1、医患关系与交流技巧医患关系与交流技巧医学伦理学的基本原则案例一 一重感冒患儿，高烧，一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，甚至要求医生用激素退烧。而医生认为这样做没有必要。问题：1.医生出于什么考虑？2.家长出于什么考虑？3.医生该怎么办？一、不伤害原则指在医学服务中不使病人受到不应有的伤害不伤害原则对医务人员的具体要求v强化以病人以中心和维护病人利益 的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；v恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上的、精神上的伤害和经济上的损失；v正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价
2、，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。案例二 秋季一老年高血压患者到社区卫生服务中心就医，要求医生给予丹参注射液静点，以预防脑卒中。医生认为没有必要。问题：1.医生出于什么考虑？2.病人出于什么考虑？3.为什么会出现普遍的“输液现象”？4.根据伦理原则，医生应该怎么办？二、有利原则v在西方又叫行善原则v是指，把有利于病人健康放在第一位，并切实为病人谋利益。v是一条最基本的和最重要的道德原则有利原则与不伤害原则的关系v有利原则由两个层次构成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。三、尊重原
3、则v是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。尊重原则有狭义与广义之分。狭义的尊重原则v要求尊重病人人格权，强调医务人员把病人当人来对待，尊重病人独立的平等的人格、尊严，不允许“重病不重人”，不允许做有损病人人格的事。广义的尊重原则v从广义上说，尊重原则还包括自主原则，即尊重病人的自主权，保证病人在能够理性地选择诊治决策时自主选择。v自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护。自主原则的具体要求v在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件以尊重和保证病人享有和运用自主择医权、疾病认知权、知情同意权等自主权益。v在实践中，实现自主原则必须解决好病人自主与医
4、务人员做主之间关系的问题，尤其是医生正确运用自己的医疗干涉权的问题。自主权不是绝对的，如果病人行使自主权带来的伤害会大于其丧失自主权所带来的伤害，医生可以采取家长主义干涉。案例三 一5岁患儿因“哮喘”急诊就医。医生认为是气管异物，需急诊手术。但家长坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物，挽救了患儿生命。问题：1.医生的做法对吗？你会如何做？2.如果患儿在手术中死亡，会有什么后果？病人如果过度行使自主权，就会出现不遵医的行为。原因临床策略交流问题应再次向病人解释不信任让其信任的医生介入心理因素处理焦虑、抑郁等问题价值冲突尊重病人愿望四、公正原则v是指，
5、医学服务中公平、正直地对待每一位病人。v由形式层面的公正与内容层面的公正组成。v形式公正：是指同样医学需要的人给予相同的待遇，不同医学需要的人给予不同的待遇。v内容公正：是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。当代中国医疗公正观v是形式公正与内容公正的有机统一，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，则应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇v在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求中要求做到相对公正，即对有同样条件的病人给予同样满足。公正原则的内容v包括医患交往公正和资源分配公正v医患交往公正对医师的要求是：与患
6、方平等交往和对有千差万别的患方一视同仁，即平等待患，或公平待患。v资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。公正原则的实践v特别强调对公正的绝对性与相对性相互关系的正确把握：在服务态度和质量以及基本医疗保健需求的满足方面，公正应该是绝对的，或者是以绝对性为主导的，v在多层次医疗保健需求尤其是特需医疗保健需求的满足方面，公正只能是以相对性为主导的，或者是相对的。医疗公正的实现v首先，政府从宏观管理上全面负担起医疗公正的职责，在改革中建立以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为基础的完善的公正医疗制度和规则，并当好医疗公正的“守门人”。v其次，医疗卫生机
7、构从办医上直接负起医疗公正的职责，以全面覆盖、功能互补、结构合理的医疗保健格局为依托，为广大人民群众提供人人享受得起、数量充足、质价相称的医疗保健服务。v最后，医务人员全面培养现代公正素质，从而保证医疗公正在人际交往中得到充分体现。公正原则的意义v合理协调日趋复杂的医患关系v合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾即合理化处理日益增长且多层次化的健康需求v解决开发利用有限的医疗卫生资源的矛盾五、知情同意原则v是指，要对病人讲明其疾病或伤残的性质，医生建议的诊疗措施的效果和风险等，在征得病人同意后再实施诊疗措施。知情同意的四个要素v信息的告知 即一定要事实完会的告诉病人，不要有所遗漏和隐瞒。v信
8、息的理解 即将信息告知病人后要保证病人对信息的完全理解v同意的能力 即如果病人不具有同意的能力，要取得其家属和监护人的同意v自由表示的同意 即病人在表示同意时不受外界的压力和干扰v让病人知情同意，医生需要对信息进行选择，选择标准：v专业服务标准：即从医生出发，所有医生提供的信息都基本相同。v理智人的标准：即从病人出发。案例四v山西某医院神经内科收治一名12岁格林-巴利氏综合征患儿。一日，主任查房指示上午行气管切开术。五官科医生术前会诊时让家长在“手术通知单”上签字。但家长对家术的危难非常惧怕，拒绝签字手术。中午患儿呼吸肌麻痹死亡。六、保密原则v是指医务人员要为患者保密，未经患者允许不得泄露其相
9、关的任何信息。v例外情况：1.法律的要求2.当坚持保密对他人的伤害大于医生对患者本人所负的责任时，应该放弃保密原则。案例五v一男青年被查出HIV抗体阳性，他要求医生不要将此结果告诉他的女友，因为他即将要与他女友结婚，婚期在即，且已经通知了亲友。如果不能按期结婚，男青年会因没面子而自杀。患者的权利与义务v权利：权利：是“法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益”，与“权益”同义。权力也可解释为“公民或法人依法行使权力或享受的利益”，它与义务相对。v病人权利：病人权利：是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。一、病人权利的历史v关于病人权利的讨论最
10、早始于法国大革命时期。v1946年纽伦堡法典中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗，成为病人权利的主要内容。v1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。v1972年美国医院协会采纳了病人权利法案。v1981年第三十四届世界医学会通过了病人权利宣言。v1986年第三十八届世界医学会通过的医师专业的独立与自由宣言中也提到了病人的权利。二、病人权利的内容1平等的医疗权 2疾病认知权 3知情同意权 4保守个人秘密权 5监督医疗过程权 6医疗赔偿权 7免除一定社
11、会责任和义务权 三、病人的义务1保持和恢复健康的义务。2积极配合诊疗的义务。3遵守医院规章制度的义务。4支持医学科学研究的义务。医患关系医患关系v医患关系：医患关系：是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。v狭义的医患关系：狭义的医患关系：是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；v广义的医患关系广义的医患关系:是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。医患关系的模式1主动被动型2指导合作型 3共同参与型主动-被动型医患
12、关系v医生是完全主动的，病人是完全被动的；医生的权威性不会受到病人的怀疑，病人不会提出任何异议。这种关系在生活中的原型犹如父母与婴儿，婴儿完全没有表达独立意志的可能性，一切听命于父母。v这种医患关系的要点和特征是：“为病人做什么”。v这类模式常见于处理急性传染病、严重外伤、昏迷、手术患者，以及婴幼儿或严重精神障碍患者的诊疗过程中。他们已经失去了表达意见和主动性的任何可能，完全听命于医生是不可避免的，必要的。v在这种模式中，医生的责任感、敬业精神和高尚医德就显得更为重要，因为医生的工作态度和状态将完全决定患者的生命安危。指导-合作型医患关系v医生也是主动的，病人也有一定的主动性。医生仍然是权威的
13、，医生的意见将受到病人的尊重，但是，病人可以提出疑问，可以寻求解释。这种关系犹如父母与少年，少年有一定的理解力和主动性，但他们在各个方面远不如父母那样成熟、那样有力，因此，父母充当引导者，少年接受父母的引导。v这种医患关系的要点和特征是：“告诉病人做什么”。v这是临床工作中目前最常见的医患关系模式。这种医患关系见于急性病人，他们是清醒的，但疾病较为重笃，为时也不久，他们对疾病的了解很少，要依靠医生的诊断和治疗，他们处在比较忠实地接受和执行医生的劝告的地位，也是不可避免的，必要的。v患者在医生的指导下积极配合执行医生的医嘱，而医生处于医学上的权威地位，所以许多患者对于医生的医嘱一般都是认真地执行
14、，不予更多的思考和提出自己的见解，有的患者几乎对医生产生完全的依赖感。v其不足之处在于，一旦患者未达到治疗的期望值或发生不良并发症，较容易产生医疗纠纷和医患关系的紧张。共同参与型医患关系v医生和病人都具有大体同等的主动性、同等的权力，相互依存，共同参与医疗的决定和实施。这种关系犹如成年人之间的相互关系，都成熟了，都懂得不少，都有决定权，都有主动性。v这种医患关系见于多数慢性病人，他们不仅是清醒的，而且对诊断和治疗都有了解，甚至“久病成良医”，一个老病号在他所患的疾病上，也许比一个“初出茅庐”的医生还懂得多，在这种医患关系中，病人和医生一起商讨采取什么防治措施，共同作同决定，主要由病人自己进行治
15、疗。由于慢性病例的防治常常要牵涉到生活习惯、生活方式、人际关系的改变和调整，这种相互参与地决定适宜的防治措施便变得十分必要。v这种医患关系的要点和特征是：“帮助病人自疗”。v这是需要推广和重视的模式，在这种模式中，医患双方都有共同的诊疗愿望，以平等关系为基础，积极配合，共同参与。患者能在诊疗过程中更体现出主动性和参与性，除了积极提供患病信息外，还需要有自身努力和积极康复的主观愿望来配合相关的诊疗过程。共同参与加强了医患的沟通，也促进了诊疗过程的有效进展。v具体来说，医生在诊疗过程中多重视健康教育、让患者及其家属有知情权、共同讨论诊疗方案等将有助于提高患者治疗的依从性和建立起良好的医患关系。医患
16、关系的特性 1平等与不对称的统一 2信托关系与契约关系的统一 3服务与被服务的统一 医患关系的意义v良好医患关系是医学模式转变的要求v良好医患关系是医疗活动顺利开展的前提v良好医患关系可调节患者心理状态，有利于健康恢复医患沟通医患沟通医患沟通言语沟通非言语沟通 美国心理学家艾伯梅拉比安提出：言语沟通v是通过语言方式达到医生同患者之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是医患之间思想和情感交流的主要形式。说话的艺术l说话要看对象，l说话要看场合l正中下怀l求同存异，多说是、对l幽默l比喻l该明则明，该暗则暗l抛砖引玉l不刨根问底l不打断别人的话交谈过程中应该做到的：v真诚v爱心v让人觉得与你交往值得
17、v维护别人的自尊心v创造自由、安全、平等的交流氛围农夫与国王 一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一枚钱币。农夫跪谢。国王问：为什么下跪。农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一枚钱币。农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，而我的树却一下子结了两次果。国王问：你多大年纪了。农夫说：我12岁了。国王说：这怎么可能呢？农夫说：以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于我都没有把那些日子算做我生命的一部分。从国王您登基12年以来，百姓安居乐业，生活幸福，所以
18、我也才过了12年真正的生活。我就当自己才12岁。国王听后心花怒放，又给了他一些钱币最后，国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富都给你的。非言语沟通v是通过表情、体态和形体动作等身体语言来达到沟通的目的，这也是沟通的有效形式，它同样能达到信息交流的效果。.仪表：修饰及着装。护理人员要着装整洁，仪表端庄，举止文雅，稳重大方，使病人产生信任感、安全感，乐意沟通。有研究发现，8的人对另一人的第一印象来自于他的外表。力求给患者带来美感。.姿态 （1）体态：体现在你的举手投足之中，可以反应医务人员的职业修养。（2）站姿：端正的站姿给人自信、乐观、优雅的感觉。（3）坐姿：不仅是一种礼仪，也是一个人的修养、
19、气质和个性的表现。3.触摸：医患之间属于职业性接触。4.手势：用手势来代替语言行为 用来强调某一问题 提供缓解紧张的机会 5.面部表情：（1）目光。眼睛是心灵的窗户，眼神能帮助人们沟通感情，是最传神的非语言表现。在医患沟通中，恰当地运用眼神，能调节医患双方的心理距离。例如，在巡视病房时，尽管不可能每个床位都走到，但以眼神环顾每位患者，能使他们感到自己没有被冷落；当患者向你诉说时，不应左顾右盼，而应凝神聆听，使患者意识到自己被重视、被尊重。（2）微笑：常用的、最有效的面部表情是微笑。微笑可以表现出温馨、亲切的感情。一位学者说：“微笑无需成本，却能创造许多价值”。“你今天对客人微笑了没有？”微笑对
20、服务行业是多么的重要！v 经常面带微笑的基础是保持良好的情绪。具有良好的情绪，表情才能轻松自然。因为你微笑时，给对方的印象是友好、愉快、欢迎或欣赏，这种气氛会感染对方，从而使对方产生与其配合的愿望。v 微笑应该适度。不适当的笑容往往会引起误会，有时会使人感到莫名其妙。v 患者也会时常仔细观察医务人员的面部表情，特别是当他们想寻求医务人员的帮助。6.空间控制亲密距离：从零到45公分。感情主要靠眼神、体温来传递。多限于情人，母爱之间使用。私人距离：46到120公分。相当于一胳膊肘涉及的范围。密友谈心、医患之间都常用。社会距离：150到200公分7.副语言 又叫辅助语言，指有声而无固定意义的声音符号
21、系统。医患沟通的关键点v找准感情的共同点v巧化阻力为助力v学会倾听v理解对方语言个体化v换位思考、尊重对方医患沟通的技巧1.倾听 最重要也最基本的一项技巧2.接受 指无条件地接受病人3.肯定 指肯定病人感受的真实性 4.澄清 弄清楚事情的实际经过 5.善于提问 尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问 6.重构 把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述 7.代述 有些想法和感受病人不好意思说出来 8.鼓励病人表达促进医患交流的方法v词汇v鼓励性的身体语言v重复v总结v适当的触摸医疗纠纷v目前对医疗作风反应强烈，医患关系不和谐。v医疗纠纷发生的关键是医生不知道患者在想什么？v很多纠纷
22、是因为患者的知情权和隐私权引起的。患者就医的一般特点v1求医心切求医心切：患者无论是患有大病或小病、急性病或慢性病，当他们到医院中看病时都怀着迫切的愿望，希望医生能以最好的医术，在最短的时间内把疾病治愈。虽然患者也有一定的医学常识，了解不同的疾病有各自的规律，但他们都怀着满腔的期望，要求医生给予最好的服务。v2高度的自我中心高度的自我中心：许多患者（尤其是慢性疾病）在承担起患者的角色后往往都开始明显关注自己，希望医生能对自己的疾病十分重视，也希望家人都关心和照顾他，甚至还会出现对医生提出过分要求和过分依赖的倾向。v3明显的情感反应明显的情感反应：患者对医生的期望因患者自身的人格、年龄、性别、社
23、会处境和所患疾病的不同而有差别。他们看待医生又与他们同医生接触交往的经验有关，因此每个患者对医生所抱的态度和表现的情绪状态有很大的差异。有的是信任、尊重、友好、依从、配合和满意，也有的是怀疑、惧怕、挑剔、逆反和不满。临床常见的患者患病后情绪变化有：恐惧、害怕、焦虑、紧张、抑郁、悲伤、依赖、无助、烦躁、愤怒、敌意、攻击、自怜与认命等。因此，医生必须对患者的情绪反应有相应的敏感性，关注他们的情绪反应和情绪变化，尽量调整好患者的不良情绪。患者对医生的希望与企求1.希望得到倾听2.希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术3.对他们所担心的事给予合理的解释4.不愿被医生所放弃患者选医生的标准v容易接近v容易沟通v可以信赖v可以依靠v能提供满意服务v具有高超的技术谢谢！谢谢！
