1、导管相关导管相关MRSAMRSA血流感染的治疗血流感染的治疗Van-3-20140716-504内容?概述与诊断?权威指南推荐?规范化使用万古霉素?预防与控制2概述与诊断概述与诊断美国每年重症监护病房的中心静脉置管日(在指定时间内特定人群中所有患者暴露于中心静脉插管的总天数)总计1500 万日。ICU 中每年发生的 CRBSI 约为8 万例,而在整个医院范围内,预计每年发生的病例数可高达25 万例。2009-2010 年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性检测分析（复旦大学附属中山医院）ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染肾脏/泌尿道感染皮肤感染导管相关感染中枢神经系
2、统感染其他Vincent JL,Rello J,Marshall J,et al.International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units.JAMA 2009;302(21):2323-2329.肺部感染，腹部感染和血流感染肺部感染，腹部感染和血流感染位居位居ICUICU感染前三位感染前三位导管相关血流感染定义Catheter-related bloodstream infection?菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如
3、：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。?患者符合以下至少一项：?导管半定量培养15CFU，或定量培养103CFU，导管和外周血培养出相同病原；?导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL；?阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious DiseaesSociety of America.Clini
4、cal Infectious Disease 2009;49:145?皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。?另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI?微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。?前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。Safdar N,Maki DG.Inflammationat the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，non
5、cufedcentral venous catheters.CritCare Med.2002;30(12):2632-5发病机制CRBSI:感染途径皮肤感染 接头污染 血源性感染 输液感染血流感染的分类血流感染(BSI)汪复等实用抗感染治疗学人民卫生出版社2012年 11月第 2版非复杂性BSI复杂性BSICRBSI:诊断?临床表现包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。CRBSI:诊断?实验室诊断?快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)试
6、验及AOLC试验和革兰染色并用的方法?导管培养诊断：金标准定量培养和半定量培养?血培养诊断?大部分的CRBSI 发生于插入部位、导管连接部位或两者。?长程导管，尤其是隧道导管，导管尖端尤易发生血流感染。?CRBSI为增加住院时间及住院费用的独立因素。革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌G+61.9%G-38.1%李光辉等.2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013;13(4):241-247革兰阳性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王进等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性中华医院感染学杂志2008;18(9):1238-1
7、2422、王进等 2006-2007年Mohnarin 血流感染病原菌构成及耐药性中华医院感染学杂志2010;20(16):3、薛峰等Mohnarin2009年度报告:血标本来源的细菌耐药监测中国临床药理学杂志2011;21(5):352-3564、李光辉等.2010年中国 CHIINET 血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2012;12(4):251-258革兰阳性菌比例(%)1234革兰阳性菌所致血流感染的发病率升高革兰阳性菌所致的BSI发病率(/10万)Marta Rodr?guez-Creixems et al.Bloodstream Infections Evoluti
8、on and Trends in the Microbiology Workload,Incidence,and Etiology,19852006 Medicine;2008;87(4):234-249葡萄球菌属是革兰阳性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶阴性葡萄球菌31.3%金葡菌20.2%肠球菌9.4%念珠菌属9.0%大肠杆菌5.6%克雷白氏杆菌属4.8%绿脓杆菌4.3%肠杆菌种类.3.9%沙雷氏菌属1.7%鲍氏不动杆菌1.3%Wisplinghoff H,Bischoff T,TallentSM,et al.Nosocomial bloodstream infections in U
9、S hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospectivenationwide surveillance study.CID 2004;39(3):309-317.血流感染患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主李光辉等.2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013;13(4):241-247.分离率(%)CRBSI:诊断分级?1、确诊：至少包括以下各项中的1项?有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性
10、)；?从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1；?阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h);?导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。?2、临床诊断：具备下述任 1项，提示导管极有可能为感染的来源?具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；?菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄
11、球菌、微小球菌和CRBSI:诊断分级?3、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源来源?具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；?菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。CRBSI:诊断分级a.具有血管内导管的患者；b.具有感染表现，如发热、寒战或/和低血压；c.除了导管感染外，没有其他的明确血源感染灶；d.至少一次外周血细菌或真菌培养阳性；e.且至
12、少包括以下各项中的1项：有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；同时有5：1的定量血培养结果(中心静脉导诊断标准血流感染的治疗原则?尽快开始经验治疗(留取血和其他标本送培养后)?根据患者原发病种类、免疫缺陷情况、流行病学资料、可能的入侵途径等，对病原菌种类及当地病原菌耐药变迁情况拟定经验治疗方案?获知细菌药敏报告后及时调整用药?可采用两种有效药物联合，亦可单药治疗?开始时宜静脉给药，以保证疗效?疗程宜较长，体温平稳后尚需继续用药 7-10天，如有迁徙病灶者则需更长汪复等实用抗感染治疗
13、学人民卫生出版社2012年11月第2版抗菌药物选择?MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA 的MIC2g/mL,可考虑替换治疗，如达托霉素（A-）。?不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗（A-）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious DiseaesSociety of America.Clinical Infectious
14、Disease 2009;49:145*根据细菌培养及药敏结果调整用药*在开始抗生素治疗前留取血标本做培养权威指南推荐权威指南推荐分类推荐治疗方案非复杂性BSI*治疗用 万古霉素等糖肽类抗生素或达托霉素6mg/kg每日1次静脉用药，疗程至少2周复杂性 BSI*万古霉素等糖肽类抗生素或达托霉素6mg/kg每日1次静脉用药，疗程4-6周，也有专家主张达托霉素剂量增加至810 mgkg每日1次静脉用药儿童BSI万古霉素15mg/kg每6小时1次静脉用药或其他糖肽类抗生素，疗程一般为2-6周(取决于感染来源，是否存在血管内感染及迁移性感染灶)*非复杂性BSI：血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养
15、于治疗后2-4h 内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶*复杂性BSI：血培养阳性，但不符合上述非复杂性BSI的定义中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识中国感染与化疗杂志2011；11(6):401-416甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略Clinical Practice Guidelines 的治疗推荐Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Cath
16、eter-Related Infection:2009 Update by the Infectious DiseaesSociety of America.Clinical Infectious Disease 2009;49:1452011 IDSAMRSA菌血症与感染性心内膜炎中的治疗推荐Liu C,Bayer A,Cosgrove SE,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for theTreatment of Methicillin-Resistant Sta
17、phylococcus AureusInfections in Adults and Children.CID 2011:52.推荐药物成人剂量儿童剂量证据级别补充说明菌血症万古霉素15-20 mg/kg/剂IV 每8-12h15 mg/kg/剂IV 每6hAII常规不推荐将庆大霉素(AII)或利福平(AI)加入万古霉素达托霉素6 mg/kg/剂IV QD6-10 mg/kg/剂IV QDAI/CIII对于成人患者，部分专家推荐较高剂量(8-10 mg/kg IV QD)给药(BIII)孕期分级B感染性心内膜炎自体瓣膜感染同菌血症感染性心内膜炎人工瓣膜感染万古霉素15-20 mg/kg/剂IV
18、 每8-12h15 mg/kg/剂IV 每6hBIII庆大霉素1mg/kg/剂IV 每8h1mg/kg/剂IV 每8h利福平300 mg/kgPO/IV 每8h5 mg/kg/剂PO/IV 每8h2011万古霉素临床应用专家共识MRSA BSI治疗推荐患者特定情况推荐治疗方案成人危及生命的BSI，如无明显感染灶，但考虑源于皮肤或腹腔则抗菌药物治疗需覆盖MRSA，通常选用万古霉素，如怀疑为万古霉素耐药肠球菌(VRE)则加用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀静脉导管相关BSI选用万古霉素或达托霉素如为免疫功能缺陷者，如烧伤或粒细胞缺乏者治疗选用万古霉素 联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或抗假单胞菌
19、青霉素、碳青霉烯类、第3代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类新生儿入住中央ICU且有中央静脉留置导管者加用万古霉素，如气管内插管考虑用用替卡西林/克拉维酸，如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素中枢神经系统感染宜联合万古霉素，并需检测血药浓度，应尽量避免应用于新生儿万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)z中国新药与临床杂志2011;30(8):561-5732013热病MRSA BSI治疗推荐患者特定情况推荐方案中线导管首选万古霉素1.0g IVq12h经外周中心静脉导(PICC)非隧道型中心静脉导管隧道型中心静脉导管、双腔血透管等患者特定情况推荐治疗方案免疫受损宿主(烧伤、粒缺)万古
20、霉素+抗假单胞菌三代头孢或万古霉素+抗假单胞菌青霉素或亚胺培南或三代头孢菌素氨基糖苷类胃肠外营养(脂肪乳)万古霉素 1.0g IV q12h或氟康唑0.4 IV qd海绵窦血栓形成万古霉素 1.0g iv q12h+头孢曲松 2.0g iv qd多年CHINET监测数据 MRSA与MRCNS对万古霉素始终保持100%敏感1.汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2008;8(1):1-9.2.汪复,朱德妹,胡付品等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2008;8(5):325-333.3.汪复,朱德妹,胡付品等.2008年中国CHINET细
21、菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2009;9(5):321-329.4.汪复,朱德妹,胡付品等.2009年中国 CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪复,胡付品等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2012;12(5):321-329.100100100100100100100100100100100100020406080100200620072008200920102011MRSA
22、MRCNS敏感率(%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCoNS=耐甲氧西林CoNS(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)1234562011 SENTRY 耐药监测项目金葡菌与CNS 对万古霉素保持100%敏感美国29家医疗中心分离得到的1555株革兰阳性球菌敏感率(%)*根据 2012年欧洲EUCAST药敏判断标准Jones RN,FlammRK,SaderHS,et al.Update of DalbavancinActivity
23、in the USA:Report from the SENTRY Program(2011).ICAAC 2012.2011 LEADER 耐药监测项目常见GPC对万古霉素保持100%敏感Ross JE,Mendes RE,FlammRK,et al.Linezolid Experience and Accurate Determination of Resistance(LEADER)Program for 2011:USA Surveillance Report.ICAAC 2012.99.898.899.810010010098.098.599.099.5100.0MRSA凝固酶阴性葡
24、萄球菌(n=761)草绿色链球菌(n=519)利奈唑胺万古霉素敏感率(%)*美国60家医疗中心分离得到的7303株病原菌*根据2012 年美国CLSI药敏判断标准(n=1505)万古霉素杀菌活性持续长达32小时，显著优于利奈唑胺LaPlanteKL and RybakMJ.Impact of High-Inoculum Staphylococcus aureuson the Activities of Nafcillin,Vancomycin,Linezolid,and Daptomycin,Alone and in Combination with Gentamicin,in an In V
25、itro PharmacodynamicModel.Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004;48(12):4665-4672.C135724689101112081624324048566472小时对照组利奈唑胺万古霉素MRSA 细菌数量变化Log10CFU/g杀菌作用仅起抑菌作用2012万古霉素治疗GPC的Meta分析电子数据库检索相关文献(1950.1-2011.9)检索关键词：万古霉素、替考拉宁、糖肽类、利奈唑胺、特拉万星、达巴万星、奥利万星、头孢洛林、头孢吡普、达托霉素、替加环素、达福普汀、皮肤软组织、肺炎、菌血症、革兰阳性球菌、金葡菌、M
26、RSA肠球菌最终纳入53个随机对照研究?治疗时间?微生物评估次要研究终点临床有效率ITT人群的全因死亡率研究相关的不良事件主要研究终点Konstantinos Z.Vardakas et al.Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Vancomycinfor the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections:Focus on the Study Design.Mayo Clin Proc.2012;87(4):349-3632012万古霉素治疗 GPC的Meta分析万古霉素
27、的临床疗效从未被超越0.010.1110100利于对照药物利于万古霉素83169586616806217668393275930637600948401690301615896617182817100.01.314.926.60.15.61.01.10.149.31.09(0.96-1.23)1.59(0.58-4.38)0.93(0.66-1.32)1.09(0.85-1.39)1.49(0.06-37.61)1.25(0.74-2.10)2.12(0.65-6.92)0.52(0.12-2.28)6.98(0.36-135.63)1.08(0.90-1.30)总数(95%CI)万古霉素vs
28、.达托霉素亚组总数(95%CI)万古霉素vs.替考拉宁亚组总数(95%CI)万古霉素vs.特拉万星亚组总数(95%CI)万古霉素vs.艾拉普林亚组总数(95%CI)万古霉素vs.奎奴普丁-达福普汀亚组总数(95%CI)万古霉素vs.替加环素亚组总数(95%CI)万古霉素vs.头孢吡普亚组总数(95%CI)万古霉素vs.头孢他诺林亚组总数(95%CI)万古霉素vs.利奈唑胺亚组总数(95%CI)事件参考事件权重(%)OR(95%CI)OR(95%CI)对照药物No.万古霉素No.总数总数总事件600 525异质性：X2=38.50，df=40(P=0.54);I2=0%总效应检测：z=1.27(
29、P=0.20)亚组差异检测：X2=5.26，df=8(P=0.73)，I2=0%Konstantinos Z.Vardakas et al.Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Vancomycinfor the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections:Focus on the Study Design.Mayo Clin Proc.2012;87(4):349-3632012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效从未被超越?结果显示，对于ITT人群的治疗，万
30、古霉素的疗效从未被超越?万古霉素对中性粒细胞减少伴发热、肺炎、菌血症、SSTIs 的疗效与以上抗生素相当Konstantinos Z.Vardakas et al.Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Vancomycinfor the Treatment of Patients With Gram-Positive Infections:Focus on the Study Design.Mayo Clin Proc.2012;87(4):349-3632007年FDA就利奈唑胺的使用向医生发出警告2007年美国FDA向医生发出警告
31、1治疗导管相关感染的研究表明2利奈唑胺治疗首次用药后84天内的死亡率21.5%(78/363)，而对照组为16.0%(58/363)FDA Alert 3/18/2007.2.Wilcox MH,Tack KJ,BouzaE,etal.Complicated skin and skin structure infections and Catheter Related Bloodstream Infections Noninferiorityof Linezolid in Phase 3 Sutdy.ClinicalInfectious Disease 2009,48:203-212.万古霉素
32、/庆大霉素vs达托霉素治疗金葡菌所致的BSI及心内膜炎万古霉素组的死亡率及BSI迁徙/复发率较低比率(%)Susan J.Rehm et al.Daptomycinversus vancomycinplus gentamicin for treatment of bacteraemiaand endocarditis due to Staphylococcus aureus:subset analysis of patients infected with methicillin-resistant isolates.J AntimicrobChemother.2008;62(6):1413-
33、1421.2013年关于万古霉素和利奈唑胺的系统性回顾和META分析万古霉素肾毒性的发生率不高于利奈唑胺?研究共纳入9个随机对照研究共4026例患者?万古霉素和利奈唑胺的肾毒性未有显著差异Andre C Kalil et al.Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin:a systematic review and meta-analysisBMJ Open.2013 Oct 14;3(10):e003912规范化使用万古霉素规范化使用万古霉素稳可信说明书用法用量肾功能正常患者：?成人：2g/天，
34、500mg q6h 或1g q12h，可根据年龄、体重、症状适量增减?儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴?新生儿新生儿：10 15mg/kg/次?出生1周内，q12h给药?出生1周到1月，q8h给药?老年人：500 mg q12h 或1g qd给药肾功能受损患者：?每天剂量应适当减少(参照稳可信?产品说明书)万古霉素说明书肾功能损害患者的给药肾功能损害患者的给药?稳可信?产品说明书指出，肾功能损害患者同健康人相比，血中药物浓度的半衰期延长有必要对其用药量加以修正，从下图根据肌酐清除率可计算出给药量的修正值肌酐清除率 ml/min/kg盐酸万古霉素的给药量mg/kg/d0.10.20.30
35、.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.01.53.14.66.27.79.310.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自万古霉素说明书?肌酐值以mol/L表示时：K=0.814?肌酐值以mg/dL表示：K=72?本公式应用于女性值，求得值0.85?首次负荷剂量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K血清肌酐值140-年龄=患者每日万古霉素给药总量肌酐清除率万古霉素用量(mg/kg/日)查阅剂量表(左)体重(kg)说明书推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量
36、调整方法万古霉素纯度提高肾毒性发生率大大减少1.Rybak M,Lomaest o B,Rotschafer JC,et al.Therapeutic monitory of vancomycin in adult patients:A consensus review of the ASHP,IDSA and the SIDP.Am J Health-Syst Pharm 2009,66:82-98.2.林东昉、吴菊芳、张婴元等。利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-173.Stevens D.L.Herr D,L
37、ampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002,34:1481904.Abad F,CalboF,Zapater P,et al.Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International
38、 Journal of Antimicrobial Agents,2000,15:65715.Downs NJ,Robert E.Neihart,MD,Jeanette M.Dolezal,et al.Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6.Sorrell TC,Collignon PJ.A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy.J Antimicrob Chemother.1985 Aug,16(2):235-41.7
39、.Farbert BF,Moellering RC,Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981,Antimicrobial agents and chemotherapy.1983,23(1):138-1418.Levine DP.Vancomycin:A History.Clinical Infectious Diseases 2006,42:S5-12肌酐清除率(ml/min)剂量(mg)给药间隔1010004d-7d10-50100024h-96h50-901000
40、12h-24h1.中华人民共和国卫生部医政司国家抗微生物治疗指南人民卫生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJ et al.Vancomycintherapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society ofAmerica,the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.ClinInfect
41、 Dis.2009 Aug 1;49(3):325-7注：1.肾功能正常成人患者首剂量基于实际体重，包括肥胖患者，之后的剂量根据测定的血清谷浓度进行调整2.剂量大于1g时，输注时间大于1.5-2h国家抗微生物治疗指南推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间万古霉素的剂量应用原则*输注过快或剂量过大出现红人综合征，或者发生过敏反应的风险较高，可延长输注时间至2h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药?高剂量给药时：注意监测肾功能和血药浓度?注射速率：维持在10-15mg/min10-15mg/min(1000mg，输注时间需要1h)*?剂量推荐每天2g，每12小时1g 按年龄、体重、病情严重程
42、度适量增减每次15-20mg/kg，每8-12小时给药一次常规应用2011 年IDSA MRSA指南单次剂量2g，日剂量一般4g万古霉素血清谷浓度是监测万古霉素治疗效果最准确和最实用的方法应当在稳态条件下，下次刚要用药前采集标本测定谷浓度万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整儿童每次15mg/kg，q6h，静脉滴注推荐治疗剂量：谷浓度最佳药代动力学监测参数：?AUC/MIC可达到400mg/h/L?明显改善药物组织穿透力和临床预后在分次用药至第 4次给药前测定肾功能正常患儿每日剂
43、量须分次使用用药期间监测血药浓度及肾功能*针对有条件者，根据监测结果进行剂量调整500mg，q12h或1g，q24h，推荐治疗剂量：静脉滴注维持时间1h老年人(65岁)万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南万古霉素对成人MRSA感染的治疗推荐剂量类型/状况推荐证据等级及推荐强度初始剂量应根据患者实际体重计算(1520 mg/kg，1次/812小时)，包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量AII剂量调整重症感染者可考虑予以2530 mg/kg的负荷剂量BIII大
44、部分肾功能正常者，可达到建议的谷浓度当MIC1 mg/L时，万古霉素剂量为1520 mg/kg，1次/812小时(推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1 g，如1.5 g和2 g时，输注时间应延长至1.52个小时BIII接受大剂量治疗或具有发生肾毒性危险的患者(如同时应用有肾毒性药物者)监测万古霉素的谷浓度BIII肾功能不稳定(肾功能恶化或显著改善)患者和接受长期治疗(35天)的患者推荐监测血药浓度BIIIRybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al.Vancomycin therapeutic guidelines:a summar
45、y of consensus recommendations fromthe infectious diseases Society of America,the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of InfectiousDiseases Pharmacists.Clin Infect Dis 2009;49(3):325-327.IDSA、ASHP、SIDP 联合推出的治疗监测实践指南关于万古霉素血药浓度的推荐治疗相关特性推荐证据等级及推荐强度测定时机万古霉素血清谷浓度是监测其效果的最精确和最实际的方
46、法。谷浓度需要在第四剂前稳态时测定BII监测血药浓度来减少毒性没有证据推荐监测峰浓度来减少肾毒性的频率AI在短程(1次的监测)BII监测血药浓度的具体频率需要根据临床来判定BIII注：VISA vancomycinintermediately susceptible S.aureus 万古霉素中介的金黄色葡萄球菌Rybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al.Vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations fromthe infectious diseases So
47、ciety of America,the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of InfectiousDiseases Pharmacists.Clin Infect Dis 2009;49(3):325-327.预防与控制预防与控制有效预防的干预措施可以使CRBSI明显减少1.培训与管理推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率.建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据
48、系统，目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进CRBSI:预防2.置管及护理推荐意见：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位（推荐级别:B）推荐意见：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：B）CRBSI:预防3.3.置管更换置管更换推荐意见：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别：D）推荐意见：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)推荐意见：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E）推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48
49、h（推荐级别：CRBSI:预防4.抗生素的使用推荐意见：不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）全身抗生素和局部抗生素软膏的使用对预防CRBSI并无益处CRBSI:预防5.消毒推荐意见：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施(推荐级别：A)推荐意见：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别：B)CRBSI:预防6.敷料选择及更换透明的,半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会。患者出汗较多或存在高温,导管置管处血液渗出较多者,纱布为首选。CRBSI:预防7.压力监测推荐意见：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)CRBSI:预防总结1.血流感染是ICU常见的3大感染之一。革兰阳性菌是最主要的致病菌，尤以耐药葡萄球菌为代表2.各大权威指南奠定了万古霉素在治疗导管相关血流感染中的一线地位。全球上市至今 56年，国内万古霉素始终对MRSA以及MRCNS保持100%敏感4.规范化应用万古霉素达可到临床最大效应5.ICU中导管相关血流感染的防控措施是关键Thanks All
