1、护理查房护理查房 慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎一病区1个案护理查房个案护理查房日期：2016-02-29 地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云2查房主题和查房目的查房主题和查房目的 慢性结石性胆囊炎是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：慢性结石性胆囊炎术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉慢性结石性胆囊炎相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：3病史介绍病史介绍护理诊断护理诊断相关知识相关知识健康教育健康教育4病史介绍
2、病史介绍姓名：李世芬 性别：女 年龄：53岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:160455 民族：汉族 供史者：本人 可靠 出身地：江苏如皋 入院日期：2016-02-21一般情况15 患者3年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，症状较轻，可自行缓解，未予重视。但症状反复发作，较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在外院行B超检查提示：“胆囊炎 胆囊结石”。近半年来症状发作较频繁，且较前明显加重。近两个月前症状复出现，在我院门诊抗炎治疗后缓解。今患者要求手术治疗，就诊于我科。拟慢性结石性胆囊炎收住。近来患者无反酸嗳气，无畏寒高热，饮食正常，二便通畅，睡眠正常。现病史现病史26 1
3、、神志清楚，精神佳。2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。3、胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐。4、全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。5、莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。体格检查体格检查37 腹部彩超：胆囊壁毛糙，内见多枚强回声区，后方伴声影，其中一枚直径23*10CM,胆总管内径5CM，胰脾双肾未及异常。辅助检查辅助检查48 02-21 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。遵 02-23 于14:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。16:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵遵病情动态病情动
4、态59 术前的护理诊断与措施10焦虑、恐惧【相关因素】【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。11 知识缺乏【相关因素】【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所
5、了解；【护理措施】【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。12 术后的护理诊断与措施13疼痛【相关因素】与【相关因素】与术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关；【护理目标】【护理目标】患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻；【护理措施】【护理措施】1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；4）适当心理护理，使用疼痛转移法。14有体液不足的危险【相关因素】【相关因素】与手术前后需要禁
6、食有关；【护理目标】【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现；【护理措施】【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量；2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。15潜在并发症【相关因素】【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；【护理目标】【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【护理措施】【护理措施】1）胆瘘：观察生命体征、腹部症状体征、主诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。3）感染：观察 发热 切口、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有
7、效的抗菌药物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气。16有引流管引流低效的可能【相关因素】【相关因素】与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】【护理措施】1）做好导管相关标识并做到及时评估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱。17睡眠形态紊乱【相关因素】【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】【护理目标】采取的应对方式有效
8、，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】【护理措施】1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足病人入睡习惯和方式；3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。18清理呼吸道低效【相关因素】【相关因素】与术后切口疼痛无力 咳嗽有关；【护理目标】【护理目标】患者可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【护理措施】【护理措施】1)协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2)指导病人有效咳嗽咳痰，为其翻身拍背；3）如痰液粘稠，予以雾化吸入，观察呼吸形态。19自理能
9、力下降【相关因素】【相关因素】与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间的需求基本得到满足；【护理措施】【护理措施】1）会阴擦洗；2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。20舒适的改变【相关因素】【相关因素】与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】【护理措施】1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等。21营养失调：低于机体需要量【相关因素】【相关因素】与手术创伤、
10、术后禁食及摄入量不足有关；【护理目标】【护理目标】；【护理措施】【护理措施】1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；2）定期监测肝肾功能、血常规；3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食。22排尿方式的改变【相关因素】【相关因素】与放置导尿管有关；【护理目标】【护理目标】让患者有效的排尿，避免尿路感染；【护理措施】【护理措施】1）妥善固定导尿管及引流袋，以防滑脱；2）保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠；3）注意引流尿液的量、色、性质，并做好记录；4）每日会阴擦洗两次,定期更换引流袋。23口腔粘膜的改变【相关因素】【相关因素】与禁食、胃肠减压有关；【护理目标】【护理目标】患者口腔粘膜完整，预防口腔
11、感染；【护理措施】【护理措施】1)禁食期间加强口腔护理，温水每日2次擦拭口腔；2)密切观察口腔粘膜。24潜在并发症【相关因素】【相关因素】与创口感染有关；【护理目标】【护理目标】患者无并发症发生；【护理措施】【护理措施】1)保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录；2)每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口；3)观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛；4)注意观察切口敷料情况，定时更换；5)按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用；6)指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。25健康教育健康教育低脂饮食，忌油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；
12、少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后2周后进行B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。26相关知识相关知识 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 病因和病理病因和病理 辅助检查辅助检查3 临床表现临床表现5 处理原则处理原则27 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当
13、于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。28 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。29 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。30胆囊管胆囊管胆囊胆囊肝脏肝脏胃胃胆总管胆总管胰胰肾肾31(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能 32 病因和病理病因和病理病因病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。病理病
14、理 由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能 33胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成343 临床表现临床表现慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎：症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。体征：体检时可无腹部阳性体
15、征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。35 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：血常规示 WBC B超超：首选(胆囊壁增厚、结石)CT及及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规)口服法胆囊造影口服法胆囊造影（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影。365 处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗 适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人；诊断明确，病情较轻者；治疗措施：禁食,胃肠减压、输液，纠正水，电解质
16、及酸碱代谢失衡，使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素控制感染，溶石或排石疗法；37手术治疗手术治疗适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌胆囊切除术（最佳选择）38手术方式：手术方式：u开腹胆囊切除术 OCu腹腔镜胆囊切除术 LC39腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCLC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆
17、囊切除术。4041技术优势：1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢复5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细4243腹腔镜治疗潜在并发症：腹腔镜治疗潜在并发症：皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血44孙卫红（护士长）：杜优（护士）胆囊结石症状是什么？杜优（护士）：约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起
18、中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。45结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。46 护士长总结护士长总结 通过本次查房，对胆囊结石患者的通过本次查房，对胆囊结石患者的临床表现临床表现、手术方式手术方式、术后护理术后护理有了进一步的认识。在临床护理工作中应加强此有了进一步的认识。在临床护理工作中应加强此类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发生，还应加强病人及家属的心理支持工作。生，还应加强病人及家属的心理支持工作。4748
