1、髌骨脱位 概述u髌骨脱位往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果。也可出现在髌骨对线完全正常的患者，由于直接暴力造成。在青少年中,由于髌股关节不稳易导致复发性髌骨脱位,占20%-50%,中年以上发病较少。u发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有:膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛;股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨;伸膝力线不正;髌骨发育小而平;股骨髁间凹发育不良;股骨下端内旋,胫骨上端外旋;膝外翻畸形;膝关节半脱位;高位髌骨。诊断临床特征：有急性髌骨半脱位病史，急性期关节腔有积血，髌内侧疼痛；急性期过后患者常诉膝部有弥漫性疼痛,于上下楼梯或上下山时加重。疼痛通常位于
2、膝关节前部,膝关节不稳感,有时感到(打软)或(出槽);髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见；患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。诊断u查体u股四头肌萎缩，以内侧头明显；u测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常（正常男10，女15）；u恐惧试验：患者放松,检查者将其固定于20-30屈曲位,将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。u髌骨倾斜试验：伸直膝关节,检查者将拇指放于髌骨外侧,其余四指放于髌骨内侧,如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。u髌骨活动轨迹检查:患者取坐位,检查者站于前方,缓慢伸膝。当膝关节接近完全伸
3、直时,髌骨轻度外侧半脱位,为J征阳性,表明有一定程度的运动轨迹异常。u髌股关节检查:压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动。当髌骨关节病变时,可再现膝关节前部疼痛，提示髌骨关节软骨损伤。诊断u X 线特征u正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折；u侧位：测量髌骨高度：uInsall-Salvati指数（髌腱于髌骨长度比，正常为1，大于1.2提示高位髌骨，小于0.8低位髌骨）；uBlumensaat线（屈膝30度时从髁间窝股骨前缘向前的线，正常髌骨下极应在此线）；Blackburne-Peel指数（胫骨平台到髌骨下极距离与髌股关节面长度的比值，正常0.8，超过1提
4、示高位髌骨）。诊断X 线特征u轴位uSulcus角:股骨髁间窝顶点和内外髁最高点连线的夹角，角度超过126-150提示髌骨脱位或半脱位；uCongruence角:股骨髁间窝定点至髌骨最低点的连线与Sulcus角平分线之间的夹角，大于15度为异常；uLaurin角:股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面之间的夹角。当两线平行或开角向内时提示习惯性髌骨半脱位；u下肢全长相：侧下肢力线；诊断uCT 扫描以及磁共振成像(MRI)u CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数（TTTG）,大于20mm为异常。MRI 成像技术没有离子化射线,也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹
5、,又能观察软骨本身的病变,还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位,是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT,但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。保守治疗 对于病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者,可试行加强股四头肌肌力训练,绷带包扎或桶形石膏托固定或护膝保护等,其临床效果难以令人满意。采用了严格保守治疗4-6月后髌骨仍反复脱位,应采用手术治疗。否则患者变的紧张和害怕使用患膝,且持续反复脱位可使关节严重受损。手术治疗 外侧支持带松解术 伸膝装置的近端重排 伸膝装置的远端重排 伸膝装置的远近端联合重排 髌骨切除和伸膝装置的重排 髌股关节置换 其他手术治疗外侧支持带松解术 据国外
6、文献报道,对于复发性髌骨脱位或半脱位,单纯的外侧支持带松解成功率只有68%。因此该术式被认为是所有联合手术的基本方式。开放手术或在关节镜下均可进行外侧松解,随着关节镜技术的发展,目前大多数外侧松解均在关节镜下进行,该术式方法简单,复发率低,切口小不影响美观,同时还可行内侧关节囊紧缩术。适用于外侧结构紧张和复发性半脱位Q 角(髂前上嵴到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角,在男性Q 角相对正常的患者。手术治疗伸膝装置的近端重排 是指将股四头肌肉对髌骨的力线重新对线,而不涉及髌腱及胫骨结节。内侧髌股韧带重建术:目前内侧髌股韧带(MPFL)的重建已经得到了公认,因为MPFL 提供了膝内侧4
7、0%-80%的张力,以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势。分别于股薄肌胫骨止点、髌骨内缘及内侧髁取3 cm 切口,常规获取股薄肌肌腱;用组织剪从髌骨内缘切口处向内侧髁切口在支持结构第二三层之间进行分离;于内髁前缘植入锚钉将肌腱对折后固定于铆钉上,肌腱的两个游离端分别从髌骨内缘打好的骨道穿出反折固定。该手术适用于TTTG 20 mm、外侧支持带正常的患者。手术治疗u伸膝装置的近端重排u股内侧肌成形术:取髌骨内缘切口,分离股内侧肌肌腱,将股内侧肌向外、向远端移位,覆盖在髌骨上用粗线暂时固定,屈膝60度观察髌骨活动情况,若髌骨的外缘与股骨外髁的外缘在一条线上,则可将股内侧肌止点缝合在髌骨及
8、股四头肌腱;如果髌骨继续向外侧骑跨,则需在外侧支持带处切开,松解滑膜。此手术适用于半脱位或脱位Q角 20mm,patellar height 1.4 可采用胫骨结节移位术,对于髌骨易复位,复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的青年亦可采用。膝前外侧切口,先行外侧支持带松解,于髌韧带止点切取1.5 cm 1.5 cm 的骨块,膝关节伸直位,将髌韧带骨块置向内侧和远端的需要位置,用螺钉固定。胫骨结节内移是为了降低Q 角和胫骨结节过度外偏,但是应当注意到该术式增加了内侧膝关节软骨的压力,特别是Q 角正常的患者。另外,伴有O 型腿、内侧半月板切除、退变性关节炎患者均应列为此手术禁忌。手术治疗 伸膝装
9、置的远近端联合重排 复合近段和远端重建术相对单纯近端重建术,技术要求更高和更加巧妙。该术式主要包括外侧结构松解、股内侧肌成形及胫骨结节移位术,适学者认为,复合近段和远端重建术把手术复杂化了,可能由于对关节软骨的干扰而导致关节退变加速。手术治疗 髌骨切除和伸膝装置的重排 该手术采用髌骨下方(U)型切口,分离显露髌骨,在髌骨下1/3 平面同样(U)型切开四头肌扩张部,摘除髌骨。该术式适用于复发性髌骨脱位同时伴有膝关节退变性骨关节炎、严重膝关节障碍者。必须强调,髌骨切除只是髌骨复发性脱位或半脱位的一种终极治疗方法。通常可以找到其他治疗方法,如果术者存在疑问,应该避免切除髌骨。手术治疗u髌股关节置换u
10、适合于严重髌骨关节软骨病患者，髌骨以及相应滑车均予以置换。近年逐渐应用增多，但对相对年轻患者不太适用。手术治疗其他手术 对于股骨滑车发育不良引起的复发性髌骨脱位可以通过加深股骨滑车的深度等矫形手术治疗,增加膝关节的稳定性。总结 复发性髌骨脱位是多因素共同作用的结果,由于其常发生在有解剖结构异常的膝关节,只有通过手术纠正其异常结构,才能恢复髌骨的稳定性及正常力线。现在临床应用中,不论哪种单纯的术式皆有较高的并发症,所以对髌骨脱位的手术治疗以采用综合术式为宜。然而,什么是治疗复发性髌骨脱位最好的手术现在还没有答案,它依赖于较好的临床效果、低复发率、无膝关节疼痛以及长期随访无退变性关节炎。希望随着对髌骨脱位研究的不断深入,能够出现更好的治疗复发性髌骨脱位的方法。
