1、急性心肌缺血与猝死急性心肌缺血与猝死猝死（猝死（Sudden death）根据世界卫生组织的定义，认为“健康人”或患病病情稳定或好转者发生的非暴力性死亡，时限不超过6小时。若限定在1小时内，猝死者大多数是心源性的，往往是难以预料又猝不及防。心脏性猝死(SCD)定义：因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。猝死的流行病学猝死的流行病学 美国SCD的年发生率约50万，儿童和青年中发生率达每年1.3-8.5/10万；我国SCD的年发生率大约50-60万，位居全球之首。心性猝死患者心性猝死患者全球每年全球每年12001200万！万！88%88%心律失常
2、心律失常Albert CM.Circulation.2019;107:2096-2101.80%80%冠心病！冠心病！15%15%心肌病心肌病5%5%其他其他*Adapted from Heikki et al.N Engl J Med,Vol.345,No.20,2019.3 Myerberg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.P.895.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2019 Update.Dallas,Te
3、x.:American Heart Association;2019.心肌梗死的患者，心肌梗死的患者，SCDSCD的发生率比正常人高的发生率比正常人高4-64-6倍倍冠心病与心脏性猝死冠心病与心脏性猝死心肌缺血性猝死的机制心肌缺血性猝死的机制致心肌缺血性猝死的心电图特征致心肌缺血性猝死的心电图特征 急性ST变化：抬高，压低 缺血性心律失常：室早，传导阻滞，长短周期现象，心电停搏等 缺血性J波 缺血性电交替急性急性STST段抬高段抬高 是急性冠状动脉闭塞引起的穿壁性心肌损伤，或者是心外膜损伤的心电图特征急性ST变化 AMI超急性损伤期男性，47岁CAG：左前降支病变From Lu xilie L
4、AD近端病变近端病变急性ST变化压低压低抬高抬高胸痛胸痛中止中止运动运动恢复恢复胸痛缓解胸痛缓解急性ST变化 急性ST段抬高的人群易发生心室颤动！ST段明显抬高，与QRS波形成单向曲线，形成“墓碑样”ST段抬高，极易发生猝死！急性急性STST段抬高与猝死段抬高与猝死急性ST变化男，男，70岁。急性岁。急性ST抬高，发生心室颤动抬高，发生心室颤动急性ST变化急性ST变化女性，女性，55岁，反复发作性胸痛岁，反复发作性胸痛1天，晕厥天，晕厥1次。次。未发作时心电图（未发作时心电图（2009.6.18，20:58pm）：交接性心律）：交接性心律图图1急性ST变化10分钟后发作胸痛伴左上肢麻木，立即心
5、电图检查：分钟后发作胸痛伴左上肢麻木，立即心电图检查：窦性心律，窦性心律，V1-V6导联导联ST段抬高，段抬高，II、III、aVF导联导联ST段压低，段压低，频发室早，房早频发室早，房早图图2急性ST变化含服消心痛含服消心痛5mg，胸痛渐有好转，约，胸痛渐有好转，约15分钟后记录心电图：分钟后记录心电图：交接性心律，广泛前壁交接性心律，广泛前壁ST段抬高，段抬高，II、III、aVF联联ST段压低。段压低。图图3急性ST变化女性，女性，77岁，慢阻肺，夜间突发胸闷，气急。岁，慢阻肺，夜间突发胸闷，气急。记录心电图（记录心电图（21:56pm）：窦性心动过缓，）：窦性心动过缓，I度房室阻滞，度
6、房室阻滞，广泛导联广泛导联ST段损伤性抬高，墓碑状。段损伤性抬高，墓碑状。诊断：急性广泛、前壁及下壁心梗。诊断：急性广泛、前壁及下壁心梗。1小时后死亡小时后死亡急性ST变化男性，男性，6262岁，突发胸痛岁，突发胸痛3 3小时，晕厥小时，晕厥1 1次。次。急诊室记录急诊室记录ECGECG急性ST变化 波是与心源性猝死相关的心室除极和复极均异常的心电变化。多发病于年轻男性；无器质性心脏病证据；常在夜间突然猝死。猝死形式常为原发性心脏停搏 是独立的预测和识别心脏性猝死高危的心电图标志和重要诊断指标。急性ST变化Lambda波（波）急性ST变化Lambda-like ST段抬高段抬高 2019年，P
7、iotr Kukla 等报道的三例急性心肌梗死患者lambda样(波）的ST段抬高，认为是新的室颤危险标志，可识别室颤或猝死的高危病人。急性ST变化例例1,1,男性，男性，7474岁，岁，4 4小时内发生过小时内发生过7 7次室颤。次室颤。诊断：诊断：ACSACS ECG ECG：I I、aVLaVL、V5-V6V5-V6导联导联STST段抬高，段抬高，类类V4V5V6IIIIIIV1V3V5急性ST变化例例2,2,男性，男性，4141岁，发生过岁，发生过3 3次室颤。次室颤。ECGECG：I I、aVLaVL、V2V6V2V6导联导联STST段抬高，类段抬高，类V1V2V3V4V5V6急性S
8、T变化例例3,3,男性，男性，8282岁，发生岁，发生4 4次室颤。诊断：次室颤。诊断：AMIAMI ECG ECG：I I、aVLaVL、V2-V6V2-V6导联导联STST段抬高，类段抬高，类急性ST变化ST段显著压低与猝死段显著压低与猝死 急性ST显著压低，是心内膜下心肌缺血、或冠状动脉不完全性阻塞或虽已完全性阻塞，但侧枝循环已建立的患者的心电图特征 不稳定性心绞痛频繁发作 伴S-T段压低2mm以上者，有高度的猝死危险；急性ST变化急性ST变化男性，男性，5656岁，肾肿瘤术前检查，岁，肾肿瘤术前检查，ECG:ECG:窦缓窦缓注射阿托品注射阿托品1mg1mg后后1 1分钟，病人主诉胸闷心
9、慌，分钟，病人主诉胸闷心慌，ECG:STECG:ST段显著压低，频发室早段显著压低，频发室早急性ST变化注射阿托品后注射阿托品后3 3分钟，分钟，ECG:ECG:交接性逸搏交接性逸搏-室早，室早，STST段压低段压低注射阿托品后注射阿托品后5 5分钟，分钟，ECG:ECG:交接性逸搏，交接性逸搏，STST段压低段压低急性ST变化注射阿托品后注射阿托品后2020分钟，病人感觉好转，分钟，病人感觉好转，ECG:STECG:ST段显著压低段显著压低总结：阿托品导致急性心肌缺血总结：阿托品导致急性心肌缺血-复杂性心律失常（室早、房早、复杂性心律失常（室早、房早、窦缓及交接性逸搏心律）窦缓及交接性逸搏心
10、律）-持续缺血持续缺血急性ST变化急性心肌缺血或AMI后易发生室颤的心律失常：多源性或多形性室早、成对室早、三个以上室早形成的短阵室速、R on T型室性早搏、R on U型室早等。急性缺血状态下的R on T型室早极易诱发室颤，尤其是左室早搏。早搏指数=（R-R）/（Q-T），在0.60-0.85时易引起室颤；易损期指数=（基础Q-T早搏前一个心动周期R-R）/联律间距（R-R），1.4时易致室颤；缺血性室早与猝死缺血性室早与猝死 缺血性心律失常急性下壁心梗，急性下壁心梗，R onTR onT室早诱发心室颤动室早诱发心室颤动缺血性心律失常STST段压低，长短周期及段压低，长短周期及R on
11、TR on T室早引发室颤室早引发室颤缺血性心律失常心电停搏专指心脏自律性部分丧失或全部丧失，心电图上没有相应电活动 常表现为：窦性停搏、心室停搏、全心停搏等高度房室传导阻滞和高度室内传导阻滞是猝死的危险因素，最终导致阻滞性心室停搏全心停搏与心室停搏是最严重的致命性心律失常，是死亡的直接原因缺血性心电停搏、传导阻滞与猝死缺血性心电停搏、传导阻滞与猝死 缺血性心律失常猝死过程中的阻滞型心室停搏猝死过程中的阻滞型心室停搏From Lu xilie 缺血性心律失常男性，男性，68岁，岁，反复胸痛反复胸痛1天，持续加重天，持续加重1小时，小时，于于2009.5.26.入院。入院。入院时（入院时（19:
12、38pm19:38pm）ECGECG：V2-V5V2-V5联联STST段压低段压低 T T波高尖，室早波高尖，室早 突发晕厥，恢复后突发晕厥，恢复后（20:13pm20:13pm）ECG:ECG:窦速，提示室内阻滞窦速，提示室内阻滞 V1-V5V1-V5联联STST段抬高，段抬高，短短QTQT间期（间期（0.28s)0.28s)缺血性心律失常20:33pm ECG:20:33pm ECG:窦速，室内阻滞，窦速，室内阻滞，V1-V5V1-V5联联Q Q波，波，STST段抬高段抬高约约1个半小时后再发心脏骤停，死亡。个半小时后再发心脏骤停，死亡。总结：急性心肌缺血总结：急性心肌缺血-ST段压低段压
13、低-室内阻滞室内阻滞-猝死猝死缺血性心律失常缺血性缺血性J J波与猝死波与猝死心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变。动物实验发现：急性心肌缺血事件或心肌缺血发生时，心电图在其同时或紧跟其后新出现J波或原有J波出现振幅增高，时限增宽，称缺血性J波。程度不同梗死-缺血-正常心肌之间，电功能的异常与差异显著，动作电位的1位相和2位相之间产生了跨壁电位差，心电图上表现出J点抬高，J波形成。缺血性J波是心脏电活动极不稳定的标志缺血性J波 急性心肌梗死患者心电活动显著不稳定,导致室颤阈值下降，室颤的发生率高达10%。有缺血性J波的患者，急性心肌梗死超急性期室性心律失常的发生率明显高于不伴J波的患者。
14、缺血性J波是心脏性猝死高危的预警指标 伴有ST段抬高的缺血性J波是猝死更为高危的预警指标；缺血性J波、ST段抬高与T波电交替共存是心脏性猝死的最强预警指标缺血性J波20:31pm13:46pm（门诊）（门诊）23:08pm男性，男性，79岁，胸闷痛岁，胸闷痛2天。天。急性下壁心梗急性下壁心梗胸导联胸导联T T波高尖波高尖急性下壁心梗急性下壁心梗广泛前壁广泛前壁STST段抬高，段抬高，T T波高尖波高尖急性下壁心梗急性下壁心梗广泛前壁广泛前壁STST段抬高，段抬高，T T波高尖波高尖缺血性缺血性J J波（波（V4V4联）联）缺血性J波缺血性J波From GuojihongA.TA.T波高尖波高尖
15、B.STB.ST段抬高，段抬高，J J波波C.STC.ST段抬高，段抬高，J J波波 室速室速D.D.室扑，室颤室扑，室颤缺血性J波缺血性缺血性J J波，波，STST段抬高，段抬高，T T波电交替并存波电交替并存A,B,CA,B,C图条均为图条均为V5V5导联，记录时间相差导联，记录时间相差1min1min左右左右 为为J J波，波，为为STST段抬高，段抬高，和和 为为T T波电交替波电交替From Guojihong缺血性电交替与猝死缺血性电交替与猝死动物实验证明：急性心肌缺血、损伤可导致缺血区域导联的ST段抬高电交替和T波电交替血管结扎前血管结扎前血管结扎后血管结扎后血管再通后血管再通后缺血性电交替缺血性电交替ST-TST-T电交替，电交替，TDPTDP发作发作From Lu xilie 缺血性电交替缺血性电交替男，男，7171岁，冠心病，岁，冠心病，变异型心绞痛发作时变异型心绞痛发作时STST抬高电交替，室早，室速抬高电交替，室早，室速缺血性电交替缺血性电交替总总 结结 恶性心律失常是急性心肌缺血、AMI患者猝死的主要原因 目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者 12导联心电图可以表现出多种具有预测价值的心电现象，应引起重视。
