1、变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性白三烯调节剂在哮喘及哮喘白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义变应性鼻炎的定义变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由 IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)
2、2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)变应性鼻炎的分类变应性鼻炎的分类间歇性间歇性?持续性持续性?4 天天/周周或或 2岁岁)AAA(12岁岁)DAAADAAA(12岁岁)DSIT：变应原特异性免疫治疗Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)变应性鼻炎的治疗流程变应性鼻炎的治疗流程诊断为诊断为变应性鼻炎变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对进行哮喘相关检查，特别是对重度和重度和/或持续性鼻炎患者或持续性鼻炎患者症状间歇症状间歇轻度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药
3、或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA症状持续症状持续中至重度中至重度轻度轻度中至重度中至重度按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA24周后进行再次评估改善失败无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）对于持续性鼻炎患者24周后应进行再次评估如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月治疗降级且评估诊断维持治疗1个评估依从性月以上排除感染或其他因素有鼻塞，加用加用或增加有鼻涕，加用减充血剂或口服CS鼻用CS剂量异丙托溴铵（短期应用）治疗失败至专科门诊CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂ARIA 2019.Allergy 2019;63
4、(Suppl 86)避免接触变应原和刺激因素可能有益避免接触变应原和刺激因素可能有益考虑特异性免疫治疗考虑特异性免疫治疗轻度间歇性鼻炎轻度间歇性鼻炎治疗选择治疗选择口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或白三烯调节剂Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)中至重度间歇性鼻炎中至重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎治疗选择治疗选择口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用糖皮质激素(CS)或白三烯调节剂(或色甘酸类)24周后应对患者进行再评估周后应对患者进行再评估Allergi
5、c Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)中至重度持续性鼻炎中至重度持续性鼻炎阶梯式方法阶梯式方法鼻用CS治疗H1抗组胺药或白三烯调节剂24 周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因依从性的再评估，并排除感染或其他原因加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量有鼻塞，加用减充血剂或口服 CS有鼻涕，加用异丙托溴铵Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 20
6、19;63(Suppl 86)变应性鼻炎的治疗小结变应性鼻炎的治疗小结轻度持续性中至重度持续性中至重度间歇性轻度间歇性鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素色甘酸类色甘酸类口服或鼻用口服或鼻用H1抗组胺药抗组胺药白三烯调节剂白三烯调节剂鼻用减充血剂鼻用减充血剂(10 天天)或口服减充血剂或口服减充血剂避免接触变应原和刺激因素避免接触变应原和刺激因素免疫治疗免疫治疗Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘
7、的相关性?变应性鼻炎合并哮喘的流行病学变应性鼻炎合并哮喘的流行病学变应性鼻炎合并哮喘的发病机制变应性鼻炎合并哮喘的发病机制?变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性流行病学流行病学?绝大多数哮喘患者有鼻炎鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中变应性与鼻炎和哮喘相关?职业因素可导致鼻炎和哮喘变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素鼻炎与非特异性支气管高反应性相关鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产
8、生不利影响变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性多数哮喘患者伴有变应性鼻炎多数哮喘患者伴有变应性鼻炎约约 80%的哮喘患者伴有变应性鼻炎的哮喘患者伴有变应性鼻炎单纯变应性鼻炎单纯变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎+哮喘哮喘单纯哮喘单纯哮喘Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2019;108(Suppl 5):S147-S334.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性鼻炎与哮喘是一个综合征鼻炎与哮喘是一个综合征在呼吸道在呼吸道2个部分的表现个部分的表现上呼吸道上呼吸道疾病的疾病的严重度严重度鼻炎鼻炎鼻窦炎鼻窦炎下呼吸道下呼吸道疾病的疾病
9、的严重度严重度哮喘哮喘总的综合征严重度总的综合征严重度鼻炎和哮喘的严重度同步增加鼻炎和哮喘的严重度同步增加Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎增加哮喘发作的风险变应性鼻炎增加哮喘发作的风险25P=0.0462021.317.1哮喘发作哮喘发作患者患者,%151050哮喘患者哮喘患者(n=597)哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893)Bousquet J et al.Clin Exp Allergy
10、2019;35:723727.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎使哮喘患者的变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高住院治疗风险增高50%0.80.70.6P0.0060.76每年住院每年住院患者患者,%0.50.40.30.20.100.45哮喘患者哮喘患者(n=22,692)哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)Price D et al.Clin Exp Allergy 2019;35:282287.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应原经鼻激发增加气道高反应性变应原经鼻激发增加气道高反应性PC20a 较基线值的改变2安慰剂安
11、慰剂(n=5)变应原变应原(n=5)P=0.011P=0.0009PC20几何均值几何均值（乙酰甲胆碱（乙酰甲胆碱,mg/mL）10基线值基线值激发后激发后0.5h激发后激发后4.5ha PC20 值越低表明气道反应性越高Corren J et al.J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的炎性标记物（嗜酸粒细胞）炎性标记物（嗜酸粒细胞）鼻部组织鼻部组织(固有层固有层)100a160012008004000T0T24T0对照患者对照患者(n=8)变应性鼻炎患者变应性鼻炎患者(n=8)ac
12、80支气管组织支气管组织(上皮下层上皮下层)bd嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞,细胞数细胞数/mm26040200未激发未激发的左肺的左肺变应原激发的变应原激发的右肺中叶右肺中叶T24T0=激发前；T24=激发后24haP0.05；bP0.01；cP=0.001；dP=0.002.Braunstahl G-J et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.变应性鼻炎与哮喘具有共同的变应性鼻炎与哮喘具有共同的炎症细胞与介质炎症细胞与介质膜结合膜结合IgE已有的和新合成的介质已有的和新合成的介质肥大细胞肥大细胞半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子速发相反
13、应速发相反应变应原变应原嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞T 细胞细胞细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质迟发相反应迟发相反应Casale TB et al.Clin Rev Allergy Immunol 2019;21:27-49.Kay AB.N Engl J Med 2019;344:30-37.变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程变应性鼻炎变应性鼻炎哮喘哮喘鼻粘膜鼻粘膜嗜酸粒细胞浸润嗜酸粒细胞浸润气道粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞Bousquet J et al.J Allergy Clin Immu
14、nol 2019;108(Suppl 5):S147-S334.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜支气管粘膜鼻腔粘膜鼻腔粘膜Bousquet J et al.N Engl J Med 1990;323:1033-9.Chanez P et al.Am J Respir Crit Care Med 2019;159:588-595.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同鼻部粘膜（鼻炎鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）哮喘）上皮上皮基底膜基底膜脱落化
15、生IV型胶原III和V型胶原，纤维蛋白嗜酸粒细胞CD4+T细胞CD8+T细胞弹性蛋白酶+细胞CD68+细胞胶原沉积成纤维细胞肌成纤维细胞平滑肌不一定，通常极少有时候正常可能发生假性增厚，但有限常存在通常增加数量少有时候数量增加有时候数量增加可能有数量可能增加？无（除了血管周围）支气管粘膜（哮喘）支气管粘膜（哮喘）常见，特别是重度疾病非常罕见正常假性增厚非常多见常存在通常增加数量少通常数量少数量常增加多见但不广泛数量增加存在增生和化生粘膜下粘膜下Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 8
16、6)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜导致全身性反应导致全身性反应相互作用机制相互作用机制变应原变应原鼻呼吸鼻呼吸消化消化吸入吸入神经反射神经反射口呼吸口呼吸淋巴结淋巴结循环循环骨髓骨髓Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响605040P0.001P0.001P0.001P0.001对照
17、对照(N=448)变应性鼻炎变应性鼻炎(N=297)哮喘哮喘+变应性鼻炎变应性鼻炎(N=76)平平均均评评分分3020100体力状况体力状况精神状况精神状况Leynaert B et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的诊断患者不知道是否有哮喘患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘患者被诊断为哮喘4个简单问题：个简单问题：?你有过喘息或反复发生喘息你有过喘息或反复发生喘息吗？吗？?你有令人讨厌的咳嗽，特别你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？是晚上吗
18、？?你有运动后咳嗽或喘息吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？?你有胸部紧缩感吗？你有胸部紧缩感吗？以下以下1项或多项：项或多项：?你有因哮喘症状导致睡眠障碍你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？吗？?白天你有哮喘症状吗？白天你有哮喘症状吗？?哮喘影响你的日常活动（如做哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？家务、工作或学习）吗？?你需要每天使用吸入性缓解药你需要每天使用吸入性缓解药物超过物超过1次吗？次吗？如如果果任任何何一一个个问问题题的的回回答答是是“是是”，那么患者可能有哮喘，那么患者可能有哮喘如如 果果 任任 何何 一一 个个 问问 题题 的的 回回 答答 是是“是是”，那么患者的哮喘未控制，
19、那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生建议患者去看医生Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2019.Allergy 2019;63(Suppl 86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法?应同时治疗变应性鼻炎和哮喘口服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效?小小 结结?变应性鼻炎与哮喘是一
20、种炎症性疾病，在流行病学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临床上被称为“同一气道疾病”变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的需求，不利于哮喘控制持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘患者应接受变应性鼻炎的评估?ARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗白三烯调节剂在哮喘及哮喘白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用合并变应性鼻炎中的应用白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎中的应用?白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻炎中的作用第第2级级白三烯调节剂单一治疗可使白三烯调节剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮
21、喘控制轻到中度哮喘患者达到哮喘控制0.2FEV1自自基基线线的的改改变变（L）P=0.0080.150.10.05安慰剂安慰剂0-0.05-0.1孟鲁司特孟鲁司特孟鲁司特治疗组孟鲁司特治疗组FEV1平均提高平均提高160 mlKraft et al.Chest 2019;130;1726-32.第第2级级白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘2小时即显效且持续至小时即显效且持续至 24小时小时孟鲁司特孟鲁司特 10 mg安慰剂安慰剂FEV1下下降降最最大大百百分分比比（LS-平平均均值值标标准准误误）疗疗效效增增加加51.6%保护保护47.8%保护
22、保护50.6%保护保护单一给药后的时间（单一给药后的时间（h）Pearlman DS et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2019;97(1):98-104.第第3级级低剂量低剂量ICS不能控制的患者不能控制的患者白三烯调节剂白三烯调节剂+ICS与加倍剂量与加倍剂量ICS一样有效控制哮喘一样有效控制哮喘440430孟鲁司特孟鲁司特 10 mg+布地奈德布地奈德 800 g(n=448)布地奈德布地奈德 1600 g(n=441)清清晨晨PEF（L/min）a42041040039038014 70714 21 28 3542 56 63 70 7784随机分组后天
23、数随机分组后天数PEF=呼气峰流速a 给予研究药物前的平均测量值Price DB et al.Thorax 2019;58:211216.第第4级级ICS+LABA不能控制的患者不能控制的患者白三烯调节剂与白三烯调节剂与ICS+LABA联用能更好地控制哮喘联用能更好地控制哮喘症症状状评评分分均均值值（0-6量量表表）夜间觉醒夜间觉醒觉醒时症状觉醒时症状 日常活动受限日常活动受限呼吸急促呼吸急促喘息喘息紧急使用紧急使用SABAICSLABA孟鲁司特ICSLABAc P0.001Dupont L et al.Curr Med Res Opin 2019;21:863869.哮喘合并变应性鼻炎的患者
24、哮喘合并变应性鼻炎的患者白三烯调节剂与白三烯调节剂与ICS联用控制哮喘的疗效联用控制哮喘的疗效优于加倍剂量优于加倍剂量ICS清清晨晨PEF自自基基线线的的改改变变（L/min）6040200孟鲁司特孟鲁司特 10 mg+布地奈德布地奈德 800 g(n=33)a布地奈德布地奈德1600 g(n=23)aP=0.0172004812周周a患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物Price DB et al.Allergy 2019;61:737742.白三烯调节剂白三烯调节剂显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者鼻炎症状评分鼻炎症状评分a自自基基线线的的改改变变（LS
25、均均值值标标准准误误）00.10.20.30.40.511%10.5%18%P?0.001每日鼻炎症状每日鼻炎症状日间鼻炎症状日间鼻炎症状夜间症状夜间症状11.8%18.2%P?0.00118.7%P?0.001安慰剂安慰剂(n=416)孟鲁司特孟鲁司特(n=415)孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a使用4点量表进行评分Philip G et al.Curr Med Res Opin 2019;20:15491558.白三烯调节剂白三烯调节剂显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘症状评分哮喘症状评分a2.8治治疗疗评评分分（均均值值）安慰剂
26、安慰剂(n=416)孟鲁司特孟鲁司特(n=415)P0.01P0.052.62.522.42.522.342.22.280患者患者医生医生孟鲁司特可显著减少孟鲁司特可显著减少2激动剂的使用（与安慰剂相比激动剂的使用（与安慰剂相比P?0.005）孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a使用6点量表进行评分Philip G et al.Curr Med Res Opin 2019;20:15491558.白三烯调节剂小结白三烯调节剂小结?用于哮喘各级治疗，可有效控制哮喘减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率可改善哮喘伴变应性鼻炎患者的肺功能、症状及生活质量?用于变应性鼻炎各类别治疗
