1、病例分享1一般情况p女，16岁p身高：166cmp体重：55kg2主诉p发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天3现病史p患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP 160 mg/L。p肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/Lp肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L7实验室检查pDIC：PT 11.40 s，INR 1.05，APTT 27.0 s,纤维蛋白原 4.56 g/L,D-D二聚
2、体 10.12 mg/L;pproBNP 123.70 pg/ml;p肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋白 0.027 ng/ml；p甲型流感病毒初筛试验 阴性(-)8胸部CT发病第一天9入EICU第1天胸片10入院诊断p重症肺炎、ARDSp肝功能不全11治疗方案p机械通气，P-SIMV，FiO2 85%,PEEP 12cmH2O,SO2 90-93%;p抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦）p抗炎（血必净、乌司他丁）p免疫调节（胸腺肽、丙球）p脏器保护p完善病原学等检查12病情演变1p病情好转 体温下降，37.5-38 气促缓解，25-30次/分 呼吸
3、机参数：FiO2 60%,PEEP 5cmH2O,SO2 90-95%;生命体征平稳13病情演变2p病情恶化（入EICU第三天）再次出现高热，39 气促明显，RR 40次/分 呼吸机参数：FiO2 90%,PEEP 12cmH2O,SO2 85-90%;气道里大量黄色稀水样痰液14p原有病情、ARDS加重？p院内感染？（VAP?）15入EICU第1天 入EICU第3天16PICCO17床旁超声18病原学检查p结核抗体检测 阴性(-)，肺炎支原体抗体 阳性(+)；p嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性，乙型流感病
4、毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性；pHIV初筛实验：阴性，TP-Ab(-)pCMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml;pEBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00；p真菌涂片、培养（-），G试验（-）；p痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR19免疫指标pIL-10 34.70 ，(TNF-a)15.30 ，IL-2 1838.0 U/ml，IL-8 69.70 pg/ml，IL-6测定 22.10 pg/mlpCD4 40.80%，CD4绝对值 185.00 个/ul，CD8 36.00%，CD8绝对值
5、 163.00 个/ul，CD4/CD8 1.13%p自身免疫抗体（-）20治疗方案调整p调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合；p白蛋白+利尿，减轻肺水肿；p激素（甲强龙 40mg q8h）；pCRRT清除炎症介质+液体平衡；p加用抗病毒（更昔洛韦）p纤维支气管镜灌洗+细菌培养21病情转归p氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气；p入院第23天转出ICU，第36天出院。2223入院第8天24入院第9天25入院第28天26出院随访27心肺功能p肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。p心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正
6、常。28讨 论p重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)29流行病学p成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。p多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。p儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%)*。*Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-79630发病机制p直接损害和免疫机制 MP细胞毒素、SIRS、免疫功能
7、 CD4/CD8p耐药机制 大环内酯耐药p粘液-纤毛损害机制 肺不张p混合感染 细菌、CMV、EB等病毒31临床特点p稽留热p病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。p肺外脏器损害：发生率25-50%皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等32诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等；有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转
8、甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）33病原学诊断pMP培养（困难）pMP-IgM 7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月 持续高滴度1:160 恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上pMP-IgA 较前者出现晚，特异性强，持续时间长p冷凝集：阳性率低、假阳性。34治疗原则p早期联合使用抗生素p早期肾上腺糖皮质激素p早期支气管肺泡灌洗35谢谢聆听！36
