1、2013年7月23日 1、手术安全核查制度、手术安全核查制度 2、手术室护理工作制度、手术室护理工作制度 3、手术室物品清点制度、手术室物品清点制度 4、手术室口头医嘱执行制度、手术室口头医嘱执行制度 5、手术室患者识别制度、手术室患者识别制度 6、手术室急救药品、器材管理制度、手术室急救药品、器材管理制度 7、手术室护理文书管理制度、手术室护理文书管理制度 8、手术室交接班制度、手术室交接班制度 手术安全核查制度是由具有职业资质的手术手术安全核查制度是由具有职业资质的手术医生、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实医生、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实施前、手术开始前、和患者离开手术室前共施前、手
2、术开始前、和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。作。（一）麻醉实施前：三方按（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查手术安全核查表表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、皮试结果、术前备血情况、假体、体敏史、皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。内
3、植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份、（二）手术开始前：三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位标识、并确认风险预警等手术方式、手术部位标识、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师行并向手术医师和麻醉医师 报告。报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份，实际手术方式、术中用药、输血核查、身份，实际手术方式、术中用药、输血核查、清点手术用物、检查皮肤完整性、动静脉通路、清点手术用物、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等情况。
4、引流管、确认患者去向等情况。（四）三方确认后分别在（四）三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上签名，每步核查无误后方可进行下一步不得上签名，每步核查无误后方可进行下一步不得提前填写表格。提前填写表格。（1）、严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范、消毒隔离制度、）、严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范、消毒隔离制度、查对制度、安全核查制度等规章制度查对制度、安全核查制度等规章制度（2）、严格执行手术室技术操作规程，严格遵守无菌操作原则无菌）、严格执行手术室技术操作规程，严格遵守无菌操作原则无菌手术与有菌手术分室进行。手术与有菌手术分室进行。（3）、进入手术室，必须更换手术室专用鞋、衣
5、、帽、口罩。手术）、进入手术室，必须更换手术室专用鞋、衣、帽、口罩。手术无关人员不得随意进入，不得穿着手术衣外出。无关人员不得随意进入，不得穿着手术衣外出。(4)手术室应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员值班人员手术室应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员值班人员须坚守工作岗位以便进行急诊手术及抢救工作。须坚守工作岗位以便进行急诊手术及抢救工作。（5）、折期手术，术前一天上午）、折期手术，术前一天上午11点前送到手术室，急诊手术应尽点前送到手术室，急诊手术应尽早通知，紧急情况可电话通知手术室，折期手术通知单须病房总住院早通知，紧急情况可电话通知手术室，折期手术通知单须病房总住院医生和
6、主任签名，取消或变更手术安排应提前通知手术室。医生和主任签名，取消或变更手术安排应提前通知手术室。（6）、手术室药品、设备、器材管理要做到）、手术室药品、设备、器材管理要做到“四定四定”，定人负责、定点放置、定期维护、定期检测，处于良好备定人负责、定点放置、定期维护、定期检测，处于良好备用状态。用状态。（7）、麻醉药与剧毒药的管理使用按相关规定执行。）、麻醉药与剧毒药的管理使用按相关规定执行。（8）、手术器械一般不外借，如确实需外借须经护士长）、手术器械一般不外借，如确实需外借须经护士长同意，并登记当面清点，用后归还。同意，并登记当面清点，用后归还。（9）、根据手术清点记录，手术术前、中、后应
7、详细清）、根据手术清点记录，手术术前、中、后应详细清点相应手术器械、敷料及缝针等物品，并记录，及时处理点相应手术器械、敷料及缝针等物品，并记录，及时处理被污染器械、敷料。被污染器械、敷料。（10）、接手术患者须携带病历，检查腕带等身份识别标）、接手术患者须携带病历，检查腕带等身份识别标识，核对患者身份、诊断、手术名称和部位、术前用药。识，核对患者身份、诊断、手术名称和部位、术前用药。患者须穿干净病人服进入手术室。患者须穿干净病人服进入手术室。（11）、参观或见习手术者须预先办理手续严格遵守参观）、参观或见习手术者须预先办理手续严格遵守参观规。规。（12）、手术中采集的手术标本，按规定进行固定，
8、封盖，）、手术中采集的手术标本，按规定进行固定，封盖，及时送检。及时送检。(1)、凡胸腔体腔、及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、凡胸腔体腔、及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械缝针等。器械缝针等。（2）、物品清点必须在手术开始前关闭体腔前、后清点三）、物品清点必须在手术开始前关闭体腔前、后清点三次，每次清点两遍。次，每次清点两遍。(3)、首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点、首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点数目准确性。数目准确性。（4）、术中临时增加或减少的物品，以同样的方法清点、）、术中临时增加或减少的物品，以同样的方法清点、记录。记录。（5）、手术结束前不
9、得将手术台上的物品、器械拿出手术）、手术结束前不得将手术台上的物品、器械拿出手术室室（6）、凡病情需要填入体内纱布、砂条或植物等应详细记）、凡病情需要填入体内纱布、砂条或植物等应详细记录在手术清点记录单上，以便取出时核对。录在手术清点记录单上，以便取出时核对。（7）、清点数目不符合时，不得关闭体腔或交接班。）、清点数目不符合时，不得关闭体腔或交接班。（8）、手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术清）、手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术清点记录单上签名。点记录单上签名。（9）、洗手护士按照原数目将各种器械和物品交供应室。）、洗手护士按照原数目将各种器械和物品交供应室。（1）、在非抢救下护
10、士不得执行口头医嘱及电话医嘱。）、在非抢救下护士不得执行口头医嘱及电话医嘱。（2）、抢救过程中口头医嘱须复述一遍得到医生确认后）、抢救过程中口头医嘱须复述一遍得到医生确认后方可执行。方可执行。（3）、口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药名、）、口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药名、剂量及给药途径确保安全。剂量及给药途径确保安全。（4）、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用）、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。药。（5）、电话医嘱或重要检验结果，护士需对医嘱内容或）、电话医嘱或重要检验结果，护士需对医嘱内容或检验结果进行复述确认无误后方能记录执行。检验结果进行复述确认
11、无误后方能记录执行。（6）、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将）、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以处理。给以处理。（1）、所以手术者必须佩戴手腕标识。）、所以手术者必须佩戴手腕标识。（2）、手术室工作人员必须掌握识别患者多种方法，识）、手术室工作人员必须掌握识别患者多种方法，识别患者至少同时用两种方法。别患者至少同时用两种方法。（3）、无论患者是否清醒，手术室工作人员都应同时采）、无论患者是否清醒，手术室工作人员都应同时采取腕带识别方法。取腕带识别方法。（4）、手术室工作人员根据手术通知单接送患者，接送）、手术室工作人员根据手术通知单接送患者，接送时提问患者或家属确认患者
12、姓名、年龄、是否禁食、特殊时提问患者或家属确认患者姓名、年龄、是否禁食、特殊用药、术前用药手术名称及部位，同时查对腕带标识内容：用药、术前用药手术名称及部位，同时查对腕带标识内容：病区、病室病区、病室/床号、姓名、年龄、诊断、住院号，与患者床号、姓名、年龄、诊断、住院号，与患者或家属、病区护士三方同时核对确认。或家属、病区护士三方同时核对确认。（5）、患者进入手术后麻醉实施前手术护士必须与麻醉）、患者进入手术后麻醉实施前手术护士必须与麻醉医师进行第二次识别清醒患者参与识别，即三方同时识别。医师进行第二次识别清醒患者参与识别，即三方同时识别。（6）、手术医师确认无误的标明拟实施手术入）、手术医师
13、确认无误的标明拟实施手术入路的部位，对于需要区别左右侧、多个组织（如路的部位，对于需要区别左右侧、多个组织（如手指和手指和 须标记手术部位。手术开始前，手术者、须标记手术部位。手术开始前，手术者、手术护士、麻醉医师、患者第三次确认，而且必手术护士、麻醉医师、患者第三次确认，而且必须是四方同时确认。须是四方同时确认。（1）、抢救药品、器材做到）、抢救药品、器材做到“五定五定”（定数量品种、定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期灭菌、定期检查维修）点放置、定人保管、定期灭菌、定期检查维修）“二及时二及时”（及时检查维修、及时领取补充）明确标记，不准挪用。（及时检查维修、及时领取补充）明确标记，不
14、准挪用。（2）、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。）、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。（3）、抢救药物齐全，标签清晰，无变色、变质、过期）、抢救药物齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损按失效先后放置使用。失效、破损按失效先后放置使用。（4）、抢救车药品、物品统一配备，专科急救药品物品）、抢救车药品、物品统一配备，专科急救药品物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车定点放置、定人管理救车定点放置、定人管理（5）、抢救药品、器材使用后，）、抢救药品、器材使用后，24小时内补充，特殊原小时内补充，特殊原因无
15、法补齐时，在交接登记表注明，并报告护长协调解决。因无法补齐时，在交接登记表注明，并报告护长协调解决。（6）、设有药品、器械配备基数卡。做到账物相符，班）、设有药品、器械配备基数卡。做到账物相符，班班交接。班交接。（7）、封存抢救车管理：封存前护士长或）、封存抢救车管理：封存前护士长或 分管护士和另分管护士和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后封存双人签一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后封存双人签名并写时间每班检查完好并交接，分管护士每周检查一次，名并写时间每班检查完好并交接，分管护士每周检查一次，每月由护长和分管护士启封检查车内药品器械一次，并记每月由护长和分管护士启封检查车内药品
16、器械一次，并记录。录。（8）、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器）、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班分管护士每周检查一次，护长每两周检械一次并做好交班分管护士每周检查一次，护长每两周检查一次，并有记录帐物相符。查一次，并有记录帐物相符。（1）、护理人员书写病历严格按照广西壮族自治区医疗）、护理人员书写病历严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求执行。机构病历书写规范最新要求执行。（2）、各种记录项目符合护理文书书写检查内容及评价）、各种记录项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。标准。（3）、记录内容、真实、准确、及时、完整、规范。）、记录内容、真实
17、、准确、及时、完整、规范。（4）、记录项目齐全、字迹工整清晰、无错别字，格式）、记录项目齐全、字迹工整清晰、无错别字，格式正确无漏项，使用中文医学术语和通用外文缩写，简单扼正确无漏项，使用中文医学术语和通用外文缩写，简单扼要，清洁。要，清洁。（5）、书写出现错字，用双线划去并注明修改时间、签）、书写出现错字，用双线划去并注明修改时间、签名，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。名，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（6）、手术清点记录单，专科手术患者交接记录单等应）、手术清点记录单，专科手术患者交接记录单等应及时归档。及时归档。（1）、值班者必须坚守工作岗位，履行职责）、值班者必须坚守
18、工作岗位，履行职责 巡视手术间，巡视手术间，了解正在进行手术保证各项手术配合护理工作准确及时进了解正在进行手术保证各项手术配合护理工作准确及时进行。行。（2）、按时交接班，接班者提前）、按时交接班，接班者提前15分钟，清点物品器械分钟，清点物品器械做好登记，交接班中发现物品不符应及时查问，发现问题做好登记，交接班中发现物品不符应及时查问，发现问题由交班这负责，接班后发现问题由接班者负责由交班这负责，接班后发现问题由接班者负责（3）值班者必须在交接班前完成本班工作，如有特殊情）值班者必须在交接班前完成本班工作，如有特殊情况必须详细交班。手术中途换班、交班，接班者要在清点况必须详细交班。手术中途换
19、班、交班，接班者要在清点记录单上签名记录单上签名 注明交接班时间交接一下内容：病情及手注明交接班时间交接一下内容：病情及手术情况，输液、输血及用药情况，术中纱布纱垫及器械数术情况，输液、输血及用药情况，术中纱布纱垫及器械数目，病人和病房所带物品。目，病人和病房所带物品。（4）、在接班者未接清之前或无人接班时，交班这不得）、在接班者未接清之前或无人接班时，交班这不得离开岗位，如遇抢救等特殊情况，须共同完成抢救工作方离开岗位，如遇抢救等特殊情况，须共同完成抢救工作方能下班。能下班。（5）、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。）、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。（6）、转科交接班要规范填写转科、手术病人交接记录）、转科交接班要规范填写转科、手术病人交接记录单双方签名。交班内容（昨日手术情况：手术总例数、其单双方签名。交班内容（昨日手术情况：手术总例数、其中折期手术例数，急诊手术例数中折期手术例数，急诊手术例数;当日器械物品情况：是当日器械物品情况：是否齐全，设备运转情况等；患者方面：危重、特殊病例的否齐全，设备运转情况等；患者方面：危重、特殊病例的输液、输血、用药情况及昨日访视结果应分别详细交班）输液、输血、用药情况及昨日访视结果应分别详细交班）
