1、-第一部分：第一部分：1第二部分：第二部分：2-B良好档良好档A优秀档优秀档 C合格档合格档-护理安全管理-给药错误给药错误12007年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等6-千里之堤溃于蚁穴10010-人员因素人员因素 患者因素患者因素管理因素管理因素设备和环境因素设备和环境因素-流程管理流程管理关键环节关键环节管理管理细节管理细节管理-夜班夜班中班中班节假日节假日双休日双休日-护护 士士 长长新毕业护士新毕业护士新调入护士新调入护士进修实习护士进修实习护士-提
2、出防范措施提出防范措施 总结分析整改效果总结分析整改效果 提出并落实整改措施提出并落实整改措施 分析讨论原因分析讨论原因 填写护理不良事件上报表填写护理不良事件上报表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化发生护理不良事件后发生护理不良事件后跟踪观察效果跟踪观察效果 修订护理流程，完善规章制度落实安全培训落实安全培训-理顺、理清、理明理顺、理清、理明 控控 制制 持续改进持续改进没有最好,只有更好致力于达到质量要求 常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律-核心制度未落实？应急预案未掌握？护理质量未持续改进？-为什么会做错？危险程度？发生频率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？-
