1、200.16.02.001从卒中二级预防现状，从卒中二级预防现状，看看提高长期依从提高长期依从性的必要性和迫切性性的必要性和迫切性SACN.CLO.16.12.7706200.16.02.002目录目录 缺血性卒中二级预防的缺血性卒中二级预防的重要性重要性依从性对缺血性卒中二级预防至关依从性对缺血性卒中二级预防至关重要重要抗血小板药物依从抗血小板药物依从性探讨性探讨长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发Lancet 2014：中中国是全世界卒中发病率最高的国家之一国是全世界卒中发病率最高的国家之一2010年按年龄调整后的卒中发生率（每年按年龄调整后的卒中发生率
2、（每100,000患者患者年）年）1.Feigin VL,et al.Lancet.2014;383(9913):245-255200.16.02.003卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担1.基于中国国家卒中登记数据库(CNSR)2.基于国家卫生服务调查数据1.Liu L,et al.Stroke,2011;42(12):3651-3654;2.路静,等.中华流行病学杂志,2014;35(11):1263-1266 现有卒中患者现有卒中患者1750750万万 每年死亡卒中患者每年死亡卒中患者1 1160160万万每年直接经济负担每年直接经济负担21031.2510
3、31.25亿亿每年新发卒中患者每年新发卒中患者1250250万万200.16.02.0049.4%11.1%16.0%0%4%8%12%16%20%美国全球中国一年卒中复发率一年卒中复发率中国中国卒中卒中复发率高于全球水平复发率高于全球水平1.Allen NB,et al.Neuroepidemiology.2010;34:123129 2.Mohan KM,et al.Stroke.2011:42:1489-14943.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-3620123200.16.02.0051.Wang Y,et al.Stroke.2013;44(
4、5):1232-12372.卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会.脑卒中100问.2013中国缺血性卒中患者复发比例中国缺血性卒中患者复发比例高高2013年CNSR数据，34%的卒中患者为复发患者1中国脑卒中防治数据显示，高达40%40%的门诊卒中患者是复发人群234%66%复发患者：40%60%门诊复发患者：200.16.02.006复发性卒中具有高复发性卒中具有高致残率、致残率、高死亡率的特点高死亡率的特点卒中复发使致残或死亡风险相对于未复发患者增加约9倍2死亡风险二次卒中患者 VS.未出现二次卒中的患者RR:2.6795%CI:1.90-3.76*出现过二次卒中患者的死亡率是未出现过二次卒中
5、患者的2.67倍1死亡死亡+致残风险致残风险卒中复发OR：9.4 95%CI：3.0-30随访时间随访时间5 5年年平均随访时间约平均随访时间约1.51.5年年1.Lisabeth LD,et al.Ann Neurol.2006;60:469-4752.Hankey GJ,et al.Stroke.2002;33:1034-1040*对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使死亡率升高RR:2.45;95%CI:1.74，3.45）200.16.02.007200.16.02.008缺血性卒中二级预防的缺血性卒中二级预防的重要性重要性依从性对缺血性卒中二级预防至关依从性对缺血
6、性卒中二级预防至关重要重要抗血小板药物依从抗血小板药物依从性探讨性探讨长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发目录目录 卒中卒中二级预防药物治疗的二级预防药物治疗的三大基石三大基石降压药降压药Antihypertensive他汀他汀Statins抗血小板药物抗血小板药物Antiplatelet1.Ovbiagele B,Saver JL.Stroke,2007;38:1110-11122.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病血组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-2733.Kernan WN,et al.Stroke.2014;45
7、(7):2160-2236200.16.02.009所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗12.9%31.8%12.1%22.4%17.7%0%5%10%15%20%25%30%35%抗血小板药物抗凝药物降压药调脂药物糖尿病药物1年后不能坚持用药比例但是，但是，AVAIL研究显示：研究显示：缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者患者1年年后的后的停药停药率高率高AVAIL为多中心研究，数据来自注册并参与AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）项目的106家美国医院2880例患者。评价了出院1年时缺血性卒中患者和短
8、暂性脑缺血发作（TIA）患者对于卒中二级预防药物的依从性。仅仅65.9%的患者在出院1年时仍在服用出院时所处方的二级预防药物。1.Bushnell CD,et al.Neurology.2011;77:1182-1190200.16.02.010PUREPURE研究：与欧美国家相比，研究：与欧美国家相比，中国卒中中国卒中二级预防药物二级预防药物临床临床应用更加不足应用更加不足43.3%57.9%38.7%29.5%44.6%0.8%0%10%20%30%40%50%60%70%抗血小板药物降压药他汀类药物北美和欧洲(n=323)中国(n=872)使用患者比例PURE研究是一项前瞻性城乡流行病学
9、研究，2003.1-2009.12，纳入来自17个不同收入水平国家的153 996名成人，年龄35-70岁，其中自我报告的脑卒中事件2292例。1.Yusuf S,et al.Lancet.2011;378(9798):1231-1243200.16.02.01163%81%31%63%73%21%61%66%17%0%20%40%60%80%100%降压抗血小板降脂住院期间卒中后3个月卒中后12个月2010 ChinaQUEST研究：中国缺血性卒中研究：中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观，药物依从性差二级预防现状并不乐观，药物依从性差中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药抗血小板药与降脂药用药
10、依从性显著下降ChinaQUEST研究（卒中照料与治疗生活质量）是一项在中国37个城市进行的多中心、前瞻性、62家医院参加的登记研究，纳入2006年连续5个月期间内4782例因急性缺血性卒中被收治入院的患者(年龄15岁)。分别在基线(知晓后尽快评估)、出院时、卒中后3个月和12个月对患者进行四次评估1.Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-9742%2%15%15%14%14%200.16.02.012治疗患者比例*P0.001*STROKE：药物治疗的药物治疗的依从性依从性对缺血性卒中二级预防的成效至关重要对缺血性卒中二级预防的成效至关重要1.Sappok T
11、,et al.Stroke.2001;32:1884-1889“Compliance with pharmacological therapy is essential for the efficiency of secondary prevention of ischemic stroke.“药物治疗的依从药物治疗的依从性对性对缺血性卒中二级预防的缺血性卒中二级预防的成效至关重要成效至关重要！200.16.02.013为期为期6 6年的美国年的美国“跟着指南走跟着指南走卒中计划卒中计划”:提高提高长期依从性，显著改善缺血性卒中患者预后长期依从性，显著改善缺血性卒中患者预后美国“跟着指南走卒中
12、计划”（GWTG），从2003年4月至2009年3月间开展，1256家医院参加，共纳入502036例缺血性卒中患者。01020304050607080901002003 2004 2005 2006 2007 2008 2009iv tPA 2h早期抗栓出院后抗栓AF抗凝DVT预防调脂戒烟所有治疗措施患者比例（%）趋势P均4天趋势P均0.0001患者比例（%）1.Fonarow GC,et al.Circulation.2010;121(7):879-891 2.Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-30220
13、0.16.02.014美国美国5050年经验年经验：卒中卒中年复发率随着抗栓治疗的增加而降低年复发率随着抗栓治疗的增加而降低 在过去50年里，卒中和血管事件发生率得到明显的降低，最重要的原因是血压控制的改善以及抗血小板抗血小板药药物在内的抗栓药的积极使用物在内的抗栓药的积极使用8.71%6.10%5.41%4.04%4.98%029.50%55.20%85.90%100%0%20%40%60%80%100%1960s1970s1980s1990s2000s卒中年复发率抗栓药物使用率事件发生率对1960-2009年间的采用药物进行卒中二级预防的随机对照研究进行回顾，共纳入59项研究，对照组患者6
14、6157例，干预组患者70757例。1.Hong KS,et al.Circulation.2011;123(19):2111-2119200.16.02.015200.16.02.016缺血性卒中二级预防的缺血性卒中二级预防的重要性重要性依从性对缺血性卒中二级预防至关依从性对缺血性卒中二级预防至关重要重要抗血小板药物依从抗血小板药物依从性探讨性探讨长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发目录目录 抗血小板药物的依从性面临多重挑战抗血小板药物的依从性面临多重挑战缺乏患者教育101缺乏可靠的疗效监测方法202药物不良反应3031.Bushnell CD,et al
15、.Neurology.2011;77:1182-11902.施仲伟.中国卒中杂志.2008;3(1):61-643.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339200.16.02.017接受用药指导利于患者的长期依从性接受用药指导利于患者的长期依从性1.Bushnell CD,et al.Neurology.2011;77:1182-11900.50.70.91.11.31.51.71.9依从性 OR（95%CI）1.43（1.13-1.81）P=0.003接受指导更优不接受指导更优接受用药指导与否200.16.02.018AVAIL为多
16、中心研究，数据来自注册并参与AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）项目的106家美国医院2880例患者。评价了出院1年时缺血性卒中患者和短暂性脑缺血发作（TIA）患者对于卒中二级预防药物的依从性。2010 ChinaQUEST研究研究：患者自身原因是导致：患者自身原因是导致停止停止抗抗血小板药物治疗的最主要血小板药物治疗的最主要原因原因一项中国前瞻性、多中心住院患者注册研究，纳入4782例急性缺血性卒中患者，观察出院后3及12个月二级预防药物的应用评估状况。52%19%12%4%4%4%7%0%20%40%60%80%100%其他不适用禁忌不良反应医生未考虑处方患
17、者拒绝服药患者未坚持配药占停药患者的比例1.Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-974N=949由于患者本身引起的停药主要因素为拒绝服药（19%）和未坚持配药（52%）：未未坚持配药：坚持配药：当药物的治疗获益（不良反应）没有明显症状表现时，患者没有意识到治疗的重要性。拒绝服药：拒绝服药：对药物的治疗作用不了解患者原因（患者原因（71%）200.16.02.019ChinaQUEST研究：研究：加强患者教育有助于提高依从性加强患者教育有助于提高依从性“Discontinuation of aspirin was noted to be particularly
18、 high,with 71%of patients refusing or not refilling the prescription for the medication.Consequently,education and support may improve the situation,”教育和社会支持可能改善抗血小板药物停药率高的现状教育和社会支持可能改善抗血小板药物停药率高的现状。1.Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-974200.16.02.020抗血小板药物的依从性面临多重挑战抗血小板药物的依从性面临多重挑战缺乏患者教育101缺乏可靠的疗效
19、监测方法202药物不良反应303200.16.02.0211.Bushnell CD,et al.Neurology.2011;77:1182-11902.施仲伟.中国卒中杂志.2008;3(1):61-643.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339抗血小板抗血小板药物治疗没有有效的疗效监测手段药物治疗没有有效的疗效监测手段1.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病血组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-2732.施仲伟.中国卒中杂志.2008;3(1):61-643.吴珊珊,等.哈尔并医药.2011;3
20、1(5):387降压治疗抗血小板治疗临床监测方法监测方法和评价标准可监测血压水平1：目标值140/90mmHg缺乏统一的检测方法和评价标准2特异性/敏感性有缺乏2操作难易程度简单复杂，缺乏重复性2临床相关性有缺乏相关性研究2患者自觉症状头痛、头晕、失眠、耳鸣等3-目前尚无有效的抗血小板治疗疗效监测方法，更应加强坚持长期抗血小板治疗的宣教，更应加强坚持长期抗血小板治疗的宣教，提高提高患者的认知。患者的认知。200.16.02.022抗血小板药物的依从性面临多重挑战抗血小板药物的依从性面临多重挑战缺乏患者教育101缺乏可靠的疗效监测方法202药物不良反应303200.16.02.0231.Bush
21、nell CD,et al.Neurology.2011;77:1182-11902.施仲伟.中国卒中杂志.2008;3(1):61-643.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329133952%19%12%4%4%4%7%0%20%40%60%80%100%其他不适用禁忌不良反应医生未考虑处方患者拒绝服药患者未坚持配药占停药患者的比例2010 ChinaQUEST研究研究：不良反应：不良反应是停止是停止抗抗血小板药物治疗的原因血小板药物治疗的原因一项中国前瞻性、多中心住院患者注册研究，纳入4782例急性缺血性卒中患者，观察出院后3及12个月
22、二级预防药物的应用评估状况。1.Wei JW,et al.Stroke.2010;41(5):967-974N=949由于患者本身引起的停药主要因素为拒绝服药（19%）和未坚持配药（52%）：未坚持配药：当药物的治疗获益（不良反应不良反应）没有明显症状表现时，患者没有意识到治疗的重要性。拒绝服药：对药物的治疗作用不了解患者原因（患者原因（71%）由于药物本身引起的停药主要因素为不良反应不良反应（4%）、禁忌（）、禁忌（4%）、不适用（4%）。药物药物原因（原因（12%）200.16.02.024临床研究结果显示：不良反应会引起临床研究结果显示：不良反应会引起永久停止抗永久停止抗血小板血小板药物
23、治疗药物治疗1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:132913392.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359(12):1238-12515.7%CAPRIE研究1中，由于不良反应停药的患者比例：13.5%PRoFESS研究2中，由于不良反应停药的患者比例：200.16.02.0255.7%13.5%出血相关性事件和消化系统不良反应出血相关性事件和消化系统不良反应是引起停药的最主要两类不良反应是引起停药的最主要两类不良反应48.5%12.7%27.3%11.5%消化道不良反应（除出血）消化道出血出血性相关事件（除
24、消化道出血）其他1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339由于不良反应引起的总停药中，消化道不良反应所占比例为61.2%由于不良反应引起的总停药中，出血相关事件所占比例为40%由于出血和消化系统不良反应引起的停药占总停药比例的88.5%200.16.02.026一项随机对照、双盲国际研究（CAPRIE研究），纳入19185例人群，包括IS（7天-6个月）、MI（35天）以及已经确诊的PAD，分别接受氯吡格雷75mg/d治疗（n=9599）以及阿司匹林325mg/d治疗（n=9586），平均随访1.9年。抗血小板药物常见不良反应抗血小
25、板药物常见不良反应12出血相关出血相关性性事件事件：胃肠道出血、颅内出血等消化道消化道不良反应不良反应：腹泻、消化不良、恶心、呕吐、肝功能异常、胃肠道出血等1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339200.16.02.027出血性相关事件是抗血小板药物使用过程中出血性相关事件是抗血小板药物使用过程中都需要密切关注的都需要密切关注的阿司匹林阿司匹林1 1 过敏 胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史胃肠道出血史 与抗凝药合用 肝肾功能损害 与布洛芬合用 可能导致支气管痉挛并引起哮喘发生或其他过敏反应 可能导致手术或手
26、术后出血可能导致手术或手术后出血 低剂量可诱发痛风氯吡格氯吡格雷雷2 2 出血出血及血液学异常 停药 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）近期缺血性卒中 获得性血友病 细胞色素P450 2C19（CYP2C19）与噻吩并吡啶的交叉过敏反应 肝肾功能损害阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫3 3 增加出血增加出血风险风险 重度肝肾功能损害应避免使用 增加妊娠妇女的致死性危害，特别是第三孕期西洛他唑西洛他唑4 4 心动过速 血液不良反应 止血障碍或活动性病理性出血止血障碍或活动性病理性出血各种抗血小板药物使用中的警告和注意事项1.阿司匹林肠溶片中文说明书2.氯吡格雷中文说明书3.阿司匹林/缓释双
27、嘧达莫美国说明书4.西洛他唑美国说明书200.16.02.028大型大型Meta分析结果显示，阿司匹林显著分析结果显示，阿司匹林显著增加任何增加任何大出血大出血、胃肠道大出血和颅内大出血事件发生风险、胃肠道大出血和颅内大出血事件发生风险1.McQuaid KR,et al.Am J Med.2006;119(8):624-6382006年Meta分析，纳入22项临床研究，系统回顾分析抗血小板药物,阿司匹林和氯吡格雷与临床不良事件之间相对和绝对的风险。00.511.522.53阿司匹林 vs安慰剂RR（95%CI）2.07（1.61-2.66）阿司匹林风险更高安慰剂风险更高1.71（1.41-2
28、.08）1.65（1.12-2.44）任何大出血胃肠道大出血颅内出血200.16.02.029ESPS2研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫组出血发生率高，与阿司匹林组相当欧洲卒中预防研究2(European Stroke Prevention Study 2，ESPS2)，ESPS2研究是随机双盲安慰剂对照研究。共纳入卒中或TIA患者6602例，长期随访2年，3个主要终点为卒中复发、卒中复发或死亡、死亡。1.Forbes CD.Thromb Res.1998;92(1 Suppl 1):S1-68.7%8.2%4.7%4.5%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%阿司匹林+缓释双嘧达莫（n=165
29、0）阿司匹林（n=1649）缓释双嘧达莫（n=1654）安慰剂（n=1649）出血事件发生率200.16.02.030然而，氯吡格雷较阿司匹林然而，氯吡格雷较阿司匹林+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫有降低出血风险的趋势有降低出血风险的趋势200.16.02.0311.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359(12):1238-1251PRoFESS研究是一项随机双盲，22析因设计，共纳入20 332例缺血性卒中/TIA患者，其中18%中国患者，长期随访2.5年。4.9%3.6%5.3%4.1%3.0%3.5%4.0%4.5%5.0%5.5%6.0%出血事件（小出血+大
30、出血）大出血事件氯吡格雷阿司匹林+缓释双嘧达莫患者比例研究提示：西洛他唑较研究提示：西洛他唑较阿司匹林出血风险低阿司匹林出血风险低中国研究。前瞻性、随机对照、多中心、初步研究。纳入720例研究前1-6个月内发生缺血性卒中的连续病例，随机给予西洛他唑或阿司匹林，连续服药12-18周。4%0.28%9%1.95%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%总出血事件重度脑出血事件西洛他唑阿司匹林患者比例1.Huang Y,et al.Lancet Neurol.2008;7(6):494-499P=0.038200.16.02.032为什么同为抗血小板药物，为什么同为抗血小板药物，出血事件发生率
31、会有如此的差异？出血事件发生率会有如此的差异？200.16.02.033对抗血小板药物引起胃肠道出血的研究发现：对抗血小板药物引起胃肠道出血的研究发现：药物作用机制不同导致药物作用机制不同导致胃肠道胃肠道出血出血机制及风险机制及风险不同不同1.Fork FT,et al.Scand J Gastroenterol.2000;35(5):464-469 2.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013:52(3):264-2703.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;118(18):1894-1909对已存在溃疡的对已存在溃疡的患者患者其他
32、：其他：对既往无溃疡的对既往无溃疡的患者患者局部局部+全身全身损伤损伤促进溃疡促进溃疡形成形成1-31-3无直接损伤无直接损伤作用作用2 2阿司匹林阿司匹林（ASAASA）n直接刺激直接刺激消化道黏膜消化道黏膜2 2n破坏破坏胃黏膜的疏水保护胃黏膜的疏水保护屏障屏障2 2n抑制环氧化酶抑制环氧化酶(COX)(COX)，减少前列，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜流量，不利于胃黏膜修复修复2,32,3肯定延缓愈合肯定延缓愈合n抑制血小板聚集，可能抑制内抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的皮生长因子，影响溃疡的愈合愈合2,32,3可能延缓
33、可能延缓愈合愈合如如 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛200.16.02.034抗血小板抗血小板药物引起药物引起上消化道出血的上消化道出血的风险风险也也存在差异存在差异1.Hallas J,et al.BMJ.2006;333(7571):726基于人群的病例对照研究，以评估抗栓药物单用或联合治疗相关的严重上消化道出血风险。共纳入1443例严重上消化道出血病例以及57720例对照病例。抗栓药物使用与严重上消化道出血相关的OR01234校正后OR（95%CI）风险增加风险降低单用阿司匹林单用氯吡格雷单用VKA单用双嘧达莫阿司匹林+双嘧达莫1.8（1.5-2.1）1.1（0.6-2
34、.1）1.8（1.3-2.4）1.9（1.3-2.8）2.3（1.7-3.3）200.16.02.035CAPRIE研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低消化道消化道出血发生率及其引起的永久停药率出血发生率及其引起的永久停药率Lancet 1996;348:132939.1.99%0.49%0.52%2.66%0.71%0.93%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%消化道出血发生率严重消化道出血发生率因消化道出血永久停药率氯吡格雷阿司匹林患者比例P0.05P0.05P0.05一项随机对照、双盲国际研究，纳入19185例人群，包括IS（7天-6个月）
35、、MI（35天）以及已经确诊的PAD，分别接受氯吡格雷75mg/d治疗（n=9599）以及阿司匹林325mg/d治疗（n=9586），治疗36个月。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339200.16.02.036荟萃分析：长期随访荟萃分析：长期随访1 1年以上年以上，阿司匹林与双抗，阿司匹林与双抗颅内出血风险颅内出血风险相当，氯吡格雷比双抗颅内出血风险更相当，氯吡格雷比双抗颅内出血风险更低低纳入7项随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39574例患者，长期随访1年以上。00.511.521.46（1.17-1.82）0.99（0.
36、70-1.42）颅内出血事件RR（95%CI）双抗 vs 阿司匹林双抗 vs 氯吡格雷单药组更优双抗组更优双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫中的一种。1.Lee M,et al.Ann Intern Med.2013;159:463-470200.16.02.0371.6%3.3%0%1%1%2%2%3%3%4%氯吡格雷(n=384)阿司匹林(n=1500)颅内出血发生率（%）2014台湾队列研究：台湾队列研究：氯吡格雷较氯吡格雷较阿司匹林阿司匹林显著显著降低缺血性卒中患者颅内出血风险降低缺血性卒中患者颅内出血风险60%1.Lee M,et al.BMJ Open.2014;4:e00667
37、2回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均为接受至少30天阿司匹林治疗的首发卒中患者，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。60%60%P=0.041200.16.02.0381.0%1.4%0.0%0.2%0.4%0.6%0.8%1.0%1.2%1.4%1.6%氯吡格雷(n=10151)阿司匹林+缓释双嘧达莫(n=10181)HR=1.42（95%CI 1.11-1.83）P=0.006颅内出血发生率（%）PRoFESS研究：阿司匹林研究：阿司匹林+缓释双嘧达莫较氯吡缓释双嘧达莫较氯吡格雷
38、显著增高颅内出血格雷显著增高颅内出血风险风险1.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359(12):1238-125142%42%PRoFESS研究是一项随机双盲，22析因设计，共纳入20 332例缺血性卒中/TIA患者，其中18%中国患者，长期随访2.5年。200.16.02.03920152015年丹麦国家登记年丹麦国家登记研究：氯吡格雷较研究：氯吡格雷较阿司匹林阿司匹林显著显著降低首次缺血性卒中患者的出血降低首次缺血性卒中患者的出血风险风险一项基于丹麦全国登记的回顾性、队列研究，纳入2007.01.01-2010.12.31间首次发生缺血性卒中患者19223
39、例，其中氯吡格雷组3885例阿司匹林组3043例，阿司匹林+双嘧达莫组12295例。中位随访时间335天。主要终点：致死性或非致死性缺血性卒中、致死性或非致死性出血。1.Christiansen CB,et al.BMC Neurology.2015;15:225出血出血包括胃肠道出血、颅内出血、泌尿生殖或呼吸系统出血。0.511.52氯吡格雷 vs 阿司匹林HR（95%CI）0.72（0.55-0.96）阿司匹林更优氯吡格雷更优28%28%200.16.02.040抗血小板药物常见不良反应抗血小板药物常见不良反应12出血相关性事件：胃肠道出血、颅内出血等消化道不良反应：腹泻、消化不良、恶心、
40、呕吐、肝功能异常、消化道出血等1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339200.16.02.041胃肠道不良反应是胃肠道不良反应是所有抗血小板药物最常见的不良反应所有抗血小板药物最常见的不良反应阿司匹林阿司匹林1 1 上、下胃肠道不适，如消化不良、上、下胃肠道不适，如消化不良、胃肠道和腹部疼痛等胃肠道和腹部疼痛等 出血 过敏反应 呼吸道、胃肠道和心血管系统，包括皮疹、荨麻疹、水肿、瘙痒症、心血管-呼吸系统不适氯吡格氯吡格雷雷2 2 血管异常：血肿 呼吸系统、胸及纵隔异常：鼻出血 胃肠系统异常：胃肠出血、腹泻、腹痛、消化不良 皮肤及皮
41、下组织：瘀伤阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫3 3 头痛 消化不良消化不良 腹痛腹痛 恶心恶心 腹泻腹泻西洛他唑西洛他唑4 4 头痛 腹泻腹泻 异常便异常便 心悸各种抗血小板药物临床使用中最常见的不良反应1.阿司匹林肠溶片中文说明书2.氯吡格雷中文说明书3.阿司匹林/缓释双嘧达莫美国说明书4.西洛他唑美国说明书200.16.02.042CAPRIE研究：氯吡格雷和氯吡格雷和阿司匹林阿司匹林在在消化道消化道不良反应发生率方面存在显著差异不良反应发生率方面存在显著差异4.46%15.01%2.97%3.36%17.59%3.15%0%5%10%15%20%25%腹泻消化不良/肝功能异常氯
42、吡格雷阿司匹林患者比例P0.05P0.05P0.051.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339200.16.02.043CAPRIE研究：氯吡格雷和阿司匹林由于消化研究：氯吡格雷和阿司匹林由于消化不良不良/恶心恶心/呕吐引起的停药率存在显著差异呕吐引起的停药率存在显著差异1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:132913390.42%1.90%0.23%0.27%2.41%0.29%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%腹泻消化不良/肝功能异常氯吡格雷阿司匹林患者比
43、例P0.05200.16.02.044PRoFESS研究：氯吡格雷组导致停药的消化道研究：氯吡格雷组导致停药的消化道不良反应发生率低于阿司匹林不良反应发生率低于阿司匹林0.4%0.4%0.6%1.0%1.6%1.5%0.0%0.2%0.4%0.6%0.8%1.0%1.2%1.4%1.6%1.8%2.0%腹泻呕吐恶心氯吡格雷阿司匹林+缓释双嘧达莫患者比例1.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359(12):1238-1251200.16.02.045小小 结结较少开展患者教育01缺乏疗效监测方法02药物安全性问题03接受用药指导有助于提高依从性ChinaQUEST
44、研究提示，患者教育有助于改善用药依从性目前尚无有效的抗血小板治疗疗效监测方法更应加强坚持长期抗血小板治疗的宣教，提高患者的认知在抗血小板治疗中应重视不良反应对依从性带来的不利影响消化道不良反应和出血是引起患者停药的最主要不良反应多项临床研究结果显示，不同抗血小板药物的不良反应风险不同，应合理选择抗血小板药物。200.16.02.046目目 录录200.16.02.047缺血性卒中二级预防的缺血性卒中二级预防的重要性重要性依从性对缺血性卒中二级预防至关依从性对缺血性卒中二级预防至关重要重要抗血小板药物依从抗血小板药物依从性探讨性探讨长期抗血小板治疗降低缺血性卒中的复发长期抗血小板治疗降低缺血性卒
45、中的复发权威权威指南推荐缺血指南推荐缺血性性卒中进行长期卒中进行长期二级预防二级预防1.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病血组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-2732.Guyatt GH,et al.Chest.2012;141(2 Suppl):7S-47S3.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010.Melbourne Australia 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以做为首
46、选抗血小板药物(I级推荐,A级证据)缺血性脑卒中患者二级预防的药物依从性依从性影响脑卒中患者的临床预后(级推荐，B级证据)对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C)对于所有未接受抗凝治疗的缺血性卒中患者，都应长期长期使用抗血小板药物 考虑到患者的并发症，所有缺血性卒中患者都应该
47、服用低剂量的阿司匹林联合缓释双嘧达莫或单独使用氯吡格雷200.16.02.048长期坚持抗血小板治疗长期坚持抗血小板治疗显著降低显著降低72.5%缺血性卒中复发再住院风险！缺血性卒中复发再住院风险！1.Burke JP,et al.Curr Med Res Opin.2010;26(5):1023-1030坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后30天内未再配药未坚持治疗更优坚持治疗更优0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 缺血性卒中复发再住院风险坚持治疗 vs 未坚持治疗 HR（95%CI）0.275(0
48、.134-0.564)P0.0004美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访随访1.51.5年年。72.5%72.5%200.16.02.0492009年ATT Meta分析，纳入6项一级预防研究（共660 000患者年）以及16项二级预防研究（共43 000患者年），对长期阿司匹林和对照组发生的严重血管事件（MI、卒中或血管死亡）进行meta分析。安慰剂更优阿司匹林更优0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 缺血性卒中阿司匹林 vs 安慰剂RR(95%CI)22%22%0.78(0.
49、61-0.99)P=0.041.Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration,et al.Lancet,2009;373(9678):1849-1860200.16.02.0502009 ATT分析：采用长期阿司匹林二级预防，分析：采用长期阿司匹林二级预防，显著降低缺血性卒中发生风险显著降低缺血性卒中发生风险大型大型RCT研究：长期随访研究：长期随访1.9年年，氯氯吡格雷较阿司匹林显著吡格雷较阿司匹林显著降低终点降低终点事件发生风险事件发生风险1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339复合终点
50、包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡0%4%8%12%16%0369121518212427303336P P =0.043=0.043氯吡格雷75mg/d（n=9,599）阿司匹林325mg/d（n=9,586）随访月数终点事件累积发生率8.7%8.7%一项随机对照、双盲国际研究（CAPRIE研究），纳入19185例人群，包括IS（7天-6个月）、MI（35天）以及已经确诊的PAD，分别接受氯吡格雷75mg/d治疗（n=9599）以及阿司匹林325mg/d治疗（n=9586），平均随访1.9年。200.16.02.051大型大型RCT研究：研究：长期随访长期随访2.5年，年，氯吡格雷与阿司
