1、提提 纲纲研究背景研究背景1资料与方法资料与方法2研究结果研究结果3讨讨 论论4研究背景研究背景立论依据立论依据v20102010年年NCCNNCCN（National comprehensive cancer National comprehensive cancer networknetwork）临床实践指南提出以下具有高级别证）临床实践指南提出以下具有高级别证据的循证结论：据的循证结论：推荐结肠癌行腹腔镜手术推荐结肠癌行腹腔镜手术直肠癌腹腔镜手术的临床应用尚无明确定论，直肠癌腹腔镜手术的临床应用尚无明确定论，鼓励做临床试验。鼓励做临床试验。研究背景研究背景国外研究现状国外研究现状v国际：
2、英国国际：英国 CLASICCCLASICC试验试验 美国美国 COSTCOST试验试验 瑞典瑞典 COLORCOLOR试验试验 v 不足：这些大规模的试验中纳入的患者多为结肠癌（不足：这些大规模的试验中纳入的患者多为结肠癌（COSTCOST试验和试验和COLORCOLOR试验只纳入了结肠癌患者），因此这些试验试验只纳入了结肠癌患者），因此这些试验的结果对于评价结肠癌腹腔镜手术的临床应用论证力较强，的结果对于评价结肠癌腹腔镜手术的临床应用论证力较强，而对于直肠癌腹腔镜手术相关问题的说服力却很弱。而对于直肠癌腹腔镜手术相关问题的说服力却很弱。研究背景研究背景国内研究现状国内研究现状v国内的结直肠
3、癌腹腔镜手术起步于国内的结直肠癌腹腔镜手术起步于19931993年，近年，近1010余年来取得快速发展，主要集中于北京、上海、余年来取得快速发展，主要集中于北京、上海、广州等大城市的一些较大的医学中心。广州等大城市的一些较大的医学中心。v不足：系统的临床研究却明显迟于国外，且多为不足：系统的临床研究却明显迟于国外，且多为单中心的回顾性报道。单中心的回顾性报道。本研究本研究v本单中心、前瞻性临床随机对照试验比较直肠癌本单中心、前瞻性临床随机对照试验比较直肠癌腹腔镜手术与开放手术的临床疗效（近期疗效和腹腔镜手术与开放手术的临床疗效（近期疗效和远期疗效）、手术根治性、安全性等，评价腹腔远期疗效）、手
4、术根治性、安全性等，评价腹腔镜技术在直肠癌根治性手术中的可行性。镜技术在直肠癌根治性手术中的可行性。资料与方法资料与方法选择标准选择标准v 入选标准：入选标准：年龄不限；年龄不限；病理学明确诊断的直肠癌；病理学明确诊断的直肠癌；签署知情同意书；签署知情同意书；v 排除标准：排除标准：体重指数体重指数30 kg/m230 kg/m2；术前影像学检查发现肝、肺等远处转移或局部肿瘤侵润深度达术前影像学检查发现肝、肺等远处转移或局部肿瘤侵润深度达T4,T4,术前评估可能无法达到根治标准；术前评估可能无法达到根治标准；结肠多原癌；结肠多原癌；肠梗阻；肠梗阻；直肠复发癌；直肠复发癌；感染；感染；既往腹部手
5、术史。既往腹部手术史。资料与方法资料与方法随机分组随机分组v研究时间：研究时间：2004.52004.52008.7 2008.7 v研究中心：研究中心：山西省肿瘤医院山西省肿瘤医院v研究对象：研究对象：符合选择标准的符合选择标准的346346例直肠癌患者例直肠癌患者v研究方法：研究方法：a.a.169169例行腹腔镜直肠癌根治性手术例行腹腔镜直肠癌根治性手术 b.b.174174例行传统的开放手术例行传统的开放手术 c.c.3 3例主动退出试验例主动退出试验 随机分组方法及随机分配方案隐藏：随机分组方法及随机分配方案隐藏：随机方法采用抽签法，随机方法采用抽签法，手术前一日抽签，抽签结果对手术
6、医师和患者不设盲，对手术前一日抽签，抽签结果对手术医师和患者不设盲，对病理科医师设盲。病理科医师设盲。资料与方法资料与方法手术方法手术方法v术前准备：术前准备：术前各项检查，肠道准备措施两组均术前各项检查，肠道准备措施两组均相同。相同。v手术术式：手术术式：各术式的手术指征两组基本相同，手各术式的手术指征两组基本相同，手术方式有直肠癌前切除术（术方式有直肠癌前切除术（DixonDixon术式），直肠术式），直肠癌腹会阴联合切除术（癌腹会阴联合切除术（MileMiles s术式）。术式）。v手术原则：手术原则：均遵循全直肠系膜切除术（均遵循全直肠系膜切除术（TME,TME,total mesor
7、ectal excisiontotal mesorectal excision）原则，均严格遵）原则，均严格遵循肿瘤根治性原则。循肿瘤根治性原则。资料与方法资料与方法观察指标观察指标v 患者基本特征数据：患者基本特征数据：年龄，性别，分期，术式等；年龄，性别，分期，术式等；v 手术数据手术数据：手术时间，术中输血例数，肿瘤直径，切除标：手术时间，术中输血例数，肿瘤直径，切除标本长度，清扫淋巴结数量等；本长度，清扫淋巴结数量等；v 术后近期疗效数据：术后近期疗效数据：术后下床活动时间，术后排气时间，术后下床活动时间，术后排气时间，术后排便时间，术后进流食时间；术后排便时间，术后进流食时间；v 并
8、发症：并发症：a.a.感染类：呼吸道感染，腹腔感染，切口感染，感染类：呼吸道感染，腹腔感染，切口感染，泌尿系统感染等；泌尿系统感染等；b.b.吻合口漏；吻合口漏；c.c.肠梗阻；肠梗阻；d.d.吻合口狭窄；吻合口狭窄；e.e.深静脉血栓；深静脉血栓；f.f.术后术后3030天内死亡；天内死亡；v 远期疗效数据：远期疗效数据：3 3年生存率，局部复发率，穿刺孔或切口年生存率，局部复发率，穿刺孔或切口种植转移率。种植转移率。资料与方法资料与方法统计学方法统计学方法v采用采用SPSS13.0SPSS13.0软件软件 v计量资料采用计量资料采用t t检验，计数资料采用检验，计数资料采用2 2检验检验v
9、检验水准检验水准=0.05=0.05 v遵循意向治疗原则（遵循意向治疗原则（intension to treatment,intension to treatment,ITTITT）分析。）分析。研究结果研究结果患者基本特征患者基本特征v 腹腔镜手术组其中腹腔镜手术组其中1 1例因肠粘连严重，暴露游离困难而中例因肠粘连严重，暴露游离困难而中转开腹。转开腹。v 腹腔镜手术组和开放手术组患者基本特征如年龄、性别、腹腔镜手术组和开放手术组患者基本特征如年龄、性别、肿瘤肿瘤DukeDukes s分期和手术术式等数据均无统计学差异，两组分期和手术术式等数据均无统计学差异，两组均衡可比（均衡可比（p p0
10、.050.05）。）。教学难点：1.制定开发潜在客户的方案一个图书管理员的工作受到了信息技术的冲击，该雇员过去工作一直表现很好，但一个新的人选应用其最新的技能可以扩大工作范围，使整个单位从中受益。确认事先所谈问题（2）不要乱动损坏的电线、插座和灯头。师：经过一夜的消化，早上起来肚子已空空的，如果不吃早餐，挨饿上课。而上午课时多，活动多，体力消耗大，热量一下子供应不上，就会头晕眼花。长期如此会引起贫血等疾病，所以早餐不但要吃，第五部分 家庭安全用电体育活动要量力而行，安全第一，适时适度进行。1、了解蔬菜水果对人体的重要意义。鉴别食物的鲜洁骨折就是骨的连续性或完整性受到部分或完全的断裂。研究结果研
11、究结果患者基本特征患者基本特征腹腔镜手术组腹腔镜手术组(n=169)(n=169)开放手术组开放手术组(n=174)(n=174)P P 值值中位年龄中位年龄57.3457.34 14.13 14.1357.3657.3613.0813.080.990 0.990 男性男性104 104 92 92 0.1270.127DukesDukesA A9 9 7 7 0.6160.616DukesDukesB B72 72 84 84 0.329 0.329 DukesDukesC C88 88 83 83 0.4500.450MileMiles s83 83 70 70 0.065 0.065 D
12、ixonDixon86 86 104 104 0.0510.051表表-1-1 患者基本特征分析结果患者基本特征分析结果研究结果研究结果手术基本数据手术基本数据v直肠癌腹腔镜手术组与开放手术组的肿瘤大小，直肠癌腹腔镜手术组与开放手术组的肿瘤大小，淋巴结清扫数量和直肠切除标本长度的比较均未淋巴结清扫数量和直肠切除标本长度的比较均未发现有统计学意义的差异。发现有统计学意义的差异。v两组术中输血例数差异不显著。两组术中输血例数差异不显著。v直肠癌腹腔镜手术时间比开放手术平均长直肠癌腹腔镜手术时间比开放手术平均长19.5 19.5 minmin，差异显著。，差异显著。研究结果研究结果手术基本数据手术基
13、本数据腹腔镜手术组腹腔镜手术组（n=169n=169）开放手术组开放手术组(n=174)(n=174)P P 值值 均数差均数差 95%CI 95%CI 手术持续时间手术持续时间（）（）138.08138.0823.79 23.79 118.53118.5321.98921.9890.000 0.000 19.542 19.542（14.67914.679，24.40524.405）术中输血例数术中输血例数 4 4 8 8 0.380 0.380 清扫淋巴结数清扫淋巴结数 7.057.055.05 5.05 7.447.444.89 4.89 0.469 0.469-0.389-0.389(-
14、1.444(-1.444，0.666)0.666)切除标本长度切除标本长度（）（）19.1119.112.20 2.20 18.9718.972.25 2.25 0.574 0.574 0.135 0.135(-0.338(-0.338，0.608)0.608)肿瘤最大直径肿瘤最大直径（）（）4.264.261.301 1.301 4.174.171.288 1.288 0.5300.5300.088 0.088（-0.187-0.187，0.3630.363）表表2 2 手术数据分析结果手术数据分析结果研究结果研究结果术后近期疗效术后近期疗效 v 直肠癌腹腔镜手术组患者术后下床活动时间、术后
15、排气时直肠癌腹腔镜手术组患者术后下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间和术后进流食时间与开放手术组相比，间、术后排便时间和术后进流食时间与开放手术组相比，分别提前分别提前0.630.63天，天，0.320.32天，天，0.330.33天和天和0.630.63天，差异均有统天，差异均有统计学意义。计学意义。v 按照手术术式不同做亚组分析，除行腹腔镜按照手术术式不同做亚组分析，除行腹腔镜MilesMiles术式患术式患者术后排气时间未显示优势外，其他分析结果均证实腹腔者术后排气时间未显示优势外，其他分析结果均证实腹腔镜手术组患者恢复较开放手术组快。镜手术组患者恢复较开放手术组快。研究结果研究结果
16、术后近期疗效术后近期疗效腹腔镜手术腹腔镜手术组组（n=169n=169）开放手术组开放手术组(n=174)(n=174)P P 值值 均数均数差差 95%CI 95%CI 术后下床活术后下床活动时间（天）动时间（天）3.503.500.830.832 2 4.134.130.983 0.983 0.000 0.000-0.629 0.629 （-0.823,-0.823,-0.436 0.436）术后排气时术后排气时间（天）间（天）2.962.960.880.889 9 3.283.280.780 0.780 0.0000.000-0.3230.323-0.500,-0.500,-0.146
17、0.146 术后排便时术后排便时间（天）间（天）3.903.900.850.850 0 4.244.240.7880.7880.000 0.000-0.336 0.336-0.510,-0.510,-0.162)0.162)术后进流食术后进流食时间（天）时间（天）5.715.711.711.716 6 6.346.341.6181.6180.001 0.001-0.629 0.629 -0.983,-0.983,-0.275)0.275)表表3 3 术后近期疗效分析结果术后近期疗效分析结果研究结果研究结果术后并发症术后并发症 v 感染类并发症包括切口感染、腹腔感染、呼吸道感染和泌感染类并发症包
18、括切口感染、腹腔感染、呼吸道感染和泌尿系统感染等未发现有统计学差异。尿系统感染等未发现有统计学差异。v 其它并发症如吻合口漏，肠梗阻，吻合口狭窄，深静脉血其它并发症如吻合口漏，肠梗阻，吻合口狭窄，深静脉血栓，术后栓，术后3030天内死亡等两组差异不显著。天内死亡等两组差异不显著。研究结果研究结果术后并发症术后并发症 腹腔镜手术组腹腔镜手术组(n=169)(n=169)开放手术组开放手术组(n=174)(n=174)P P 值值感染感染 14 14 12 12 0.686 0.686 切口感染切口感染 9 9 8 80.7560.756腹腔感染腹腔感染 2 2 1 10.5450.545呼吸道感
19、染呼吸道感染 2 22 20.977 0.977 泌尿系感染泌尿系感染 1 11 10.9840.984吻合口漏吻合口漏 4 46 6 0.751 0.751 肠梗阻肠梗阻 深静脉血栓深静脉血栓1 10 02 21 10.5450.5450.8670.867吻合口狭窄吻合口狭窄0 00 00.9910.991术后术后3030天内死亡天内死亡 0 00 00.9910.991表表4 4 术后并发症分析结果术后并发症分析结果讨讨 论论v腹腔镜直肠癌手术的临床可操作性腹腔镜直肠癌手术的临床可操作性v腹腔镜直肠癌手术的肿瘤根治性腹腔镜直肠癌手术的肿瘤根治性v腹腔镜直肠癌手术良好的近期疗效腹腔镜直肠癌手
20、术良好的近期疗效v腹腔镜直肠癌手术稳定的安全性腹腔镜直肠癌手术稳定的安全性v腹腔镜直肠癌手术的远期疗效腹腔镜直肠癌手术的远期疗效随访中随访中讨讨 论论v 腹腔镜结直肠癌手术显示了微创手术的诸多优点，与开放腹腔镜结直肠癌手术显示了微创手术的诸多优点，与开放手术相比切口小，腹部外观美，术后疼痛轻，下地活动早，手术相比切口小，腹部外观美，术后疼痛轻，下地活动早，患者更早地恢复肠蠕动及进食，缩短住院时间，降低医疗患者更早地恢复肠蠕动及进食，缩短住院时间，降低医疗费用，术后费用，术后2 2周内具有更高的生活质量等。周内具有更高的生活质量等。v 只要正确把握腹腔镜结直肠癌手术的适应症，严格遵循肿只要正确把
21、握腹腔镜结直肠癌手术的适应症，严格遵循肿瘤根治及无瘤原则，熟练掌握腹腔镜操作技术，不断积累瘤根治及无瘤原则，熟练掌握腹腔镜操作技术，不断积累宝贵经验，腹腔镜结直肠癌手术是安全有效的。宝贵经验，腹腔镜结直肠癌手术是安全有效的。研究背景研究背景国内研究现状国内研究现状v国内的结直肠癌腹腔镜手术起步于国内的结直肠癌腹腔镜手术起步于19931993年，近年，近1010余年来取得快速发展，主要集中于北京、上海、余年来取得快速发展，主要集中于北京、上海、广州等大城市的一些较大的医学中心。广州等大城市的一些较大的医学中心。v不足：系统的临床研究却明显迟于国外，且多为不足：系统的临床研究却明显迟于国外，且多为
22、单中心的回顾性报道。单中心的回顾性报道。资料与方法资料与方法随机分组随机分组v研究时间：研究时间：2004.52004.52008.7 2008.7 v研究中心：研究中心：山西省肿瘤医院山西省肿瘤医院v研究对象：研究对象：符合选择标准的符合选择标准的346346例直肠癌患者例直肠癌患者v研究方法：研究方法：a.a.169169例行腹腔镜直肠癌根治性手术例行腹腔镜直肠癌根治性手术 b.b.174174例行传统的开放手术例行传统的开放手术 c.c.3 3例主动退出试验例主动退出试验 随机分组方法及随机分配方案隐藏：随机分组方法及随机分配方案隐藏：随机方法采用抽签法，随机方法采用抽签法，手术前一日抽
23、签，抽签结果对手术医师和患者不设盲，对手术前一日抽签，抽签结果对手术医师和患者不设盲，对病理科医师设盲。病理科医师设盲。资料与方法资料与方法观察指标观察指标v 患者基本特征数据：患者基本特征数据：年龄，性别，分期，术式等；年龄，性别，分期，术式等；v 手术数据手术数据：手术时间，术中输血例数，肿瘤直径，切除标：手术时间，术中输血例数，肿瘤直径，切除标本长度，清扫淋巴结数量等；本长度，清扫淋巴结数量等；v 术后近期疗效数据：术后近期疗效数据：术后下床活动时间，术后排气时间，术后下床活动时间，术后排气时间，术后排便时间，术后进流食时间；术后排便时间，术后进流食时间；v 并发症：并发症：a.a.感染
24、类：呼吸道感染，腹腔感染，切口感染，感染类：呼吸道感染，腹腔感染，切口感染，泌尿系统感染等；泌尿系统感染等；b.b.吻合口漏；吻合口漏；c.c.肠梗阻；肠梗阻；d.d.吻合口狭窄；吻合口狭窄；e.e.深静脉血栓；深静脉血栓；f.f.术后术后3030天内死亡；天内死亡；v 远期疗效数据：远期疗效数据：3 3年生存率，局部复发率，穿刺孔或切口年生存率，局部复发率，穿刺孔或切口种植转移率。种植转移率。生：下车后，如果想到马路对面去，不要在车前、车后突然横穿马路，车子开走以后，看清有无车辆行驶，再穿行；乘坐小型车时，要系好安全带；乘坐摩托车时，要戴好头盔等。2.经呼吸道吸入 经呼吸道吸入农药而引起中毒
25、，也是最快、最常见的中毒途径。为了减少事故，要定期检查电线、开关、电灯、灯口及家用电器的插头、引线。如果发现问题要及时更换修理。一、导入新课：1.5.3留心简历中的空白时间和前后矛盾之处师：那么今天我们就一起来研究食物的变质！然后师生大声齐读课题1、了解上体育课时衣着上的注意事项。在决定面试哪些应聘者之前，将工作要求标准分为“基本类”和“优先考虑类”。例如应聘者能够讲一种或多种外语的重要性如何？工作是否要求应聘者具备电脑操作能力？你是否愿意为其他方面皆优秀的应聘者提供电脑培训机会？能够满足所有标准的理想人选会非常之少，所以在选择面试人选时应留有回旋余地。3、掌握晕厥的急救方法及懂得怎样预防晕厥
26、。音量作为性格测试的一种，心理测试常被用来测定基本合格的应聘者的心理状态。面试者可以通过以下三种方式的任何一种进行这种测试：研究结果研究结果患者基本特征患者基本特征v 腹腔镜手术组其中腹腔镜手术组其中1 1例因肠粘连严重，暴露游离困难而中例因肠粘连严重，暴露游离困难而中转开腹。转开腹。v 腹腔镜手术组和开放手术组患者基本特征如年龄、性别、腹腔镜手术组和开放手术组患者基本特征如年龄、性别、肿瘤肿瘤DukeDukes s分期和手术术式等数据均无统计学差异，两组分期和手术术式等数据均无统计学差异，两组均衡可比（均衡可比（p p0.050.05）。）。研究结果研究结果术后并发症术后并发症 腹腔镜手术组
27、腹腔镜手术组(n=169)(n=169)开放手术组开放手术组(n=174)(n=174)P P 值值感染感染 14 14 12 12 0.686 0.686 切口感染切口感染 9 9 8 80.7560.756腹腔感染腹腔感染 2 2 1 10.5450.545呼吸道感染呼吸道感染 2 22 20.977 0.977 泌尿系感染泌尿系感染 1 11 10.9840.984吻合口漏吻合口漏 4 46 6 0.751 0.751 肠梗阻肠梗阻 深静脉血栓深静脉血栓1 10 02 21 10.5450.5450.8670.867吻合口狭窄吻合口狭窄0 00 00.9910.991术后术后3030天内
28、死亡天内死亡 0 00 00.9910.991表表4 4 术后并发症分析结果术后并发症分析结果三、几种常用的提取方法：根据二次蒸汽是否用作另一蒸发器的加热蒸汽，可将蒸发过程分为单效蒸发和多效蒸发两种。若蒸发器的二次蒸汽直接冷凝而不再利用，称为单效蒸发。若将前一效的二次蒸汽引至下一效蒸发器作为加热蒸汽，将多个蒸发器串联，使加热蒸汽多次利用的蒸发过程称为多效蒸发。显然，由于充分利用了二次蒸汽，多效蒸发具有节能降耗的优点。（六）医务人员安全管理制度2.中药浸取的传质原理4.加强安全宣传教育培训，提高师生安全意识和防护能力；6不得将场地出租给他人从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。开展
29、医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；醇提法可采用加热回流提取、室温冷浸和渗漉等，视具体情况而定。1.浸润阶段：药材与溶媒混合，溶媒混合附着于药材表面使之润湿，然后通过毛细管和细胞间隙进入细胞组织内部。2在宿舍区内发现可疑的人和事，学生都有义务报告公寓管理人员或学校有关部门，并要机智地控制可疑人员。（1）水讨讨 论论v 腹腔镜结直肠癌手术显示了微创手术的诸多优点，与开放腹腔镜结直肠癌手术显示了微创手术的诸多优点，与开放手术相比切口小，腹部外观美，术后疼痛轻，下地活动早，手术相比切口小，腹部外观美，术后疼痛轻，下地活动早，患者更早地恢复肠蠕动及进食，缩短住院时间，降低医疗患者更早地恢复肠蠕动及进食，缩短住院时间，降低医疗费用，术后费用，术后2 2周内具有更高的生活质量等。周内具有更高的生活质量等。v 只要正确把握腹腔镜结直肠癌手术的适应症，严格遵循肿只要正确把握腹腔镜结直肠癌手术的适应症，严格遵循肿瘤根治及无瘤原则，熟练掌握腹腔镜操作技术，不断积累瘤根治及无瘤原则，熟练掌握腹腔镜操作技术，不断积累宝贵经验，腹腔镜结直肠癌手术是安全有效的。宝贵经验，腹腔镜结直肠癌手术是安全有效的。
