1、日间手术的镇痛日间手术的镇痛首都医科大学宣武医院 主讲人：徐娜徐娜 首都医科大学宣武医院 麻醉科 2001年-今 首都医科大学宣武医院 麻醉科 擅长神经外科、心胸外科手术麻醉 主要研究方向为老年患者围术期脏器保护专家照片疼痛概述疼痛概述日间手术日间手术术后镇痛原则术后镇痛原则术后疼痛影响术后疼痛影响日间手术日间手术术后镇痛方法术后镇痛方法疼痛疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。手术后疼痛：简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d7d。日间手术后疼痛一般不超过2d内脏痛切口痛炎性痛疼痛评估方法疼痛评估方法1
2、.2.3.4.视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）数字等级评定量表（numerical rating scales，NRS）语言等级评定量表（verbal rating scale，VRS）Wong-Baker面部表情量表项目指标评分（分）面部表情放松1稍紧张、皱眉2非常紧张、眼睑紧闭3面部抽搐、表情痛苦4上肢运动无运动1稍弯曲2手指屈曲、上肢完全弯曲3持续弯曲状态4机械通气时的顺应性耐受良好1咳嗽但大多数时间能耐受2人机对抗3无法控制呼吸45.行为疼痛评分（Behavioral PainScale ，BPS）术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响有益 警示
3、 制动 有利于创伤愈合有害增加氧耗量心血管功能的影响呼吸功能的影响胃肠运动功能的影响泌尿系统功能的影响骨骼、肌肉/周围血管的影响神经内分泌及免疫的影响心理情绪方面的影响睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响日间手术后镇痛的原则日间手术后镇痛的原则 在确保安全的前提下，达到有效的镇痛；无不良反应或不良反应发生率低且轻微，患者易于耐受；镇痛不妨碍日常活动或功能锻炼的进行；方法简单、实用。疾病和手术的影响(如创伤涉及的神经、放置引流管的粗细等)患者的要求与麻醉方法的衔接对全身各系统、器官功能影响轻微或无影响，方便易行日间手术后镇痛要点日间手术后镇痛要点 术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间
4、。出院至少在给药1h后，且必须达到日间手术的出院标准。麻醉和术后镇痛对外周神经阻滞所用局麻药物有不同的需求。预防性使用对乙酰氨基酚或NSAIDs日间手术后镇痛要点日间手术后镇痛要点术后建议采用多模式镇痛方法，原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用NSAIDs药物，必要时辅助小剂量的阿片类药物。居家患者不宜采用静脉镇痛。在经术前教育可理解镇痛方法及注意事项的患者，如有术后功能锻炼的需要，可采用导管和球囊法行连续外周神经阻滞。0105040203镇痛镇痛方法方法伤口局麻药浸润外周神经阻滞椎管内阻滞全身镇痛局部用药及其他伤口局麻药浸润伤口局麻药浸润01伤口局麻药浸润伤口局麻
5、药浸润有效减轻手术切口痛术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用，但依赖于外科医师的配合采用伤口局麻药浸润的手术患者，使用罗哌卡因(每次最大量3mg/kg)或布比卡因(每次最大量1.5mg/kg)，术中局麻药有效时间可长达612h，术后也有较长的镇痛时间。地塞米松或泼尼松龙可延长罗哌卡因或布比卡因阻滞时间达50100之久，在无皮质激素使用禁忌证的患者是日间手术后镇痛的可供选择方法。外周神经阻滞外周神经阻滞02外周神经阻滞外周神经阻滞超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。注意并发症：神经损伤 局部或全身感染或出血 局麻药中毒
6、等颈椎横突旁(C4C7)或臂丛神经阻滞坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和腰丛神经阻滞股神经阻滞收肌管阻滞四肢外周神经阻滞四肢外周神经阻滞躯体外周神经阻滞躯体外周神经阻滞腹横肌平面阻滞椎旁阻滞腰方肌阻滞胸神经阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞03椎管内阻滞椎管内阻滞1.起效迅速，镇痛效果好，等于或优于口服或静脉给药；2.易于控制给药量和阻滞范围；3.术后应激反应轻，肠蠕动恢复快，深静脉血栓发生率低，又有防止心肌缺血的作用；4.减少甚至避免了阿片类药物全身给药的呕吐、头晕和呼吸抑制等不良反应，患者满意度高。1.单次注药常不足以维持足够的镇痛时间，可能需放置连续阻滞导管；2.常有低血压效应，并可能导致输液量过多；3
7、.术后尿潴留、瘙痒发生率较高；4.有硬膜外出血、感染、神经损伤的可能；5.利多卡因和布比卡因还可能诱发暂时性神经功能障碍(TNS)。优点缺点椎管内阻滞椎管内阻滞 关注手术后早期使用抗凝和抗栓治疗，在日间手术患者仅限于院内段时间使用。术后椎管内阻滞主要是硬膜外使用低浓度局麻药和高脂溶性阿片类药物。常用配方是布比卡因/罗哌卡因+芬太尼/舒芬太尼/吗啡全身镇痛全身镇痛04给药方式给药方式口服给药适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制优点：无创、使用方便、患者可自行服用缺点：药物起效较慢，生物利用度不一。禁用：吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。慎用：术后重度恶
8、心、呕吐和便秘者。皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，术后需持续疼痛者应按时给药。对静脉有刺激的药物，可常见静脉炎等并发症。NSAIDsNSAIDs+曲马多、羟考酮或激动拮抗类阿片类药物日间手术全身镇痛日间手术全身镇痛 主要通过口服或静脉给药实现。复方口服镇痛药物起效常较单一药物为快，作用强度增加(相加或协同作用)。NSAIDs+强阿片类药NSAIDs 日间手术镇痛的基本用药。对中小手术可单独镇痛，对大手术以多模式镇痛用于术后镇痛。大多不同时使用两种不同的NSAIDs药物。NSAIDs药物需给负荷量才能达
9、到良好的镇痛作用。NSAIDs药物有导致胃肠道溃疡出血，肾功能损害，抑制凝血功能等不良反应。对乙酰氨基酚镇痛相对较安全，价廉，耐受性好，不刺激胃黏膜，不影响血小板功能和肾功能。选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂可能增加心血管风险。术前口服长效选择性COX-2抑制剂塞来昔布有减少术后镇痛药物使用、抑制中枢敏化的作用。有报道术前使用帕瑞昔布或者术前、术中、术后持续静注氟比洛芬酯也有类似作用。阿片类药物阿片类药物 常伴有恶心呕吐、过度镇静、便秘、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、免疫力下降等不良反应，原则上不用于日间手术后镇痛。激动拮抗类或部分激动类阿片类药物，如布托啡诺、地佐辛和纳布啡等镇痛和不良反应均有天
10、花板效应。如与NSAIDs药物配合实施多模式镇痛，明显减低阿片类药物的剂量和不良反应，可用于中度疼痛的日间手术后镇痛。其他辅助药物其他辅助药物可乐定术前口服或硬膜外给予可乐定可减少术后镇痛药的应用并提供适当的镇静，但应注意可能发生低血压。右美托咪定静滴小剂量 可增强镇痛作用，减轻阿片类药物用量，但要防止过度镇静和心血管不良反应。加巴喷丁或普瑞巴林术前口服有增强术后镇痛作用，防止中枢敏化作用。局部用药及其他局部用药及其他05局部用药局部用药 贴剂 关节腔内注射 胸膜腔或腹膜腔应用局麻药镇痛其他疗法其他疗法 催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可以用于术后镇痛。无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情个体化应用。小结小结 日间手术患者必须在确保安全的前提下开展有效镇痛。简单明了的术前患者教育，认真完备的术后随访和记录是保证术后镇痛质量的基本要求。疼痛管理采用预防性镇痛和多模式镇痛策略，并贯穿术前、术中及术后。感谢聆听感谢聆听
