1、第九章心理咨询与心理治疗 第一节 心理咨询概述 心理咨询又称为心理辅导，被视为特殊的助人职业。其所运用理论、方法与精神疾病防治或心理治疗均有很大不同 第一节 心理咨询概述一、心理咨询的概念、意义及范围 (一)基本概念 1咨询(counseling)指商谈、征求意见、寻求他人帮助。Riesman的定义为：咨询 是通过人际关系而达到的帮助、教育和增长的过程：即通过咨询使来访者获益；咨询是个过 程，一股需数次、每次需持续一个时段。第一节 心理咨询概述2心理咨询(psychological counseling)心理学分支，国外称咨询心理学(counselingpsychology)，应用非常广泛，发
2、展相当迅速。专门从事心理咨询职业者，一般需具有哲学博士或教育学硕士学位，接受过咨询心理学的专门训练。第一节 心理咨询概述美国哲学百科全书界定心理咨询是：主要着重于正常人；对人的一生提供有效帮助；强调个人的力量与价值；强调认知因素，尤其是理性选择和决定的作用；研究人们制定目标、计划及扮演社会角色的个性差异；充分考虑情景、环境因素，强调人对环境资源的利用及必要时改变环境。第一节 心理咨询概述 3-医学心理咨询(psychological counseling in medicine)心理咨询的重要分支，不同于一般心理咨询，有其特定的重点和任务。医学心理咨询的主要对象是患者或寻求医学帮助和指导的人们
3、，着重解决医学领域的心理学问题，也可兼用心理治疗或临床医学疗法，帮助来访者恢复身心健康。第一节 心理咨询概述(二)心理咨询的意义 一心理咨询作为医学模式转变、人类健康观念变化的产物，也是反映国家、地区健康事业发展水平的标志、是现代化社会文明程度的体现。人们满足基本健康需求后，追求更高层次的身心健康，预防心理、精神疾病等非健康状态，开发自身的发展潜能等，均需寻求不同形式、内容、层次的心理咨询。第一节 心理咨询概述 1应对成长的烦恼 2应对适应的困扰 3应对疾病的因果 第一节 心理咨询概述(三)心理咨询的范围 心理咨询所涉及内容极为广泛，但主要在精神正常人群的范畴，凡个体在生活、工作、学习、家庭、
4、疾病、康复、婚姻、职业、教育、适应社会等方面出现的心理问题，均属于心理咨询范畴。心理咨询的来访者的身心功能均处于“正常状态”，他们有调整、适应和发展的需要，欲解决问题只需短期的干预或治疗。来访者并非“心理病态或精神异常的”，却较深地“陷于情绪或心理的困境而无力自拔”。他们有时只需要些信息，更多需要解决问题的新方法或新途径，运用已掌握知识，应对所面临问题或困境。第一节 心理咨询概述二、心理咨询的基本过程及主要特点心理咨询过程即帮助个体成长、发展的过程，实施咨询的全过程中，咨询者应充分关注、潜心了解来访者的个人成长及其心路历程，并给予接纳、理解与尊重。第一节 心理咨询概述(一)心理咨询过程的基本阶
5、段此过程指一对一、直接的心理咨询的基本过程，可分为以下4阶段：1预备阶段初建咨询关系 2探讨感应阶段协助自我探讨 第一节 心理咨询概述3行动转变阶段促进个体成长 4增效阶段巩固咨询效果 第一节 心理咨询概述（二）心理咨询过程的主要特点 1体现帮助来访者的人际关系 2是一系列心理活动的动态过程 3属于特殊的服务领域 4着重于正常人 5重视个体差异 6充分考虑情景和环境因素 第一节 心理咨询概述 三、心理咨询的形式与原则(一)心理咨询的主要形式可根据不同的方法和形式做以下分类。1根据来访者人数，分个别咨询与团体咨询：(1)个别咨询(2)团体咨询 第一节 心理咨询概述 2根据咨询的途径，可分为门诊咨
6、询、书信咨询、电话咨询、专栏咨询和现场咨询。第一节 心理咨询概述(二)心理咨询的基本原则 1保密原则 2限时原则 3自愿原则 4感情限定原则 5转介原则 第二节心理治疗概述一、心理治疗的概念心理治疗(psychotherapy)又称精神治疗，心理学家从各自的理论观点出发，提出数十种心理治疗的概念，目前仍无完全统一的界定。本节简介心理治疗的定义、要素、性质。第二节心理治疗概述(二)心理治疗的要素 有学者根据其定义，指出心理治疗需具备几个要素：治疗者必须具备心理学知识和 技能，经过专门培训并得到资质认可；治疗需按一定程序进行；治疗需应用各种心理治疗的理论和技术；治疗对象具有一定的精神、躯体或行为问
7、题；治疗目的在于改善患者的心理机能，最终缓解或消除其可能存在的各种身心症状，恢复健全的心理、生理和社会功能。第二节心理治疗概述(一)心理治疗的定义 牛津精神病学辞典(1996)定义的心理治疗为：“通过沟通来处理精神疾患、行为适应不良和其他情绪问题的各种形式治疗，即由训练有素的治疗者与患者建立起工作关系，旨在减轻症状、纠正不良行为方式，以及促进健全人格的发展”。第二节心理治疗概述(三)心理治疗的性质心理治疗与其他临床治疗不同，可体现为其所具有的以下性质。自主性：指心理治疗的成效很大程度上取决于患者的主观能动性能否充分发挥，因心理治疗主要是患者在心理治疗师的指导帮助下，自行改变其与环境之间的不平衡
8、状态；学习性：指整个心理治疗过程是患者的学习过程，患者在心理治疗师的引导启发下，改变以往的错误认知结构或不良行为习惯，建立新的观念、形成适宜行为模式；实效性：心理治疗非常注重从患者的实际情况出发，强调以人为本，因人而异，切实解决患者的实际问题，体现心理治疗的实际效用。第二节心理治疗概述(四)心理治疗的适用范围现代心理治疗的应用范围FI益广泛，其临床应用主要涉及以下方面。1非精神疾病患者指除外精神疾病患者的所有患者，包括综合性医院、专科(五官、胸科、肺科等)医院的患者。其中尤以心理反应明显且复杂急危重症患者、慢性迁延性疾病患者、心身疾病患者等更为需要。第二节心理治疗概述2精神科患者主要指各类神经
9、症患者，如焦虑症、抑郁症、强迫症、恐怖症、疑病症、癔症等患者以及精神分裂症恢复期的患者。但急性精神病发作期、严重的内源性抑郁症(伴精神病性症状)、轻躁狂、器质性精神障碍、严重反社会性人格障碍、严重消极自杀等状况不主张实施心理治疗。第二节心理治疗概述3各类行为问题主要包抒l生行为障碍、人格障碍、过食或肥胖、酗酒、口吃、遗尿、儿童行为障碍等。4社会适应不良常人若在生活中遭遇难以应对的心理社会压力，可致适应困难并出 现自卑、自责、自伤、攻击、退缩、失眠等心理行为和躯体症状。第二节心理治疗概述 二、心理治疗的类别 (一)依据理论流派分类 神分析及精神动力学治 疗、行为治疗、认知治疗、支持性心理治疗、人
10、际性心理治疗(含集体、家庭心理治疗)等。第二节心理治疗概述(二)依据应用目的分类 一般性心理治疗(适用于临床各科)、短期或长期的支持性心理治疗(所有临床医护人员、精神科医师均可实施)、特殊心理治疗(由专业心理治疗师实施，如行为治疗、认知治疗、人际性心理治疗等)。第二节心理治疗概述(三)依据患者人数分类个别心理治疗(治疗师与患者一对一)、婚姻治 疗(夫妻共同接受治疗)、家庭治疗(患者及家庭成员共同参与治疗全过程)、小组或集体治疗(由几至几十名患者组成)等。第二节心理治疗概述表91为美国20世纪80年代报告心理治疗师应用各种心理治疗的状况，其中理性情绪治疗现已纳入认知行为治疗。第二节心理治疗概述第
11、二节心理治疗概述三、心理治疗的原则 (一)关系的和谐性心理治疗能否取得成效，很大程度上取决于心理治疗者与患者之间能否建立和谐的人际关系，这种关系也称之为特殊治疗性关系(therapeutic relationship)，是一切心理治疗取得成功的重要因素。第二节心理治疗概述心理治疗的人际关系与社会生活中的其他人际关系不同，具有4个特点。单项性：即心理治疗过程的关注焦点是患者，一旦双方确立治疗关系后，一切均围绕患者的利益展开，显著不同于一般人际间的双向互利关系。系统性：指心理治疗有明确对象、目的，治疗者需以系统、完整的计划与措施帮助患者解决实际问题。正式性：即治疗关系一经确立，治疗者负有为患者提供
12、帮助之责任的同时，与患者的互动不宜超出治疗关系的范围。时限性：即一旦达到心理治疗的目标，治疗性人际关系便告终止。表92所列，可为治疗者与患者建立和谐关系提供有益参考。第二节心理治疗概述第二节心理治疗概述(二)问题的针对性 指各种心理疗法均有一定适应范围，要求治疗者充分考虑患者的实际问题(如情绪问 题、行为问题、社会适应问题)及其性质、程度，同时还要考虑治疗者本人所掌握并擅长的方法及其熟练程度、所拥有设施条件能否适应或满足患者的治疗所需。因人而异地选择针对性治疗方法，是确保治疗效果的重要前提条件。第二节心理治疗概述(三)治疗的计划性 指无论实施何种心理疗法，都必须按照规范程序制定计划治疗计划应包
13、括治疗过程所采用的手段、时间、作业、疗程、目标等，并预测治疗过程中可能出现的问题，谋划应对各种变化或问题的预案，力求有备无患。第二节心理治疗概述(四)手段的综合性此原则由心理治疗的作用机制复杂性、效果不确定性昕决定任何心理疗法都不具有“青蒿素治疗疟疾”的特别疗效，此即心理治疗与临床治疗的最显著差异。因此，主张实施心理治疗采用综合性手段，可以是心理疗法的复合或交替也可以是心理治疗与少量药物或物理治疗共同使用。第二节心理治疗概述(五)方法的灵活性心理治疗过程中，治疗者应密切砚察患者的身心变化，随时根据其治疗状况、反应等灵活地调整治疗进度、手段等。切不可无视患者的主观体验而一味排斥药物治疗，导致患者
14、病情加重，酿成自杀等悲剧。心理治疗的灵活性源于治疗者的知识结构，若较深入了解患者的社会文化背景(文化传统、风俗习惯、经济地位等)和自然环境因素，即可做较深刻分析。第二节心理治疗概述(六)保密的严格性 心理治疗同样涉及患者的隐私治疗者必须严格遵守保密原则，维护患者的权益，也维护心理治疗的声誉和权威性。患者接受心理治疗之初，治疗者就须向其承诺保护其隐私，必要时可签订“知情同意协议书”，以便患者在治疗中无所顾忌地提供真实材料，确保其得到及时、有效的治疗。第二节心理治疗概述(七)立场的中立性 指依据“帮助患者自我成长与发曩。的宗旨，治疗者需始终保持中立态度，不能代替或诱导患者做任何选择，即使面对患者的
15、主动征询，治疗者也不宜予以其任何暗示性导向。如患者对治疗需使用某种药物心存疑虑治疗者除介绍药物的特点及毒副作用，最终应由患者做出用药与否的决定。第二节心理治疗概述(八)亲友的回避性患者接受心理治疗的过程中，总会涉及与亲朋好友的情感摩擦或利益冲突，当患者愿意谈及却又迫于亲友在场的压力时，常常欲言又止，对治疗者了解患者的实情以及诊治的准确性、针对性均可造成不利影响。如有些问题儿童，发生问题的直接原因正是其与父母管教方式的冲突，若治疗时有父母陪伴，孩子大多担心父母的惩罚而不敢吐真言，治疗者便会无从下手。因此，治疗者应考虑治疗效果，要求亲友回避。此外，为亲友、熟人提供心理治疗，治疗者的权威程度也会打折
16、扣，以至事倍功半。第二节心理治疗概述四、心理治疗的基本过程 心理治疗的过程可因治疗方式、实施计划不尽相同，但基本过程大体一致，简介如下。第二节心理治疗概述一)建立治疗同盟 治疗者通过密切关注、理解、同情、坦诚相待等赢得患者的信任和合作，充分调动患者的主观能动性，使之与治疗者形成共识，积极参与到治疗中，结成稳固的治疗同盟 第二节心理治疗概述(二)明确治疗目标通过观察、访谈、测验等方式，较深入地把握患者的病史及病情，根据患者个性特征和心理状态，综合各种发病因素，确定患者的主要现实问题，确立治疗目标。但治疗目标绝非定而不再变，为避免治疗失误，每次心理治疗的前、中、后均需注意倾听患者的诉述，酌情调整治
17、疗重心，拟定新的治疗目标。第二节心理治疗概述(三)实施治疗计划 按拟定的治疗计划、步骤，循序渐进地应用各种技术，如给予患者所需支持、理解、解释和反馈等。每次治疗结束时有小结，归纳治疗要点和进展，促使患者掌握新获得认知、经验或技能，自觉加以练习以巩固疗效。第二节心理治疗概述(四)巩固治疗效果 。治疗关系即将结束前，治疗者需帮助患者回顾、检查治疗目标的实现状况，提醒患者治疗关系结束后继续运用学习掌握的方法巩固已取得进展，扩大成效，在日后生活中不断受 益。至此，心理治疗即可停止，治疗者与患者的治疗关系也随之结束。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧 一、心理咨询与心理治疗的关系 许多学者对心理
18、咨询、心理治疗这两个名词有很多不同看法，其中不少学者曾尝试将者分开，最终仍无法达到清楚的分界：但学者们普遍认同心理咨询和心理治疗是一个连续体，心理咨询侧重关注精神基本正常的人群，心理治疗则重点关注精神不正常或情绪受到严重困扰的人群，以下简介二者的共同点与区别。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(一)心理咨询与心理治疗的共同点 1依据理论的共同点 2达成目标的共同点 3实施过程的共同点 第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(二)心理咨询与心理治疗的区别 1工作对象的区别 心理咨询的主要工作对象是精神正常人群；心理治疗的工作对象主要是有精神异常或心理疾病的人群。第三节 心理咨询与心理
19、治疗的主要理论与技巧 2工作内容的区别 3.工作场所的区别有学者就心理咨询与心理治疗的对象、适应证、关注重点、治疗时程、涉及患者改变的深度等方面做了以下比较(表93)。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧 二、一般性心理治疗 一般性心理治疗亦称支持性心理治疗(supportive psychotherapy)，适用于各类患者，是心理治疗的最基本技术。此疗法可增强患者的身心防御机能，减轻患者的负性情绪反应，增加患者的安全感及抗衡病痛的自信心等。其中最常用方法有：第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧 1倾听2解释 3保证 4鼓励 5暗示 三、精
20、神分析治疗 弗洛伊德所创建的精神分析理论是历史最悠久、影响最深远的学派，其主要观点如下：弗洛伊德的人性观是强调决定论，他认为人类行为受控于非理性因素、潜意识动机、与生物本能驱力及其6岁之前的性心理事件；“本能”的观念是弗洛伊德理论的重心，他把所有追寻的行为均归为生命本能，并指出多数人的生命目的在于追求欢乐与回避痛苦；“死亡本能”被弗洛伊德认为是“攻击驱动力”的根源他指出：人们有时在潜意识里会有想死、伤害自己或别人的欲望，并经其行为表现；第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(一)治疗目标 弗洛伊德的精神分析治疗目标有两项：使患者的潜意识浮至意识；强化自我使行为更顾及现实情况而不受本能的引导
21、。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(二)治疗技术1客观与中立 2自由联想 3解释 4梦的分析 5阻抗的分析与解释 6移情的分析与解释 第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧四、行为主义治疗 (一)治疗目标一般性目标在于消除适应不良的行为学习更有效的行为模式，即用学习的经验去改变 问题行为。一般情形下，患者与治疗者一起合作，以具体而客观的用语制定出治疗目标。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(二)治疗技术 行为疗法作为心理治疗的主要形式，其种类和应用范围正逐渐增多、扩大，主要方法 如下：第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧 1系统脱敏法 2厌恶疗法 3.行为塑造法 第
22、三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧五、认知治疗 认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设、通过认知和行为技术改变患者不良认知的一类心理疗法的总称。其基本观点是：认知过程是行为和情感的中介，适应不良性行为及情感均与适应不良f生认知有关。治疗师的任务是找臼患者的不良认知，并提供矫正其不良认知的学习或训练方法。当患者的适应不良性认知被矫正其心理障碍即可治愈。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(一)治疗目标 认知治疗视适应不良性认知为情绪和行为障碍的原因治疗目标以改变认知为重点。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(二)治疗技术 1理性情绪疗法 2自我指导训练 3贝克认知治疗
23、 4问题解决疗法 第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧六、来访者中心治疗 来访者中心治疗法强调患者有能力自行找出更好应付现实矛盾的途径和解决现实生活问题的方法，主张治疗师设身处地地理解患者的内心世界和愿望，将注意力集中于患者的自我观念。治疗时，治疗师不以专家、权威自居，而以有专业知识的朋友角色，与患者建立融洽关系，给患者温暖与信任感。治疗时不下指令，也不调查分析，主要集中于患者的思维与情感；耐心倾听诉说，表示同情与理解；让患者在充分表达与暴露自己时，体验到其情感与自我概念的不协调，从而改变自己，走向痊愈。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(一)治疗目标 是提供安全与可信任的治疗关
24、系，供患者利用去从事自我探索，进而觉察阻碍其成长的各种障碍。经过探索，患者往往会变得更开放，更自信，更愿意发展而不是认定自己已是定型产物，更愿意依照内心的标准去生活而不是任凭外界意见的塑造。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧(二)方法与技巧 罗杰斯认为在治疗过程中治疗师必须创造良好的人际关系，以便让患者善加利用其所拥有资源。他强调若治疗师能提供足够、高层次的基本条件-真诚、无条件的绝对尊重和正确的同感等，加上患者的配合患者就会向前进步，产生建设性性格改变。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧1真诚 治疗者表达真诚有5个要领：沟通中不含对他人的论断；坦诚地把自己此时此地的感受传达给
25、患者，即使是负向感受也如此，但这并不意味着可凭借“有话直说”批评或惩罚患者，即真诚并不等于直率；充满自信，引发建设性讨论而不是一味地保护自己；表里如一，思想和行为一致；愿与患者分享自我。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧 2尊重 3.同感 同感的反应技巧主要表现在以下两方面：1）洞察感受：同感的第一层面是洞察他人的感受，该层面首先要把握影响洞察同感能力的因素：自己在相同情境下的经验、对该情境的想象、对患者在相同情境下的观察等。因此，治疗师对患者的了解并非依据自己所想象对方该有何感受，而是依据患者真正经验的感受是什么、即同感是他人趋向，而不是自我趋向。第三节 心理咨询与心理治疗的主要理论与技巧2）适当反应：治疗师只是明白患者的感受、信念和价值观还不够，更重要的是要把自己所观察的内容传达给患者。总之，同感反应有两个要素，一是对患者情绪的认识，即知觉技巧：二是对患者情绪的反应，即沟通技巧，两种技巧都强调对患者所经历的情绪有真正了解。
