1、VTE预防最新优质ppt课件血栓分类血栓分类?动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。?静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。?附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂?未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。从从 DVT-PTE?DVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成?PTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症?VTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 血栓形成三要素血栓形成三要素
2、?血管内膜损伤血管内膜损伤?血流缓慢血流缓慢?血液高凝状态血液高凝状态 A strong relationship between DVT&PTE 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 Migration Thrombus 国内国内VTE诊疗的实际情况诊疗的实际情况?高发病率高发病率?高病死率高病死率?“多发而少见多发而少见”：高误诊率，高漏诊率：高误诊率，高漏诊率?漏误诊率几乎达八成漏误诊率几乎达八成?首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊?不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥VTE已经构成医生执业中的重大风险已经
3、构成医生执业中的重大风险?猝死的重要原因猝死的重要原因?猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞?过去：偶发，难以避免过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）呼气（舒气）”?现在：漏诊误诊，误人性命现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）吸气（倒吸凉气）”?越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 VTE流行病学北美资料?美国美国VTE年总发生例数年总发生例数2000,000?症状性症状性VTE每年超过每年超过600,000?DVT,n=376,365,PE,n=237,058?VTE相关死亡人数每年约相关死亡人数每年约296,370?证实证实VTE并治疗的患者
4、为并治疗的患者为21,223(7%)?突发致死性突发致死性PE 101,032(34%)?可疑可疑PTE为为 174,115(59%)骨科创伤易引发骨科创伤易引发VTE 严重骨科创伤及相应手术：严重骨科创伤及相应手术：?破坏血管壁破坏血管壁 造成血流阻断造成血流阻断?骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞淤滞 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE 656例因髋部骨折而手术的创伤患者例因髋部骨折而手术的创伤患者病种病种 髋部骨折髋部骨折 多发伤多发伤 脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 DV
5、T%全部全部 40-64 29-63 47-90 近端近端 23-41 8-32 17-35 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者防指南骨科手术患者VTEACCP指南：髋部骨折、重度创伤可指南：髋部骨折、重度创伤可导致导致VTE发生率高达发生率高达低危 年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以内以内)，无其他危险因素，长期卧床，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；，无危险因素的非大手术；年龄，无危险因素的非大手术；年龄岁，无危险因素的大手术。岁，无危险因素的大手术。远端远端DVTDVT2致命性致
6、命性外科患外科患者者VTE危险分危险分级级 远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性，症状性PE 0.2，致命性，致命性PE60岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术年龄年龄40VTE预防手段预防手段?预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低 VTE发病率的关键发病率的关键?一般措施一般措施?早期活动、纠正易患因素早期活动、纠正易患因素?改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等?机械预防机械预防?足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（?药物预防药物预防 一般预防措施一般预防
7、措施?（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；?（2）规范使用止血带；）规范使用止血带；?（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；?（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；?（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；机械预防适应症机械预防适应症?机械性预防主要用于机械性预防主要用于?高出血危险的患者高出血危险的患者?抗凝预防的辅
8、助抗凝预防的辅助?为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用?其他手段其他手段?不建议单独使用阿司匹林用于任何患者不建议单独使用阿司匹林用于任何患者机械性预防措施禁忌症机械性预防措施禁忌症?（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿?（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；?（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手
9、术）、下?低剂量普通肝素低剂量普通肝素?剂量：剂量：5000u bid 或或tid ih（可选择）（可选择）?注意事项注意事项?（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量?（2）监测血小板计数，预防肝素诱发）监测血小板计数，预防肝素诱发?低分子肝素的特点：低分子肝素的特点：?（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；?（2）严重出血并发症较少，较安全；）严重出血并发症较少，较安全；?（3）一般无须常规血液学监测。）一般无须常规血液学监测。a?（1）间接）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较因子
10、抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。发生率，安全性与依诺肝素相似。?（2）直接）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服次次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，维生素维生素?华法令华法令?其主要缺点：（其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（监测国际标准化比值（international no
11、rmalized ratioINR），调整剂量控制），调整剂量控制INR 在在2.02.5，INR血。血。也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR?华法令治疗的围手术期管理华法令治疗的围手术期管理?1、推荐术前、推荐术前5d左右停用左右停用 药物预防注意事项药物预防注意事项 （1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。每种药物都有各自的使用说明、注意
12、事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前管时间。神经阻滞前7 天停用氯吡
13、格雷；术前天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使天停用阿司匹林；若使药物预防禁忌证药物预防禁忌证?（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。和低分子肝素；孕妇禁用华法林。?（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（急性颅内损害或肿物；血小板
14、减少至（109/L；类风湿视网膜病患者。；类风湿视网膜病患者。?急性急性PTE临床表现的特点临床表现的特点?急性急性PTE是是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：?栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）栓塞部位）?发病速度（血管活性物质的释放）发病速度（血管活性物质的释放）?发病前患者的心肺功能状态发病前患者的心肺功能状态?急性急性PTE症状症状?呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患
15、者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到呼吸困难应想到PTE的可能。的可能。?胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作?咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生内发生?晕厥：常见于主肺动脉晕厥：常见于主肺动脉PTE?非大面积非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，急性急性PTE临床表现分析临床表现分析症状症状 呼吸困难呼吸困难 表表1 5161 516例急性例急性PTEPTE的临床表现的临床表现 体征体征 88.6 呼吸急促呼吸急促
16、 胸痛胸痛 胸膜炎性胸膜炎性 心绞痛性心绞痛性 咳嗽咳嗽 59.9 45.2 30.0 56.2 发绀发绀 颈动脉充盈颈动脉充盈湿啰音湿啰音 哮鸣音哮鸣音 咯血咯血 26.0 心动过速心动过速急性急性PTE难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状体征、体征、CXR、EKG、血气分析、血气分析 等等VTE危险因素危险因素 PTE低度、中度可能低度、中度可能 PTE高度可能高度可能血浆血浆DD500g/L CTPA或或VQ UCG、下肢深静脉超声检查、下肢深静脉超声检查急性急性VTE的治疗的治疗?一般处理一般处理?监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，
17、绝对卧床，通便，对症，抗感染?呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗?吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开?血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法液体负荷疗法 VTE的抗凝治疗的抗凝治疗?抗凝的时机抗凝的时机?疑诊疑诊VTE时，即开始抗凝时，即开始抗凝?溶栓治疗结束后的后续治疗溶栓治疗结束后的后续治疗?抗凝药物抗凝药物?普通肝素、低分子肝素、华法林普通肝素、低分子肝素、华法林?新型抗凝药物新型抗凝药物 抗凝禁忌症抗凝禁忌症 VTE的抗凝治疗的抗凝治疗?普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法?静脉：静脉：20005
18、000IU或或80IU/kg静注，继以静注，继以?皮下：皮下：20005000IU静注，继静注，继250IU/kg/12h?肝素的监测指标肝素的监测指标?APTT?有效血浆肝素水平有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml?肝素的副反应肝素的副反应 VTE的抗凝治疗的抗凝治疗?低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法?根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，1 12 2次次/日日 不同低分子肝素剂量不同不同低分子肝素剂量不同 名称名称 使用方法使用方法 DalteparinDalteparin 钠钠 200 anti-Xa IU/kg 200 anti-Xa IU/kg 皮下注射，皮下注射，1
19、 1次次/日，单次日，单次EnoxaparinEnoxaparin 钠钠 1mg/kg 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h 1.5mg/kg 1.5mg/kg 皮下注射皮下注射,1,1次次/日日,单次单次180mg 180mg nadroparinnadroparin 钙钙 86 anti-Xa IU/kg 86 anti-Xa IU/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h VTE的长期抗凝治疗的长期抗凝治疗?根据危险因素根据危险因素?暂时性危险因素而首次发生暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少，治疗至少?无明确危险因素，推荐至少无明确危险因素，推荐
20、至少3个月的个月的VKA?在在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险?有明确危险因素的有明确危险因素的VTE表现的患者表现的患者?如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（VTE的溶栓治疗的溶栓治疗?溶栓治疗目的溶栓治疗目的?迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力,降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善机体氧合 改善临床预后改善临床预后?降低降低CTEPH的发生率的发生率 度过危急
21、期，减少病死率度过危急期，减少病死率 VTE的溶栓治疗的溶栓治疗?溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施?确定诊断为确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施，溶栓治疗才能实施 大面积大面积PTE需溶栓治疗；次大面积需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能，有肢体坏疽可能 PAA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象显像、超声直接征象?确诊方法确诊方法?至少具有一项阳性结果至少具有一项阳性结果 指南中推荐的溶栓治疗指南中推荐的溶栓治疗?对所有对所有PE患者，应进行快速的危险分层患者，应进行快速的危险分层?明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力
22、学异常的患者，推荐溶栓治疗?由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施?某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓?溶栓治疗取决于溶栓治疗取决于 PE严重程度、预后及出血风险评估严重程度、预后及出血风险评估?大部分患者，不推荐溶栓治疗大部分患者，不推荐溶栓治疗 危险分层危险分层影响预后影响预后?主要指标主要指标?临床指标：休克、低血压临床指标：休克、低血压?右心功能不全指标：右心功能不全指标：?超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；?CT提示：右室扩大（
23、右室直径提示：右室扩大（右室直径 左室直径的左室直径的?血液学指标：血液学指标：BNP增高增高?心肌损伤指标：心肌损伤指标：?肌钙蛋白水平增高肌钙蛋白水平增高 我国呼吸推荐的溶栓药治疗量我国呼吸推荐的溶栓药治疗量1、尿激酶：多采用、尿激酶：多采用2小时法：小时法：20000IU/kg持续静滴持续静滴 2、链激酶：负荷量、链激酶：负荷量250000IU静滴静滴30分钟，随后以分钟，随后以持续静滴持续静滴24小时。小时。链激酶链激酶150150万万U U静脉注射静脉注射 3、rt-PA 50mg持续静滴持续静滴2小时。小时。手术和介入治疗手术和介入治疗?肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术?适应证及标准。手术死亡率高适应证及标准。手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓?介入治疗：介入治疗：?主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者?腔静脉滤器腔静脉滤器 指征待作进一步评价指征待作进一步评价?近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE PTE
