1、脑卒中后偏脑卒中后偏瘫的运动再瘫的运动再学习方案拆学习方案拆解解中风病人的运动再学习方案A Motor Relearning Programme For Stroke2脑卒中的康复优化运动技巧的练习与训练指南Stroke Rehabilition-Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skillu中风病人的运动再学习，它是把中枢神经系统中风病人的运动再学习，它是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种损伤后运动功能的恢复视为一种再学习再学习（对病对病人而言人而言）或）或再训练再训练（对治疗人员而言对治疗人员而言）的过程。
2、）的过程。它主要以它主要以神经生理学、运动科学、生物力学、神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学行为科学、认知心理学等为理论基础，以作业等为理论基础，以作业或功能为导向，在强调或功能为导向，在强调病人主观参与病人主观参与和和认知认知重重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对病要性的前提下，按照科学的运动学习方法对病人进行再教育以恢复运动功能。人进行再教育以恢复运动功能。u 中风病人的运动再学习方案译者前言 脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南；译者前言循证医学被Sackett和他的同事解释为：认真、明确而审慎地应用现时最好的证据来决定患者的个性化医疗照顾）u脑卒中的康复脑卒
3、中的康复优化运动技巧的练习与训优化运动技巧的练习与训练指南练指南是综合是综合中风病人的运动再学习方案中风病人的运动再学习方案一书中，而后又作者立足于一书中，而后又作者立足于循证医学循证医学，以生物，以生物力学、运动学习、运动科学及大脑可塑性力学、运动学习、运动科学及大脑可塑性大脑功能充足的理论和科学的研究成果为依据，大脑功能充足的理论和科学的研究成果为依据，补充了大量有价值的科学资料，结合丰富的实补充了大量有价值的科学资料，结合丰富的实践经验，提出的一套以践经验，提出的一套以关键性的动作关键性的动作和和优化运优化运动技巧动技巧的训练指南与测评的方案。的训练指南与测评的方案。u中风病人的运动再学
4、习中风病人的运动再学习该书作者以该书作者以神经生神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学心理学等为理论基础，结合临床实践经验，系等为理论基础，结合临床实践经验，系统而科学、具体地介绍了中风病人运动再学习统而科学、具体地介绍了中风病人运动再学习的一套完整的方法。的一套完整的方法。u 中风病人的运动再学习；内容提要脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南；译者前言 所以在第二版所以在第二版中风病人的运动再学习中风病人的运动再学习前言前言中提到基于，我们对上述学科方面知识的不断中提到基于，我们对上述学科方面知识的不断增长，和从中获得临床启示，也使
5、我们对本方增长，和从中获得临床启示，也使我们对本方法的发展提供了科学的依据。法的发展提供了科学的依据。u脑卒中康复要根据现代康复的理论和原则，针脑卒中康复要根据现代康复的理论和原则，针对患者的情况，在训练中去对患者的情况，在训练中去各家之长各家之长，加以综，加以综合、灵活的运用，才能取得最佳的效果。合、灵活的运用，才能取得最佳的效果。创新学科的交叉融合7一、行为科学、认知心理学u行为主义学派是把可观察、可测量的行为作为研究对象作为主要研究的一种学派，它的主要代表时巴甫洛夫和桑代克。u异常模式u正常模式13后期对本学科产生主要影响的是科学家华生，他建立了“刺激反应模式”。R=f（S）华生认为，行
6、为是可以通过学习和训练加以控制的，他甚至不认为遗传因素在其中起到的作用。广义的学习包括了从低等动物到人类在后天生活过程中，通过活动、练习，获得行为经验的过程u他有一句名言说：他有一句名言说：“给我一打健康的婴给我一打健康的婴儿，并在我设置的特定环境中教育他们儿，并在我设置的特定环境中教育他们，那么任意挑选其中的一个婴儿，不管，那么任意挑选其中的一个婴儿，不管他的才能、嗜好、性格和神经类型等等他的才能、嗜好、性格和神经类型等等种种因素如何，我都可以把他们训练成种种因素如何，我都可以把他们训练成我所选定的人和专家、医生、律师、艺我所选定的人和专家、医生、律师、艺术家、商人乃至乞丐和小偷术家、商人乃
7、至乞丐和小偷”。16u托尔曼托尔曼提出在刺激和反应之间，存在中提出在刺激和反应之间，存在中间变量，这个中间变量也就是间变量，这个中间变量也就是机体内部机体内部的因素。的因素。uB=f(SB=f(S、P P、H H、T T、A)A)。其中，。其中，B B 为行为，为行为，P P为生物内驱力，为生物内驱力，S S为环境刺激，为环境刺激，H H为遗传，为遗传，T T为训练方式，为训练方式，A A为年龄为年龄u斯金纳斯金纳“操作性条件反射操作性条件反射”R=fR=f（S.AS.A）A A是控制变量是控制变量u斯金纳认为，塑造动物行为的过程就是动物学斯金纳认为，塑造动物行为的过程就是动物学习的过程，他把
8、学习公式概括为：习的过程，他把学习公式概括为：如果一个如果一个操作发生后，接着给予一个强化刺激，那么其操作发生后，接着给予一个强化刺激，那么其强度就会增加强度就会增加。这里所说的强度的增加并不这里所说的强度的增加并不是某一特定的反应，而是使这些反应发生的一是某一特定的反应，而是使这些反应发生的一般倾向。他认为使条件作用的速率增加，关键般倾向。他认为使条件作用的速率增加，关键的变量是强化，练习不会使反应速率上升，只的变量是强化，练习不会使反应速率上升，只是为进一步强化的发生提供机会而已是为进一步强化的发生提供机会而已u条件条件结果结果u结果结果强化强化第二步反应第二步反应u随着行为学派的发展，逐
9、渐发现对行为随着行为学派的发展，逐渐发现对行为的直接治疗，并不承认求助者的内在认的直接治疗，并不承认求助者的内在认知和情感活动，因此在这一派发展又提知和情感活动，因此在这一派发展又提出了出了“认知认知行为治疗行为治疗”。u在治疗前、治疗中和治疗后，都应该找在治疗前、治疗中和治疗后，都应该找到可观察、可量化的到可观察、可量化的“关键行为关键行为”，又，又叫作叫作“靶行为靶行为”u认知认知行为疗法，是一组通过改变思行为疗法，是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的治疗方法。消除不良情绪和行为的短程的治疗方法。u其中以唐纳德其中以
10、唐纳德 .梅肯鲍姆的认知行为矫正技术梅肯鲍姆的认知行为矫正技术为主，他提出为主，他提出“行为的改变是要经过一系列的行为的改变是要经过一系列的中介过程的中介过程的”u第一阶段：自我观察第一阶段：自我观察u第二阶段：开始一种新的内部对话第二阶段：开始一种新的内部对话u第三阶段：学习新的技能第三阶段：学习新的技能u当然这三个方面都相互交织在一起当然这三个方面都相互交织在一起运动再学习方案的4个步骤u步骤1 分析作业u 观察u 比较u 分析u步骤2 练习丧失的成分u 解释认清目的u 指示 u 练习+言语和视觉反馈+手法指导u步骤3 练习作业u 解释认清目的u 指示u 练习+言语和视觉反馈+手法指导u
11、再评定u 鼓励灵活性u步骤4 训练的转移u 衔接性练习的机会u 坚持练习u 安排自我监测的练习u 创造学习的环境u 亲属和工作人员的参与 行为治疗一般的5个步骤u1“靶行为”的发生的情景及其功能分析。u2“靶行为”量化与标定。u3 矫正目标的制定。u4 制定增加积极行为，减少消极行为的干预实施、监测、调整计划。u5 结束以及复发的处理。u认知认知行为疗法已经超越了行为疗法行为疗法已经超越了行为疗法的经典定义，与认知学派有了某些融合。的经典定义，与认知学派有了某些融合。认知理论学派认知理论学派u认知理论学派认为：认知活动的整个流程，是认知理论学派认为：认知活动的整个流程，是由紧密衔接的若干阶段组
12、成的，首先是刺激物由紧密衔接的若干阶段组成的，首先是刺激物经感觉器官成为感觉材料，在经过以往经验和经感觉器官成为感觉材料，在经过以往经验和人格结构的折射，赋予感觉材料具体意义，至人格结构的折射，赋予感觉材料具体意义，至此，构成一个此，构成一个知觉过程知觉过程。通过这一知觉过程，。通过这一知觉过程，个体可以个体可以对过去事件做出评价对过去事件做出评价，对当前事件加对当前事件加以解释以解释，或对未来事件做出预期或对未来事件做出预期。这些评价、。这些评价、解释和预期进一步激活了情绪系统和运动系统，解释和预期进一步激活了情绪系统和运动系统，产生各种情绪和行为动机。产生各种情绪和行为动机。认知的特征认知
13、的特征认知的多维性认知的多维性 同一事物，从不同角度看，结果不同一事物，从不同角度看，结果不一样。反映了个体的认知的局限性和片一样。反映了个体的认知的局限性和片面性。面性。盲人摸象盲人摸象 “横看成岭侧成峰，远近高低各不同横看成岭侧成峰，远近高低各不同”认知的相对性认知的相对性 事物都是由两个相对的部分事物都是由两个相对的部分组成一个整体。组成一个整体。有好就有坏，有强就有弱有好就有坏，有强就有弱 乐极生悲乐极生悲 塞翁失马，焉知非福？塞翁失马，焉知非福？认知的联想性认知的联想性 个体的认知不一定真实地个体的认知不一定真实地反映客观事实，总是与反映客观事实，总是与既往经验既往经验，并渗入了情感
14、因素。并渗入了情感因素。情人眼里出西施情人眼里出西施 认知的整合性认知的整合性 对事物的认识往往是综合对事物的认识往往是综合了有关感知、记忆、思维、想了有关感知、记忆、思维、想象等过程后获得的，表现出对象等过程后获得的，表现出对事物的事物的整体认识整体认识。整合错误整合错误，往往形成认知错误和信念。往往形成认知错误和信念。认知的先占性认知的先占性 先入为主，第一印象。先入为主，第一印象。认知先占与个体的经历和个认知先占与个体的经历和个性特征有关性特征有关 认知的发展性认知的发展性 认知活动与个人的知识结认知活动与个人的知识结构、文化程度和所处的社会文构、文化程度和所处的社会文化环境等因素有关。
15、化环境等因素有关。认知的发展性为转变个体认知的发展性为转变个体的不良认知提供了可能。的不良认知提供了可能。认知对心理和行为的影响认知对心理和行为的影响 情绪反应情绪反应环境刺激环境刺激生理反应生理反应认知评价认知评价行为变化行为变化个体以自己的方式来理解和解个体以自己的方式来理解和解释世界；释世界；个体赋予事物不同的意义与解个体赋予事物不同的意义与解释，使得人们对同样的事件出释，使得人们对同样的事件出现了完全不同的描述和不同的现了完全不同的描述和不同的情感体验与行为反应；情感体验与行为反应；认知结构或认知结构或图式图式（schemaschema）指导指导着人们的信息加工过程，决定着着人们的信息
16、加工过程，决定着人们对事物的评价、推理和解决人们对事物的评价、推理和解决问题的过程；问题的过程；改变自己惯常的改变自己惯常的认知模式认知模式，就能，就能把握生活的真实；改变人们的态把握生活的真实；改变人们的态度和行为，解决人们的心理问题。度和行为，解决人们的心理问题。u看眼睛怎么欺骗你83 二、优化技巧u脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南 第一篇 绪论脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南 第一篇 绪论u技巧技巧的定义是的定义是“通过练习可以得到更好通过练习可以得到更好的整合和变得更有效的任何活动的整合和变得更有效的任何活动”也可也可以解释为以解释为“用较节省的体力而持久的达用较节
17、省的体力而持久的达到某一目的的能力到某一目的的能力”脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南 第一篇 绪论u复杂的活动，是由多个阶段的动作在适复杂的活动，是由多个阶段的动作在适当的空间和时间顺序下组合而成的。当的空间和时间顺序下组合而成的。u神经系统损伤的患者存在运动损伤，他们需要重新学神经系统损伤的患者存在运动损伤，他们需要重新学习如何控制节段的运动，以使身体的运动在空间组合习如何控制节段的运动，以使身体的运动在空间组合和时间顺序上效率很高，以很小的能耗达到患者的运和时间顺序上效率很高，以很小的能耗达到患者的运动目标。要获得对动作必要的控制，关键是要进行以动目标。要获得对动作必要的控制，关
18、键是要进行以任务为导向的训练任务为导向的训练。89脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南 第一篇 绪论u在相互交叠在相互交叠得阶段进行学习似乎是获得技巧的得阶段进行学习似乎是获得技巧的一个重要特征。一个重要特征。u一个早期的研究将学习描述成三个阶段：即一个早期的研究将学习描述成三个阶段：即早早期或认知阶段期或认知阶段，中期或联系阶段中期或联系阶段和和后期或自主后期或自主阶段阶段。u学习的过程还被描述为首先理解动作的含义和学习的过程还被描述为首先理解动作的含义和要领，然后掌握适应满足环境需求的活动模式要领，然后掌握适应满足环境需求的活动模式的能力。这两种模式最初都是认知。的能力。这两种模式最
19、初都是认知。脑卒中的康复-优化运动技巧的练习与训练指南 第一篇 绪论u卒中早期，患者带着受损的肢体为生存而努力卒中早期，患者带着受损的肢体为生存而努力的重新学习怎样去完成即使是简单的动作和日的重新学习怎样去完成即使是简单的动作和日常生活活动。他们需要常生活活动。他们需要反复的进行练习反复的进行练习，这样，这样做有两个目的，做有两个目的，首先首先是为了更好的理解他们重是为了更好的理解他们重新学习的动作的要领，新学习的动作的要领，其次其次是训练神经支配的是训练神经支配的协调性以得到有效的活动，当她们的肌力和对协调性以得到有效的活动，当她们的肌力和对动作的控制能力逐渐增强时，集中在完成动作动作的控制
20、能力逐渐增强时，集中在完成动作的注意力就会减少而更多的用到关注动作的目的注意力就会减少而更多的用到关注动作的目标和有关的环境要求上。标和有关的环境要求上。大脑对低级中枢的调解有5种方式u1.接触抑制或抑制脊髓上的抑制，使脊髓反射活动释放出来而产生运动。u2.抑制脊髓上兴奋，减弱脊髓反射活动而使运动减弱。u3.兴奋脊髓上的抑制，减弱脊髓反射活动而使运动减弱。u4.兴奋脊髓上的兴奋，加强脊髓反射活动而使运动增强。u以上四种调节方式都通过锥体外系的基底神经节和脑干核团进行整合，形成活动印迹，或称兴奋痕迹，经过多次重复而发展成为自动活动，不需要有意识控制。u5.由运动皮质经皮质脊髓束直接下性质脊髓前角
21、运动神经元的锥体通路，通过反复兴奋后转到锥体外系产生自动的印迹，成为自动活动。u一些非常熟练的动作技能，往往会自动地进行一些非常熟练的动作技能，往往会自动地进行而不在我们的意识控制。而不在我们的意识控制。u例如，骑车是一种熟练的动作，天天骑，已经例如，骑车是一种熟练的动作，天天骑，已经顺利的完成着，车子会正常的行驶，我们完全顺利的完成着，车子会正常的行驶，我们完全不必注意自己脚下怎么蹬，怎么扶车把，这些不必注意自己脚下怎么蹬，怎么扶车把，这些动作都在顺利的完成，也就是骑自行车的动作动作都在顺利的完成，也就是骑自行车的动作是在意识控制之外的。当然不在意识控制之下，是在意识控制之外的。当然不在意识
22、控制之下，只是不需要意识的控制就能正常的进行下去，只是不需要意识的控制就能正常的进行下去，而不是说意识就不能控制。因为当路况发生改而不是说意识就不能控制。因为当路况发生改变时，人们会及时地把注意力转移到对车子的变时，人们会及时地把注意力转移到对车子的控制上，以适应路况的变化。控制上，以适应路况的变化。中风病人的运动再学习方案A Motor Relearning Programme For Stroke97脑卒中的康复优化运动技巧的练习与训练指南Stroke Rehabilition-Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill全面了解病人，“没有疾病，只有病人。”以人为本的理念 u应用心理治疗和心理护理，是高医疗质量应用心理治疗和心理护理，是高医疗质量的重要措施的重要措施 马克思：马克思：“一种美好的心情，比十服良一种美好的心情，比十服良药更能解除生理上的疲惫和痛苦。药更能解除生理上的疲惫和痛苦。”99明代：杨继洲针灸大成u治法因乎人，不因乎术；u变通随乎症，不随乎法。海纳百川，兼容并蓄
