.32%-0.36%SS0.3%-0.7%老年3%-4%SSc19/10万-75/10万 DM/PM2/10万-10/10万 SLE我国1西方0.5 AS0.26%风湿病 1.临床标准：临床标准：（1）下腰痛持续至少下腰痛持续至少3个月，活动后可改善，休息后无改善；个月，活动后可改善，休息后无改善；（2）腰椎在额状面矢状面的活动受限，即前屈侧屈后伸活动受限；腰椎在额状面矢状面的活动受限，即前屈侧屈后伸活动受限；（3）胸廓活动度较同龄同性别的正常人减小。
3、胸廓活动度较同龄同性别的正常人减小。2.骶髂关节骶髂关节X线改变分期：线改变分期：0级：正常骶髂关节；级：正常骶髂关节；1级：可疑或极轻微的骶髂关节炎；级：可疑或极轻微的骶髂关节炎；2级：轻度异常，局限性侵蚀硬化，关节间隙无改变；级：轻度异常，局限性侵蚀硬化，关节间隙无改变；3级：中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，侵蚀硬化增宽或狭窄级：中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，侵蚀硬化增宽或狭窄或部分强直；或部分强直；4级：严重异常，骶髂关节完全强直。融合，伴有或不伴有硬化。级：严重异常，骶髂关节完全强直。融合，伴有或不伴有硬化。确定标准：具备单侧确定标准：具备单侧3-4级或双侧级或双侧2-3级级X线
4、证实的骶髂关节炎，线证实的骶髂关节炎，加上临床标准加上临床标准3条中至少条中至少1条。条。诊断标准诊断标准手术治疗手术治疗 生物制剂治疗生物制剂治疗 药物治疗药物治疗 非甾体抗炎药物治疗非甾体抗炎药物治疗 慢作用药物治疗慢作用药物治疗局部治疗局部治疗 治治 疗疗 方方 法法柳氮磺吡啶片；国外学者认为：可以改善柳氮磺吡啶片；国外学者认为：可以改善AS的关节疼痛和发僵。的关节疼痛和发僵。甲氨喋呤；对外周关节及腰背痛和发僵及虹膜炎均有改善作用。甲氨喋呤；对外周关节及腰背痛和发僵及虹膜炎均有改善作用。沙力度胺：可选择性抑制肿瘤坏死因子及白介素的产生。沙力度胺：可选择性抑制肿瘤坏死因子及白介素的产生。目
5、的目的缓解疼痛和发僵，减缓解疼痛和发僵，减轻炎症，强化锻炼，轻炎症，强化锻炼，维持良好的姿势，防维持良好的姿势，防止脊柱变形止脊柱变形为什么选择云克来治疗强直性脊柱炎大大庆庆及我院的基本情况及我院的基本情况大庆市成都市我院地处黑龙江西部地区，大庆地区有近300万人口（包括五区四县乃至全省的患者群），我院年门诊量120万人次，我科门诊量6万余人次，年出院病人1000余人次。住院病人中各类风湿病所占比例情况住院病人中各类风湿病所占比例情况流行病学调查提示有大量患者群流行病学调查提示有大量患者群 20012001年我科曾对大庆石油工人进行一次关于年我科曾对大庆石油工人进行一次关于ASAS的流行病学调
6、查：大庆油田许多采油工人、钻的流行病学调查：大庆油田许多采油工人、钻井工人由于长期野外作业，致使风湿性关节炎井工人由于长期野外作业，致使风湿性关节炎频发，患强直性脊柱炎的数量呈上升趋势。我频发，患强直性脊柱炎的数量呈上升趋势。我们曾对们曾对345345人抽样调查显示，人抽样调查显示，ASAS患病率患病率0.3%0.3%高于高于国内报告国内报告0.26%0.26%的患病率。的患病率。调查结果明确显示，风、寒、湿的环境可成为调查结果明确显示，风、寒、湿的环境可成为该病的发病诱因。可见我们有大量的患者群。该病的发病诱因。可见我们有大量的患者群。患者经济条件的制约患者经济条件的制约 多数的病人因经济条
7、件原因不能选择生物多数的病人因经济条件原因不能选择生物制剂，但是，我们仍要给予最有效的治疗制剂，但是，我们仍要给予最有效的治疗 目的：尽快的缓解病人的疼痛，减轻炎症，目的：尽快的缓解病人的疼痛，减轻炎症，提高病人的生存质量，改善预后提高病人的生存质量，改善预后 我科云克治疗我科云克治疗ASAS的发展情况的发展情况200220042004年年 20092009年年 20072007年年 20062006年年 200220052005年年 20082008年年 自自2004年起，云克治疗年起，云克治疗AS 的年住院的年住院人次呈上升趋势，截止人次呈上升趋势，截止2009年年5月底，月底，共计治疗共
8、计治疗280例强脊炎患者例强脊炎患者40人次人次108人次人次130人次人次160人次人次150人次人次67人次人次（截止至（截止至5月底）月底）1212数字区www.Swww.SSHENLONG 云克治疗的适应症云克治疗的适应症AS诊断明确，在门诊经抗炎治疗症状缓解不明显者1AS诊断明确，经长期服用NSAIDs使胃肠道副反应较重已不能再继续服药者2AS诊断明确，病史很长，未得到规范治疗致使腰椎胸椎严重变形，行动困难者3AS诊断明确，已累及髋关节，股骨头坏死者413云克续贯治疗回顾性分析的必要性 我科自我科自2004年以来开展了云克续贯治疗，年以来开展了云克续贯治疗，进行了临床观察，从目前随访
9、情况看，具进行了临床观察，从目前随访情况看，具有较好的疗效和患者评价。有较好的疗效和患者评价。今年今年6月，我科针对月，我科针对5年来进行的强直性年来进行的强直性脊柱炎云克续贯治疗的病例进行了回顾性脊柱炎云克续贯治疗的病例进行了回顾性分析及统计学处理，目的是评价其临床疗分析及统计学处理，目的是评价其临床疗效及其用药的安全性。效及其用药的安全性。现将分析结果汇报如下现将分析结果汇报如下:强直性脊柱炎云克续贯治疗的回顾性分析强直性脊柱炎云克续贯治疗的回顾性分析 临床资料临床资料 治疗方法治疗方法 观察指标观察指标 实验结果实验结果 结论结论临临 床床 资资 料料 20042004年年1 1月至月至
10、20092009年年5 5月间在我院风湿科住院治月间在我院风湿科住院治疗的疗的280280例例ASAS患者，共计患者，共计641641人次。人次。其中男性其中男性230230例，女性例，女性5050例，剔除有心、肝、例，剔除有心、肝、肾等合并症者（其中男性肾等合并症者（其中男性1212例，女性例，女性2 2例），例），符合标准者男性符合标准者男性218218例，年龄在例，年龄在20-6720-67岁岁,平均平均年龄在年龄在47.5647.5615.0015.00岁；女性岁；女性4848例，年龄在例，年龄在20-4920-49岁岁,平均年龄平均年龄 32.4232.427.377.37岁。岁。临
11、临 床床 资资 料料 经长期服用经长期服用NSAIDsNSAIDs出现胃肠道副作用症状较重，出现胃肠道副作用症状较重，不能再继续服药者不能再继续服药者3737例。例。病史很长，未得到规范治疗致使腰椎胸椎严重变病史很长，未得到规范治疗致使腰椎胸椎严重变形，行动困难者形，行动困难者2121例。例。已累及髋关节，股骨头无菌坏死者已累及髋关节，股骨头无菌坏死者2727例。例。治治 疗疗 方方 法法 具体方法为云克具体方法为云克A A剂剂5 ml5 ml加上加上B B剂剂5.5 mg5.5 mg内充内充分摇匀，静置分摇匀，静置5 min5 min后加入生理盐水后加入生理盐水100ml100ml中中静点，
12、每天静点，每天1 1次，每次次，每次2 2支，支，10 d10 d为为1 1个疗程，个疗程，休息休息16 d16 d后继续以上方法，用药后继续以上方法，用药3-53-5个疗程。个疗程。伴有外周关节炎症的联合甲氨碟呤伴有外周关节炎症的联合甲氨碟呤10mg w1d 10mg w1d po po 或柳氮或柳氮1gbidpo1gbidpo，单纯中轴关节受累的联，单纯中轴关节受累的联合沙利度胺合沙利度胺150mgqnpo150mgqnpo。观观 察察 指指 标标 治疗前、后治疗前、后ASAS患者的患者的 BathBath活动指数活动指数BASDAIBASDAI和和 功能指数功能指数BASFIBASFI
13、枕墙距，枕墙距，SchoberSchober试验试验 血沉，血沉，C C反应蛋白反应蛋白 以上各项指标改善百分率相加后求其平均改善以上各项指标改善百分率相加后求其平均改善百分率进行疗效评价。疗效分显效、有效、无百分率进行疗效评价。疗效分显效、有效、无效。相应定义为疗效改善效。相应定义为疗效改善7070 、3030 7070 、3030 。改善百分率改善百分率=(=(治疗前值一治疗治疗前值一治疗后值后值)治疗前值治疗前值统统 计计 学学 方方 法法 所有数据均为计量资料所有数据均为计量资料,以均数以均数标准标准差（差（x xs s）表示，自身前后对照用配对）表示，自身前后对照用配对T T检验，以
14、检验，以SPSS11.0SPSS11.0统计软件进行统计。统计软件进行统计。以以P P0.050.05有统计学差异。有统计学差异。2222表1 治疗前后BASDAI、BASFI的比较（x s）指标 治疗前 治疗后BASDAI 22.0967.45 9.184.17*BASFI 25.0618.05 7.065.57*P0.001,BASDAI治疗前后有统计学差异，BASFI治疗前后有统计学意义。23表2 治疗前后枕墙距、Schober试验的比较（x s）指标 治疗前 治疗后枕墙距（cm）10.092.45 6.183.17*Schober（cm）12.063.05 13.122.57*P0.0
15、5,枕墙距治疗前后有统计学差异，Schober治疗前后无统计学意义。24表3 治疗前后ESR CRP的比较（x s）指标 治疗前 治疗后ESR（mm/h）38.9317.85 10.875.93*CRP（mg/L）40.1019.10 12.378.91*P0.05,ESR,CRP治疗前后均提示有统计学差异。25表4 云克续贯治疗的有效率 样本总数 显效 有效 无效 有效率（%）（n）266 114 102 50 81.36%云克续贯治疗的有效率为云克续贯治疗的有效率为81.36%81.36%，据文献报道甲氨，据文献报道甲氨喋呤有效率喋呤有效率5353、沙利度胺有效率、沙利度胺有效率7979，
16、可见云克，可见云克对对ASAS的治疗有很好疗效。的治疗有很好疗效。26分析结果提示o AS患者经云克续贯治疗后的Bath活动指数BASDAI和功能指数BASFI较治疗前显著降低o 枕墙距的改变有统计学意义，但Schober试验治疗前后无显著性差异，可能与多数患者病程较长有关。o 云克续贯治疗可有效降低血沉，C反应蛋白的水平，控制病情活动。o 治疗后的总体缓解率为81.6%。27讨论一讨论一 云克的安全性云克的安全性v目前治疗目前治疗ASAS的药物主要是非甾体类抗炎药的药物主要是非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)及改善病情药及改善病情药(DMARDs)(DMARDs)，很多患者因，很
17、多患者因为副作用而不能坚持治疗为副作用而不能坚持治疗。v云克副作用小：它完全没有云克副作用小：它完全没有DMARDsDMARDs药物的胃肠道药物的胃肠道反应、肝功损害、骨髓抑制等严重副作用，使大反应、肝功损害、骨髓抑制等严重副作用，使大多数患者均能耐受、坚持治疗。多数患者均能耐受、坚持治疗。28云克的安全性云克的安全性v静点云克过程中，有个别患者曾一度出现血静点云克过程中，有个别患者曾一度出现血压升高、腰痛、骨痛增加，个别出现肾功不压升高、腰痛、骨痛增加，个别出现肾功不全的现象，在停药后均能缓解。全的现象，在停药后均能缓解。v在治疗病例中随机抽取了在治疗病例中随机抽取了30例进行随访观察，例进
18、行随访观察，并未发现肝肾功能损害，无骨髓抑制现象，并未发现肝肾功能损害，无骨髓抑制现象，远期疗效及安全性可靠。远期疗效及安全性可靠。29讨论二讨论二 续贯治疗的形式提高了依从性续贯治疗的形式提高了依从性v患者通过云克的续贯治疗，多次住院，多次患者通过云克的续贯治疗，多次住院，多次接受疾病宣教，较门诊病人接受更多信息，接受疾病宣教，较门诊病人接受更多信息，提高了治疗的依从性提高了治疗的依从性v治疗过程中结识更多病友，获得更多心理及治疗过程中结识更多病友，获得更多心理及精神上支持精神上支持病例病例1 1 王某男性王某男性 35 35 岁，下腰背疼痛岁，下腰背疼痛1919年加重年加重1 1年，强直性
19、脊柱炎年，强直性脊柱炎诊断诊断1010年，患者脊柱变形，疼痛，僵硬不能平卧，给予云克年，患者脊柱变形，疼痛，僵硬不能平卧，给予云克5 5个疗个疗程治疗，颈部腰部疼痛减轻，活动度增加，能够平卧。在停用免疫程治疗，颈部腰部疼痛减轻，活动度增加，能够平卧。在停用免疫抑制剂治疗的情况下，仍能够得到长期缓解。抑制剂治疗的情况下，仍能够得到长期缓解。治疗前治疗前 治疗后治疗后 ESR12mm/h CRP16.2mg/L枕墙距18cmSchober试验11.5cmBASDAI 9分分BASFI 12分分ESR46mm/h CRP31.5mg/L枕墙距枕墙距20cmschober试验试验10.5cm BASD
20、AI24分分BASFI 25分分患者有生育要患者有生育要求，云克续贯求，云克续贯治疗后停用免治疗后停用免疫抑制剂。疫抑制剂。病例病例2 2 潘某潘某 男性男性 48 48 岁，下腰背疼痛岁，下腰背疼痛2020年，伴有双髋关节疼痛年，伴有双髋关节疼痛5 5年，年，强直性脊柱炎诊断强直性脊柱炎诊断2020年，伴有双髋关节受累，完成云克年，伴有双髋关节受累，完成云克5 5个疗程治个疗程治疗，晨僵、双髋疼痛均缓解，步行距离增加，疗，晨僵、双髋疼痛均缓解，步行距离增加，治疗前治疗前 治疗后治疗后 ESR14mm/h CRP15.4mg/L枕墙距13cmSchober试验11.5cmBASDAI 10分分
21、BASFI 6分分ESR56mm/h CRP19mg/L枕墙距枕墙距18cmschober试验试验10.5cm BASDAI31分分BASFI 28分分现口服沙利度现口服沙利度150mgqnpo及甲氨喋呤及甲氨喋呤病例病例1 1 王某男性王某男性 35 35 岁，下腰背疼痛岁，下腰背疼痛1919年加重年加重1 1年，强直年，强直性脊柱炎诊断性脊柱炎诊断1010年，给予云克年，给予云克5 5个疗程治疗个疗程治疗治疗前治疗前 治疗后治疗后 ESR12mm/h CRP16.2mg/L枕墙距18cmSchober试验11.5cmBASDAI 9分分BASFI 12分分ESR46mm/h CRP31.5
22、mg/L枕墙距枕墙距20cmschober试验试验10.5cm BASDAI24分分BASFI 25分分病例病例3 3 钱某钱某 6767岁岁 腰背部疼痛僵硬腰背部疼痛僵硬1515年，晨僵持续年，晨僵持续1 1个小时，长年个小时，长年服用广告及抗炎止痛药物，因上消化道出血入院，病情平稳后转入服用广告及抗炎止痛药物，因上消化道出血入院，病情平稳后转入我科治疗，给予云克续贯治疗，因消化道出血病史未给予免疫抑制我科治疗，给予云克续贯治疗，因消化道出血病史未给予免疫抑制剂，腰背僵硬疼痛缓解，关节功能明显改善。剂，腰背僵硬疼痛缓解，关节功能明显改善。病例病例4 4 张某，男性，张某，男性，2121岁，患
23、病岁，患病7 7年，未得到规范治疗，双髋关节年，未得到规范治疗，双髋关节均受累积，股骨头坏死，拄双拐行走，给予云克治疗后病情得到很均受累积，股骨头坏死，拄双拐行走，给予云克治疗后病情得到很大改善。现服用沙力度胺大改善。现服用沙力度胺150mg150mg维持治疗。维持治疗。治疗前治疗前治疗后治疗后ESR14mm/h CRP3.4mg/L枕墙距8cmSchober试验11.5cmBASDAI 24分分BASFI 9分分ESR36mm/h CRP9mg/L枕墙距枕墙距10cmschober试验试验10.5cm BASDAI34分分BASFI 23分分不良反应病例不良反应病例 患者陈某，女性，患者陈某
24、，女性，6565岁，类风湿关节炎岁，类风湿关节炎2020年，年，患者为过敏体质，多种抗生素过敏，初次静患者为过敏体质，多种抗生素过敏，初次静点云克点云克3 3分钟后，出现恶心，呕吐，急查肾功分钟后，出现恶心，呕吐，急查肾功发现肌酐发现肌酐320umol/L320umol/L，尿素氮，尿素氮9.8mmol/L,9.8mmol/L,立即立即停用云克，经对症治疗后迅速缓解。停用云克，经对症治疗后迅速缓解。3535结结 论论 云克疗程联合免疫抑制剂治疗AS可有效缓解病情，减轻症状，降低Bath 疾病活动指数和功能指数。对于病程较长的患者，影像学检查前后变化不大，但可以明显改善关节功能，提高生活能力。36生物制剂的诞生为AS、RA等风湿病患者带来了福音，风湿病治疗迎来了生物制剂时代，但毕竟因价格昂贵，多数RA，AS等风湿病人可望而不可及。37云克安全，副作用少，它可联合免疫抑制剂，能够尽快缓解疼痛，改善症状，达到较长时间的临床缓解。通过我们6年来大量的临床观察，我们认为：云克的疗效肯定，价格便宜，有大量的患者群。3839
