1、任淑静房性心律失常的消融治疗房性心律失常的消融治疗房性心律失常分类房性心律失常分类 房性心动过速 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动2一、心房扑动的消融治疗一、心房扑动的消融治疗3心房扑动的介绍心房扑动的介绍 折返引起的心动过速 典型房扑典型房扑的折返环依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部的缓慢传导 通常为阵发性，持续时间可长可短（几秒至几天）慢性房扑通常会进展成房颤心房扑动（心房扑动（AF）是心房快速而规律的电活动，心房频率一般在）是心房快速而规律的电活动，心房频率一般在250350ms，分为典型与非典型房扑，分为典型与非典型房扑4典型房扑典型房扑围绕三尖瓣环的逆时针折返5典型房扑（典型房扑（
2、I 型）型）II、III、aVF导联为负向锯齿状F波心室律常较规整6典型房扑（典型房扑（I型）型）7折返机制折返机制1.微折返环2.快传径路（传导速度快，不应期长）3.慢传径路-潜在关键峡部（传导速度慢，不应期短）8放置放置Halo电极记录信号传导电极记录信号传导9窦性心律时腔内电图激动顺序窦性心律时腔内电图激动顺序10房扑时房扑时Halo电极激动顺序电极激动顺序11消融靶部位消融靶部位-三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部对于典型房扑，一般应用解剖法完成三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部线性消融。右侧峡部消融可以在房扑发作时或窦律下或低侧位右心房、冠状静脉窦口起搏时进行。消融成
3、功终点消融成功终点：房扑终止，不能被诱发，消融线双向传导阻滞。12心脏三维标测系统（心脏三维标测系统（CARTO）在典型房扑中的应用）在典型房扑中的应用 对右房进行激动标测，可发现右心房的激动顺序为围绕三尖瓣环头尾相连的环形折返 可协助确定折返径路和折返环内缓慢传导区的部位 确定线性消融的部位，完成成功的连续线性消融13消融导管选择及参数设置消融导管选择及参数设置房扑的消融治疗一般选用常规加硬温控8mm或冷盐水灌注温控消融导管。常规加硬温控导管：温度设置：60 能量输出一般为5060W 每一点消融3045s 温控8mm导管：温度设置：55 输出能量：6070W 冷盐水灌注导管：盐水灌注速度一般
4、为1720mL/min 温度设置：43 能量输出：3545W14消融中房扑终止消融中房扑终止15消融前，冠状窦起搏激动顺序消融前，冠状窦起搏激动顺序16消融后，冠状窦起搏激动顺序消融后，冠状窦起搏激动顺序17冠状窦起搏下消融，见峡部阻断冠状窦起搏下消融，见峡部阻断1819房颤的流行病学房颤的流行病学 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，并且有很高的致残率和致死率1。国际上对房颤流行病学调查表明：一般人群房颤的总患病率约为0.4%，且有随年龄上升的趋势2。中国房颤的总患病率为0.77%，校正后为0.61%，略高于国际上相关研究结果3。1.Benjamin EJ.JAMA,1994,271:
5、840-8442.Ostrander LD,Circulation,1965,31:888-898.3.周自强，中华内科杂志，200420房颤流行病学房颤流行病学 不同年龄组房颤患病率（中国心房颤动现状流行病学研究）非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率与年龄的关系（中国人非瓣膜心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究）21房颤的预后房颤的预后 脑卒中脑卒中 房颤最严重的并发症；心力衰竭心力衰竭 房颤时将来心力衰竭以及相关事件发生的独立危险因素；心衰进展中房颤的发生率可高达10%35%；生活质量生活质量 死亡率死亡率22心房颤动的特点心房颤动的特点1.房颤时心房内激动传导的方向不一致，频率快而不规则，使心房
6、丧失有效的收缩功能。2.房颤时心房频率高达300600次/分，虽因房室结的保护可使这些激动不能全部到达心室，但心室率仍可达100160次/分，且节律绝对不整齐。23心房颤动的分类心房颤动的分类阵发性房颤：阵发性房颤：能在7天内自行转复为窦性心律，一般持续时间48h持续性房颤：持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电复律才能转复为窦性心律。永久性房颤：永久性房颤：因各种原因不能转复为窦性心律，或医生和患者已接受房颤持续存在，不再考虑转复为窦性心律长期持续性房颤：长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律房颤分类房颤分类24房颤的治疗目标和方法房颤的治疗目标和方法 积极治疗基础心脏病，如
7、控制血压、缓解心力衰竭积极治疗基础心脏病，如控制血压、缓解心力衰竭 目标：目标：转复为窦性心律 控制房颤发作时快速心室率 预防房颤造成的血栓形成和栓塞，避免卒中 目前房颤治疗方法：目前房颤治疗方法：药物治疗 转复窦律药物；控制心室率药物；抗凝药物 非药物治疗 电复律；导管消融；导管消融；心脏外科手术25房颤导管消融适应症房颤导管消融适应症 无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且抗心律失常药物治疗疗效不佳或出现严重的药物副作用；器质性心脏病患者，基础疾病已经得到良好控制，但存在频繁发作的阵发性房颤；持续性房颤转律后，在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦律，Holter提示频发房早、短阵房速及其
8、触发的房颤；慢性及永久性房颤是否进行肺静脉电隔离（无共识）。26假说众多：假说众多：局灶激动学说局灶激动学说 自旋波折返自旋波折返 多发子波折返多发子波折返 自主神经机制自主神经机制为射频消融治疗房为射频消融治疗房颤提供了可能颤提供了可能房颤的机制房颤的机制27房颤的消融治疗房颤的消融治疗 研究表明：至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。28目前导管消融治疗房颤的方法目前导管消融治疗房颤的方法1 肺静脉节段性电隔离2 环肺静脉线性消融3 针对碎裂电位消融4 神经节（丛）消融329肺静脉节段性电隔离肺静脉节段性电隔离 肺静脉节段性电隔离前身是肺静脉内点消融、环形消融。目的：消融
9、肺静脉与心房之间的电连接，形成肺静脉与心房之间的完全电隔离。消融终点：肺静脉电位完全消失，或肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关。单次消融成功率为5070%，对复发患者行2次消融后根治率达7080%。30环肺静脉线性消融（大环消融）环肺静脉线性消融（大环消融）针对触发机制为主的房颤和房颤维持机制的房颤消融.其消融线路设计为 环双侧肺静脉环双侧肺静脉8字形线性消融字形线性消融+左心房三条线左心房三条线 左房后顶部连线：连接左、右肺静脉消融环 左房后底部连线：连接左、右肺静脉消融环 二尖瓣环峡部线：连接左下肺静脉和二尖瓣环 消融成功率高于肺静脉节段电隔离31房颤碎裂电位消融房颤碎裂
10、电位消融 Nademanee等利用三维电解剖系统建立双心房的几何构型，于房颤节律下标测碎裂电位区域（常位于心房间隔、肺静脉口部、左心房顶部、左后间隔靠二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围）消融碎裂电位可使95%的患者房颤终止，而随访1年的成功率为91%。32神经节（从）的消融神经节（从）的消融 心脏的自主神经系统与房颤的发生和维持存在密切关系。心房的自主神经节主要位于心外膜，但在分布上呈非均匀性分布，以心房和肺静脉交界部位的神经节分布最为密集。33阵发性房颤阵发性房颤34持续性房颤持续性房颤35CARTO指导下的房颤消融指导下的房颤消融36房颤消融建议房颤消融建议 多选用冷盐水灌注消融导管 预设温度
11、：4045 功率：3035W 不强调术前停用抗心律失常药物，术后应常规应用抗心律失常药物，有助于预防术后早期的房颤发生。建议术前常规行食管心脏超声检查，左心耳是否有血栓 CT肺静脉成像：了解肺静脉解剖变异，三维重建后可与CARTO建模整合，更精确 因行房间隔穿刺，静脉注射肝素：70100U/kg，以后每小时补充1000U或根据ACT调整剂量 肺静脉造影37术前肺静脉三维成像目的术前肺静脉三维成像目的 明确PV解剖（PV解剖变异率为2030）发现共干、一侧多支、特殊走行 测量PV开口内径并了解其形态PV直径过大或过小、椭圆形开口预选导管器械 术后肺静脉狭窄的随访多排多排CT肺静脉成像肺静脉成像3
12、8肺静脉变异肺静脉变异共干共干39房间隔穿刺方法房间隔穿刺方法 后前位确定穿刺点高低 RAO 45确定左右位置；LRO 45确定前后位置40二次房间隔穿刺术二次房间隔穿刺术 两次穿刺房间隔 优势：便于交换导管 分别送入R0和L1鞘 方便肺静脉造影 穿刺成功后肝素化 缺点：增加操作程序 增加心包压塞发生率41肺静脉造影：确定肺静脉开口及直径肺静脉造影：确定肺静脉开口及直径 肺静脉内选择性造影肺静脉内选择性造影 (RIPV造影困难造影困难)左房内非选择性造影左房内非选择性造影 有时难以全部显示有时难以全部显示 左房内半选择性造影左房内半选择性造影 可分别显示左及右上下可分别显示左及右上下PV42P
13、VPV造影造影影像影像43PVPV环状标测电极的放置原则环状标测电极的放置原则 直径应与所标测PV的近端直径一致 放置部位在PV开口内510mm 环状电极平面垂直于肺静脉长轴 标测消融过程中环状电极位置应恒定44肺静脉肺静脉-心房连接部位的识别心房连接部位的识别 窦律下PV电位最提前的部位 窦律下相邻两个电极的PV电位出现极性倒转的部位45肺静脉消融治疗的终点肺静脉消融治疗的终点 肺静脉电位分离：肺静脉电位消失肺静脉电位分离肺静脉电位分离肺静脉电位消失肺静脉电位消失46房颤消融的并发症房颤消融的并发症 肺静脉狭窄：1.8%心脏压塞：2.0%左房房扑（3.9%）、左房房速（1.6%）食管心房瘘（死亡率极高）脑卒中（0.4%）皮下血肿（2.4%）、感染（0.3%）4748
