1、1疾病概述疾病概述 1临床表现临床表现2病例介绍病例介绍3目录目录出院指导出院指导 5护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施42股骨头坏死概述股骨头坏死概述l股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的股骨头骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。常见的类型有：激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死、外伤性股骨头坏死老年股骨头坏死、儿童股骨头坏死。3股骨头坏死的病因股骨头坏死的病因l股骨头坏死是一种临床常见的致残率较高的骨科疾病，非创伤性的股骨头坏死的病因及发病机制尚未完全明了。股骨头坏死的病因非常繁杂，到目前为止已知的病因包括可能的病因有60余种，其中激素的过量使用、髋关
2、节创伤和乙醇中毒是股骨头坏死最常见的3大病因。股骨头坏死属于中医学“骨蚀”、“骨痹”、“骨极”、“骨畴”的范畴。祖国医学认为，股骨头坏死的发病机制是骨失所养，肾气不足，则骨不生髓；气血两虚，则筋骨濡养不足，筋骨劳损则积劳伤筋；痰瘀凝滞，致使脉络瘀滞，不通则痛。4股骨头坏死年龄和发病率股骨头坏死年龄和发病率l股骨头坏死多见于中老年人，在长期饮酒，使用激素，有髋关节创伤创伤史的人群中发病率较高，儿童也可发病。儿童发病患者中有遗传倾向，10%-20%的儿童股骨头坏死病人有阳性家族史，特别是父母近亲结婚的发病率较高。5股骨头缺血性坏死的病因股骨头缺血性坏死的病因0102一种是非创伤性的股骨头缺血性坏死
3、，其发病机理是渐进的慢性过程。一是创伤性股骨头缺血性坏死，是由于供应股骨头的血运突然中断而造成的结果6股骨头缺血性坏死的病因股骨头缺血性坏死的病因l成人股骨头的血运主要是来自股深动脉的旋股动脉。外侧和内侧旋股动脉通过股骨的前后方在粗隆的水平相互吻合，从这些动脉特别是旋股内侧动脉，发出许多小的分支，在髋关节囊的下而走行，沿支持带动脉的股骨颈被滑膜所覆盖，其终末支在股骨头的软骨的边缘进入骨内。旋股内动脉发出上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管，下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支持供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉，股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆处向上走行于骨皮
4、质下，终止于股骨颈近侧部。这些血管虽相互交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头骨骺区的外上2/3的血运。骨骺内血管供给股骨头的其余1/3。在股骨颈部、下干骺血管是最重要的血管。已经证叫：上（外）支持带血管是股骨头的最重要的血运来源，而下支持带血管则是营养股骨头和颈的一小部分。股骨颈骨折如果穿过上支持带血管进入骨骺点，则可导致血液供给的严重损伤，并可造成骨坏死。在圆韧带内的血管其管径变化较大，而且它对于股骨头血运的供应的作用尚不能确定。78910l治疗糖尿病足的关键是迅速恢复下肢供血，要治疗患者糖尿病足，只需在左腿的小腿处手术安装一个特别设计的“骨搬移架”，医生根据“张力-应力法则
5、”，每天将骨搬移架上的特定按钮拧一圈，每次1毫米，缓慢的牵张力横向作用于左下肢的组织，激发肢体包括血管在内的软组织获得再生，改善了血液循环状态，从根本上逆转了左下肢缺血，让左下肢的溃疡伤口慢慢愈合了，脚趾慢慢已经恢复供血，皮肤颜色恢复，免于截肢的危险。11l目前，国际、国内没有同类报道，并且数据表明用“胫骨横向骨搬移术”治疗糖尿病足的保肢率领先其他各种治疗方案和手段，治疗中所用的外固定器材也是自行设计并获得了国家专利。12lIlizarov张力-应力法则（LTS）是俄罗斯医学专家Ilizarov于20世纪50年代创立的肢体再生与功能重建的理论，被公认为近代矫形骨科的第四个里程碑。LTS原理是：
6、生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激组织再生和活跃生长。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样，具有很大的再生潜力和可塑性，给骨骼一个合适的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。13l股骨头髓芯减压术：是通过股骨头周围路径，直接进入到股骨头内，以期通过减压孔道，减低股骨头内压力，改善股骨头因内压增高所致的骨坏死症状。因此，减压路径，多通过大粗隆路径进入。经此路径，可以做多孔减压或单孔减压。14l股骨头坏死需注意哪些信号股骨头坏死需注意哪些信号?专家介绍任何疾病在出现的时候并不是没有一点征兆。那专家介绍任何疾病在出现的时候并不是没有一点征兆。那么股骨头坏死早期会有
7、哪些信号出现呢么股骨头坏死早期会有哪些信号出现呢?l信号之一：跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。l信号之二：疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。l信号之三：体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，Allis征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。l信号之四：关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、
8、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。l我们在平时一定要注意这些信号，如果发现希望尽快去医院检查，避免错过治疗时机。15股骨头坏死如何分期股骨头坏死如何分期?股骨头坏死的分期方法较多，股骨头坏死的分期方法较多，70年代年代Ficat提出成人股骨坏死的四期分法，提出成人股骨坏死的四期分法，Marcus也提出也提出四期六型分期法，但多局限于临床症状和四期六型分期法，但多局限于临床症状和X线改变，对于早期诊断有一定局限性。可根据线改变，对于早期诊断有一定局限性。可根据长期临床观察总结，以临床、长期临床观察总结，以临床、X线片、线片、CT、ECT、MRI为依据，提出综合分期法，此法能为依据，提
9、出综合分期法，此法能早期发现可疑病例，并有利于指导临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计。早期发现可疑病例，并有利于指导临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计。期:临床表现，髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限，X线表现，股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松，CT、股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软同部放射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变，ECT有早期浓集，动脉血供低，MRI示低信号，异常改变。期:髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限，X线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区，称为新月征，CT下可见头下骨髓腔部分
10、骨小梁硬人改变。软肌下骨髓腕部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔内0.5cm以上囊性变，ECT表现为静息相呈大块热区(郁血)或大块冷区(缺血)，并有冷热交杂的中间阶段，MRI，大块低信号区。16股骨头坏死如何分期股骨头坏死如何分期?期:髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。X线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片，CT表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生，ECT和MRI表现比期更明显。期:髋关节活动受限，严重者行走困难，或丧失劳动能力，X线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，呈骨
11、关节炎改变，CT表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等。ECT表现出局部浓集于臼头交界处，血池相斜率降低，MRI低信号区比、期更明显。17股骨头坏死有什么临床表现股骨头坏死有什么临床表现l经过仔细调查发现股骨头坏死有特征性临床表现，主要有以下五点：经过仔细调查发现股骨头坏死有特征性临床表现，主要有以下五点：l1起动难。在椅子上坐的时间长了起来走路时，走头几步特别不舒服，走几步以后就好.l2走不远,行走能力差.l3膝关节酸痛,而膝关节又没有肿痛表现.l4翘二郎腿或穿袜子困难,不能盘腿.l5腿左右分开困难l早期病例仅仅出现起动难，出现头三条表现是典型表现，出现第4、
12、5条表现时股骨头可能已经塌陷。不过也有一些例外情况，就是股骨颈骨折作过内固定后发生坏死的病人，膝关节酸痛不明显。少数叫做静息髋的病人即使股骨头有塌陷、关节间隙明显狭窄也仅仅出现跛行而无其他症状。一小部分青年人股骨头轻度塌陷时不一定出现穿袜子困难。了解这些特点，对于早期发现坏死以及判断坏死程度有一定帮助，关键是提高对股骨头坏死的警惕性。另外一个问题在于椎间盘突出、坐骨神经痛，是常见疾病，即使确诊这些疾病也不能排除并存股骨头坏死的可能性,只要有坏死的症状就要检查髋关节，通常检查的顺序是平片、CT和磁共振。我们认为随着数码照片的普及，与医生认识的提高，不久以后绝大多数病人使用平片检查就可以明确诊断。
13、18股骨头坏死的治疗股骨头坏死的治疗21第一类保髋治疗可分为非手术治疗与手术治疗两类。非手术治疗包括避免与减少负重、中医药、脉冲电磁刺激、高压氧、震波、干细胞技术等。手术治疗包括股骨头髓芯减压术、钽棒植入技术、带血运骨移植术等。第二类换髋治疗，即进行人工关节置换。也是目前治疗晚期关节严重病变的有效治疗手段之一。股骨头髓芯减压术（coredecompression）建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。192021222324252627一、一般资料一、一般资料病历摘要病历摘要姓名：李涛
14、 性别：男 年龄：22岁职业：无 文化程度：大专 民族：汉族住址：江西省景德镇市入院日期：2016年7月29日入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死28二、现病史二、现病史病历摘要病历摘要主诉：因发现双侧股骨头坏死一年余。患者于2012年10月20日因身体不适于南昌市第二人民医院进行抽血化验检查。发现患者肾病，回当地医院进行药物治疗（具体不详），期间因肾病再次复发，于2013年1月转院到南京军区总医院进行肾穿刺手术，查明原因，进行对症治疗（具体不详），病情明显好转，后改为口服药物治疗（具体不详），因长期使用激素，于2015年3月发现股骨头坏死，于2016年7月29日门诊拟：“双侧股骨头无菌性坏死”收入
15、科，睡眠好，二便正常。29三、查体三、查体T:36.7 P:70C次/分 R:20次/分 BP:169/71mmHglT:36.5 P:80C次/分 R:20次/分 BP:132/75mmHgl患者神志清楚，精神一般，自动体位，面及眼睑无浮肿，心肺腹未见明显异常，双侧腹股沟中点触压疼痛，双下肢无纵向叩击痛，双下肢股四头肌肌力，髂腰肌股二头肌力正常，双侧屈髖受限，后伸10度，外展10度，内收10度，内旋10度，外展10度。双下肢等长，皮肤感觉正常。病历摘要病历摘要30四、既往史四、既往史病历摘要病历摘要疾病史疾病史既往体健，否认既往体健，否认“糖尿病、乙肝、结核糖尿病、乙肝、结核”等传染等传染遗
16、传疾病史。有外伤史，有肾穿刺手术史，否认遗传疾病史。有外伤史，有肾穿刺手术史，否认输血史、药物过敏史，预防接种史不详。输血史、药物过敏史，预防接种史不详。家族史家族史家族中无传染病及特殊遗传病家族史。家族中无传染病及特殊遗传病家族史。个人史个人史出生于原籍，无吸烟史，无饮酒史，无不良嗜出生于原籍，无吸烟史，无饮酒史，无不良嗜好。好。31经济状况经济状况心理评估心理评估支付住院费用一般患者精神、睡眠、饮食较好五、心理社会评估五、心理社会评估病历摘要病历摘要32六、辅助检查六、辅助检查01X线：1.胸片正位片示两上肺肺结核2.骨盆正位示：双侧股骨头坏死03双髋关节MRI：1.双侧股骨头缺血坏死2.
17、左侧股骨粗隆间良性病变02双侧髋关节平扫+三维重建：双侧股骨头坏死04心电图：示不完全性右上束传导阻滞病历摘要病历摘要33七、实验七、实验室检查室检查WBC:14.6*109总蛋白总蛋白60g/L,球蛋球蛋18.8g/L尿尿酸酸406umol/L生化：球蛋白18.6g/L尿酸541umol/L尿常规正常。27月30日2血沉10mm/h,风湿四项：C反应蛋白8.6mg/L7月30日28月1日结核DNA:阴性28月5日病历摘要病历摘要34 八、主要治疗及病情变化八、主要治疗及病情变化病历摘要病历摘要T:36.5 P:80C次/分 R:20次/分 BP:132/75mmHg神志清楚，因发现双侧股骨头
18、坏死一年余。于2016年7月29日11:38收入院，遵医嘱给于骨科二级护理，普食，完善相关检查，对症等治疗。7月29日7月30日卡介菌纯蛋白衍生物（PPD)试验，结果硬结为11*11mm35八、主要治疗及病情变化八、主要治疗及病情变化病历摘要病历摘要8月月3日日8月月4日日拟明日在腰麻下行右侧股骨头坏死髓芯减压植骨术，术前禁食禁饮，术晨抽血交叉，NS250ml+仙力素2gs术中用，皮试阴性。于今日在腰麻下行右侧股骨头坏死髓芯减压植骨术，于21:50返回病房，查体：神志清楚，生命体征平稳，医嘱为骨科一级护理，禁食6小时后改普食，心电监护，吸氧，留置导尿，外支架钉孔护理，补液，抗生素等治疗。36八
19、、主要治疗及病情变化八、主要治疗及病情变化病历摘要病历摘要遵医嘱停心电监护、吸氧，停留置导尿8月月5日日8月月22日日37八、主要治疗及病情变化八、主要治疗及病情变化病历摘要病历摘要8月25日精神食欲好，生命体征平稳，继续使用活血化瘀，加强营养，加强功能锻炼等治疗。38123456术前护理问题P1焦虑恐惧焦虑恐惧P2知识缺乏知识缺乏术后护理问题P3疼痛疼痛P4有感染的危险有感染的危险P5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理计划护理计划P6排便形态改变排便形态改变39P1 焦虑与恐惧焦虑与恐惧与麻醉、不理解手术程序担心术后效果以及环境的改变有关。护理目标：焦虑的症状减轻或消失。护理措
20、施：护理评价：8月3日 措施落实后病人情绪稳定，能主动接受并配合治疗及护理。40P2知识缺乏知识缺乏：术前准备知识护理目标：病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼 吸、常规准备项目的理解等。护理措施：1、向病人解释术前准备的重要性。2、训练床上大小便。3、说明术前备皮、饮食、试敏、配血的目的4、指导病人进行有效呼吸：膈肌呼吸，缩拢嘴呼吸护理评价：8月3日 病人能积极配合完成术前准备工作。41P3疼痛：疼痛：与术中牵拉、术后切口及被迫体位有关。护理目标：病人主诉疼痛减轻。护理措施:1、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。2、评估非语言性的疼痛表现如不安、紧
21、张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。3、在疼痛的过程中解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。4、遵医嘱给予抗生素。5、遵医嘱使用止痛剂如强痛定，曲马多等，并密切观察其副反应。6、进行适当的背部按摩以分散注意力。护理评价：8月12日病人主诉疼痛有所减轻。无痛苦面容，生命体征平稳。42P4有感染的危险有感染的危险：与手术切口、外支架有关。与手术切口、外支架有关。1.观察切口渗血、渗液情况，遇有污染及时通知医生换药保持其干燥、固定。2.保持外支架外固定正常，每天钉孔护理两次用75%酒精。3.监测患者体温变化，高热时给予及时处理。4.定期查血复查血象，观察白细胞计数
22、。5.遵医嘱合理使用抗生素。护理目标护理目标：控制病人感染护理措施：护理评价：8月15日 患者未发生感染43P5有皮肤受损的危险：有皮肤受损的危险：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。护理目标：病人皮肤完整无破损。护理措施：1、预防褥疮:1）保持床单平整、干燥、无皱褶保持局部皮肤清洁、干燥尤其是易出汗部位随时擦拭。2）病人大小便后用温水抹净以保护局部皮肤清洁减少刺激。3）每2小时按摩骨突出一次日夜坚持对皮肤变红变硬时不按摩，以免加重损伤，应使其局部悬空，避免受压。2、预防抓伤勤剪指甲向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。3、预防冻伤行冰敷降温时
23、冰袋与皮肤之间垫隔贴并严密观察以防冻伤护理评价：8月12日 病人无压疮发生44P6排便形态改变排便形态改变：便秘与长期卧床，饮食改变有关护理目标：排便正常。护理措施：1、鼓励每天至少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。2、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。3、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。4、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。5、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。6、交待可能会引起便秘的药物。7、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。8、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。9、记录大便的次数和颜色、形状。护理评价：8月9
24、便秘症状有所缓解。45股骨头坏死患者出院注意事项股骨头坏死患者出院注意事项 1、保持良好健康的心态，避免不良情绪的刺激，对疾病治疗保持良信心。可参加一般正常人的生活，其中包括有正常的夫妻生活，但不宜房劳过度。2、注意保暖，避免受寒，防止疼痛症状加重。3、减少股骨头的负重，其中包括不能长久站立不能跑跳，跨越。持续行走不宜超过500米，一天行走不宜超过1500米(或根据病情不同，遵医嘱)。4、可增加无负重的髋关节活动，如科学的功能锻炼和蹬自行车等。5、行走应遵医嘱采取正确行走姿势，以免加重股骨头塌陷或关节软骨的损伤破坏6、日常生活中，注意对髋关节的保护，避免髋关节的暴力损伤或扭伤等。46饮食方面饮
25、食方面股骨头坏死患者出院注意事项股骨头坏死患者出院注意事项 1、戒烟戒酒。凡股骨头坏死患者均不宜饮酒，否则会导致治疗效果不佳或病情加重。2、日常饮食不宜油腻，宜食用高钙、高维生素、高纤维素，低脂肪的食品。防止高脂血症的发生。3、服药期间不宜食用绿豆食品及绿茶。47股骨头坏死患者出院注意事项股骨头坏死患者出院注意事项 治疗方面治疗方面1、应积极对原发病和并发症进行治疗，以避免股骨头坏死的复发。如高血脂症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮等。2、不能服用激素及含有激素类的药物，以免病情加重。3、对关节、软骨有损伤的药物不宜应用。4、出院后如有症状加重，不必惊恐，可向主管医生电话咨询。纠正引起症状加重的不良因素。48股骨头坏死患者出院注意事项股骨头坏死患者出院注意事项 功能锻炼功能锻炼出院后严格要求，坚持功能锻炼，促进髋关节的功能恢复，提高生活质量。49THANKS谢谢！50
