1、植入器械围手术期感染的植入器械围手术期感染的预防及处理策略预防及处理策略北京医院北京医院 杨杰孚杨杰孚 一、植入器械感染概况一、植入器械感染概况二、抗生素的使用二、抗生素的使用 原则、时机原则、时机 类型、疗程类型、疗程三、保守治疗及进展三、保守治疗及进展内容内容p心脏植入电子装置（心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多使用日益增多 适应症扩展适应症扩展 装置及植入技术改进装置及植入技术改进 植入单位及医生不断增加植入单位及医生不断增加p由此而引起植入系统感染逐渐增加由此而引起植入系统感染逐渐增加背景背景感染发生率：
2、感染发生率：美国心脏植入装置及感染增长趋势图美国心脏植入装置及感染增长趋势图ANDREW VOIGT,et al.PACE.2010;33:414-419CIED增长率CIED感染增长率5美国美国CIEDCIED感染率逐年上升感染率逐年上升CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2004年年1.53%VS 2008年年2.41%（p0.001）Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6CIEDCIED感染发生率增多的原因感染发生率增多的原因p CIED植入指征拓宽植入指征拓宽p 老年患者比例增加老年患者比例增加p 合并其他疾病增多合并其他疾病增多p 升级及更
3、换比例增加升级及更换比例增加p ICD或或CRT/D增加增加Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6p实验对象实验对象 从从20112011年年1 1月月20122012年年6 6月连续入选起搏器更换患者月连续入选起搏器更换患者127127例例 入选标准：入选标准：a.a.年龄在年龄在1818岁或以上；岁或以上；b.b.既往植入永久性起搏器，目前需要更换；既往植入永久性起搏器，目前需要更换；c.c.预期存活时间在预期存活时间在1 1年以上；年以上；d.d.对本研究详细了解，获取完全知情同意的患者。对本研究详细了解，获取完全知情同意的患者。排除标准：排除标准：a.a
4、.患者不同意参加；患者不同意参加；b.b.临床诊断囊袋感染或起搏器相关感染性心内膜炎的患者临床诊断囊袋感染或起搏器相关感染性心内膜炎的患者。无症状囊袋感染：无症状囊袋感染：北京医院的研究北京医院的研究2011年国家自然基金课题年国家自然基金课题p血标本采集血标本采集 收集入选者静脉血收集入选者静脉血10ml10ml，即刻送往微生物实验室进，即刻送往微生物实验室进行检测行检测p囊囊袋袋组织组织细菌培养细菌培养及细菌及细菌DNADNA测序测序*起搏器更换术中，留取囊袋组织标本起搏器更换术中，留取囊袋组织标本5g5g：细菌培养细菌培养 用用PCRPCR扩增细菌特异的扩增细菌特异的16S 16S rR
5、NArRNA基因并高通量测序，来确定细基因并高通量测序，来确定细菌种类和菌种类和数量数量 此技术敏感性高、特异性强此技术敏感性高、特异性强 20112011年国家自然基金课题年国家自然基金课题实验方法实验方法p囊袋组织培养假阳性率排查囊袋组织培养假阳性率排查 连续收集连续收集2020例入选病例，在留取囊袋标本同时，例入选病例，在留取囊袋标本同时，对对手术器械进行盐水浸泡手术器械进行盐水浸泡2020分钟，采集浸泡液分钟，采集浸泡液10ml10ml，即，即刻送往微生物检查实验室进行细菌培养检测，刻送往微生物检查实验室进行细菌培养检测，方法同方法同囊袋培养方法。囊袋培养方法。实验方法实验方法p病原微
6、生物培养结果病原微生物培养结果p127例例血培养结果均为阴性血培养结果均为阴性p127例中，例中，囊袋组织培养结果阳性囊袋组织培养结果阳性20例（例（15.8%）p20例手术器械浸泡液培养均为阴性例手术器械浸泡液培养均为阴性囊囊袋组织细菌袋组织细菌DNA测序：正在进行中测序：正在进行中实验结果实验结果囊袋组织细菌培养结果：囊袋组织细菌培养结果：结果及讨论结果及讨论p本实验本实验127127例患者，临床上均没有例患者，临床上均没有CIEDCIED感染表现，感染表现，囊袋组织培养阳性者有囊袋组织培养阳性者有2020例，例，发生率发生率15.8%15.8%。p原因及机制？原因及机制？p器械本身带菌？
7、器械本身带菌？p宿主因素？宿主因素？p临床意义？临床意义？13发生机制：发生机制：CIEDCIED感染平衡假说感染平衡假说Didier Klug,et al.Europace.2010;12:5-614CIEDCIED感染相关危险因素感染相关危险因素AHA2010AHA2010年专家共识年专家共识p 免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）p 使用抗凝药物使用抗凝药物p 患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）p 手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素p 起搏器
8、移除或更换起搏器移除或更换p 留置体内设备的数量留置体内设备的数量p 术者熟练程度术者熟练程度p 血性感染的微生物培养是否阳性血性感染的微生物培养是否阳性Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-47715CIEDCIED感染临床分型感染临床分型p局部感染：局部感染：-囊袋感染囊袋感染p全身感染：全身感染：-感染性心内膜炎感染性心内膜炎p 致病菌谱：致病菌谱：革兰氏阳性革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属球菌为主，葡萄球菌属最多最多，尤其是凝固酶阴，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌CIEDCIED感染病原菌特点感
9、染病原菌特点p来源：来源：皮肤微生物群落为主皮肤微生物群落为主，血行转移较少，血行转移较少p特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏17CIEDCIED感染病原学特点感染病原学特点Muhammad R.Sohail,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2007;49:1851-1859一、植入器械感染概况一、植入器械感染概况二、抗生素的使用二、抗生素的使用 原则、时机原则、时机 类型、疗程类型、疗程三、保守治疗初步经验分享三、保守治疗初步经验分享内容内容19中国抗生素使用现状中国抗生素使用现状2012年年Science：关注中国抗生素滥用问题关注中国
10、抗生素滥用问题20中国抗生素使用现状中国抗生素使用现状2012年年5月月8日卫生部颁布日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法21p 按照按照抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第84号）规定号）规定（2012年年5月月8日发布，自日发布，自2012年年8月月1日日起施行）：起施行）：p原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）p类切口（类切口（CIEDCIED等）手术患者预防使用抗菌等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在药物时间控制在术前术前30分钟至分钟至2小时小时，预防使，预防使用抗菌药物时限用抗菌药
11、物时限不超过不超过24小时小时CIEDCIED手术抗生素的手术抗生素的预防性使用原则预防性使用原则22p 首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究p 连续入选连续入选1000例行例行CIED植入或更换患者，随机分为两植入或更换患者，随机分为两组，组，组术前接受头孢唑啉组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，静脉滴注，组术前接组术前接受安慰剂治疗。受安慰剂治疗。p 随访时间为术后随访时间为术后10天，天，1月，月，3月，月，6月。月。p 入选至入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（啉组感染发生率
12、明显降低（0.64%VS 3.28%，P=0.016）Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-DefibrillatorsJulio Cesar de Oliveira,et al.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2009;2:29-3423Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation:A Meta-analysisAntoine Da,et al.Cir
13、culation.1998;97:1796-180124p 2010年年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共心血管置入电子装置感染和处理最新共识识建议：建议：p 可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉头孢唑啉 术前术前1小时小时 静脉注射（静脉注射（，A类）类）p MRSA感染高危患者感染高危患者，可预防性使用：，可预防性使用：万古霉素万古霉素 术前术前2小时小时 静脉注射（静脉注射（，A类）类）p 植入植入CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止生素以防止CIED感染（感染（，C类）类
14、）CIEDCIED抗生素的预防性使用：类型抗生素的预防性使用：类型Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477p 可吸收抗菌包膜可吸收抗菌包膜p 缓慢释放米诺环素和缓慢释放米诺环素和利福平利福平p 2013年获年获FDA批准批准降低降低CIEDCIED感染的新进展感染的新进展 -AIGISRxAIGISRx抗菌包膜抗菌包膜p 6个月生存曲线显示：个月生存曲线显示：p 使用抗菌包膜的患者使用抗菌包膜的患者较未使用者，感染发较未使用者，感染发生率显著降低生率显著降低（1.1%VS3.6%,P=0.048）27pCIED局部感染的抗局部感染的抗生素治疗流
15、程生素治疗流程p注意：抗生素使用注意：抗生素使用期限从装置移除开期限从装置移除开始始CIEDCIED感染的抗生素治疗性使用感染的抗生素治疗性使用Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-47728p 2010年年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议：建议：p 抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（，B类）类）p 囊袋感染囊袋感染在在CIED移除后抗生素使用移除后抗生素使用1014天天（，C类）类）p 血行感染血行感染在在CIED移除后抗生素使用不移除后抗生素
16、使用不少于少于14天天（，C类）类）p 严重感染严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者），装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不抗生素使用不少于少于4周周6周周（，C类）类）p CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（a，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（类），装置移除者不建议长期使用抗生素（，C）。）。CIEDCIED感染抗生素的治疗性使用：疗程感染抗生素的治疗性使用：疗程Baddour LM,et al.Circu
17、lation.2010;121:458-477疑似疑似CIED感染感染血培养血培养血培养阳性或培养前应用抗生素血培养阳性或培养前应用抗生素TEE瓣膜赘生物瓣膜赘生物导线赘生物导线赘生物依据依据AHA指指南治疗感染南治疗感染性心内膜炎性心内膜炎有并发症有并发症静脉血栓静脉血栓骨髓炎骨髓炎无并发症无并发症抗生素抗生素治疗治疗46WTEE阴性阴性非金葡菌非金葡菌金葡菌金葡菌抗生素抗生素治疗治疗2W抗生素治疗抗生素治疗24W，如，如2W需重复需重复TEE血培养阴性血培养阴性囊袋感染囊袋感染侵蚀发生侵蚀发生器或导线器或导线抗生素抗生素治疗治疗1014d抗生素抗生素治疗治疗710W起搏系统感染的预防与处理
18、措施（起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010)置入新的置入新的CIED血培养（血培养（+）TEE（+）血培养（血培养（+）TEE（-）囊袋感染囊袋感染/侵蚀发生器或导线侵蚀发生器或导线移除移除CIED后再次血培养后再次血培养瓣膜赘生物瓣膜赘生物只在导线上有只在导线上有赘生物赘生物第一次血培养第一次血培养（-）后）后14d植植入新的入新的CIED如果再次血培养如果再次血培养（至少（至少72h）阴性，）阴性，植入新的植入新的CIED移除移除CIED后再次血培养后再次血培养如果再次血培养（如果再次血培养（72h）阴性，植入新的阴性，植入新的CIED72h血培养（血培养（-）囊袋充分清创后囊袋
19、充分清创后植入新的植入新的CIED起搏系统感染的预防与处理措施起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010）CIEDCIED感染的分型及处理原则感染的分型及处理原则临床心电学杂志.2013;04：241-253心律植入装置感染与处理的中国专家共识心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013一、植入器械感染概况一、植入器械感染概况二、抗生素的使用二、抗生素的使用 原则、时机原则、时机 类型、疗程类型、疗程三、保守治疗初步经验分享三、保守治疗初步经验分享内容内容p伤口负压治疗技术 (Negative Pressure Wound Theray,NPWT):p优点：增强伤口创面的引流 加快感染腔隙
20、的闭合 促进伤口愈合CIEDCIED感染囊袋伤口处理新方法感染囊袋伤口处理新方法:-伤口负压治疗技术伤口负压治疗技术CIEDCIED感染囊袋伤口处理新方法感染囊袋伤口处理新方法:-伤口负压治疗技术伤口负压治疗技术北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法1、彻底清创及止血、彻底清创及止血2、嚢袋冲洗：、嚢袋冲洗：碘伏碘伏双氧水双氧水灭滴灵液体灭滴灵液体庆大霉素盐水庆大霉素盐水生理盐水生理盐水每一种液体冲洗每一种液体冲洗2-3次次3、起搏器埋藏在对侧或离原囊袋、起搏器埋藏在对侧或离原囊袋3-5cm上方上方4 4、物理疗法物理疗法 紫外线紫外线：杀菌：杀菌 超短波超短波等等:促进吸收促进吸收忠忠诚诚
21、保保健健事事业业37植入器械抗菌素使用小结植入器械抗菌素使用小结3、感染局限在囊袋、感染局限在囊袋无病原学证据：头孢类或奎洛酮类无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类万古霉素类疗程：疗程：10-14天天有病原学证据：根据药敏有效有病原学证据：根据药敏有效疗程：疗程：10-14天天4、全身感染：血培养阳性者必须行、全身感染：血培养阳性者必须行TEE TEE阴性：阴性：非金葡：抗菌素使用非金葡：抗菌素使用2周周 金葡：金葡：抗菌素使用抗菌素使用2-4周周 TEE阳性：阳性：导线赘生物：抗菌素使用导线赘生物：抗菌素使用4-6周周 瓣膜赘生物：抗菌素使用瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上周以上38植入
22、器械抗菌素使用小结植入器械抗菌素使用小结1、预防性抗生素的使用、预防性抗生素的使用时机：术前时机：术前0.5 2小时小时 术后术后12小时再给小时再给1次次类型：头孢类型：头孢2 3代或青霉素类或奎洛酮类代或青霉素类或奎洛酮类2、对于确定、对于确定CIED感染感染 无病学依据无病学依据 尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物其是葡萄球菌属的抗菌药物 有病原学证据有病原学证据 针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法一、全身治疗一、全身治疗-抗
23、菌素抗菌素 途径：静脉途径：静脉 种类种类 无病原学证据：无病原学证据：首选头孢三代或万古霉素或美平首选头孢三代或万古霉素或美平 有病原学证据：有病原学证据：根据药敏用药根据药敏用药 时间：一般至少时间：一般至少2 2周周北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法二、局部嚢袋处理二、局部嚢袋处理1.彻底清除坏死组织彻底清除坏死组织尽量切除纤维及疤痕组织（尽量切除纤维及疤痕组织（病原菌隐藏其中）病原菌隐藏其中）对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行果差最好全麻下下进行北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法二、局部嚢袋处理二、局部嚢袋处理2
24、、彻底止血、彻底止血瘢痕组织出血多瘢痕组织出血多血肿容易继发感染血肿容易继发感染常规使用电刀止血常规使用电刀止血，必要时加凝血酶，必要时加凝血酶北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法三、局部处理三、局部处理3、嚢袋冲洗：、嚢袋冲洗：（1）碘伏擦起搏器及电极导管）碘伏擦起搏器及电极导管2-3次次（2）双氧水）双氧水（3）灭滴灵液体）灭滴灵液体（4）庆大霉素盐水）庆大霉素盐水（5）生理盐水）生理盐水每一种液体冲洗每一种液体冲洗2-3次次北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法四、起搏器嚢袋的位置四、起搏器嚢袋的位置 将原嚢袋封闭将原嚢袋封闭 起搏器置入新的嚢袋内：起搏器置入新的嚢袋内：同侧（尽量
25、远离原嚢袋）同侧（尽量远离原嚢袋）对侧对侧北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法五、嚢袋处理：五、嚢袋处理：局部间断缝合局部间断缝合 一般不使用胶皮引流条一般不使用胶皮引流条 一般不加压包扎一般不加压包扎北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法六、结合物理疗法六、结合物理疗法1 1、紫外线：杀菌、紫外线：杀菌2 2、超短波等、超短波等:促进吸收促进吸收 感染不重者或有血肿者可首选感染不重者或有血肿者可首选 配合局部及全身抗感染治疗配合局部及全身抗感染治疗北京医院处理方法北京医院处理方法从从2001-2012年共年共16例起搏器嚢袋慢例起搏器嚢袋慢性感染者使用上述保守治疗：性感染者使用上述保守
26、治疗：男性男性11例、女性例、女性5例例本院本院10例例院外院外6例例感染时间：感染时间：2个月个月-8.5年（平均年（平均3.3年）年）北京医院处理方法北京医院处理方法结果：结果：11例一次性处理成功：例一次性处理成功：在同侧安装原起搏器在同侧安装原起搏器平均随访平均随访2.5年无感染征象年无感染征象2例一年后再次感染例一年后再次感染同侧失败，在对侧植入起搏系统随访同侧失败，在对侧植入起搏系统随访2年正常年正常北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法结果：结果：2例第二次处理失败例第二次处理失败取出起搏器，处理局部电极取出起搏器，处理局部电极伤口愈合好伤口愈合好总成功率总成功率一次处理成功率：一次处理成功率：73%二次处理成功率：二次处理成功率：87%北京医院保守处理方法北京医院保守处理方法小结：小结：保守治疗可用于：保守治疗可用于：1、对于没有条件拔出电极导线的单位、对于没有条件拔出电极导线的单位2、患者不愿意接受拔电极者、患者不愿意接受拔电极者3、感染不重，主要集中在囊袋局部、感染不重，主要集中在囊袋局部
