1、脑出血专题知识讲座概 念脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。2脑出血专题知识讲座分分 类类按原因分为 损伤性脑出血 非损伤性脑出血3脑出血专题知识讲座常见部位常见部位脑出血 指的是出血部位原发于脑实质时，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节附近；其次为各脑叶的皮质下白质；余者见于脑干、小脑、脑室，多在动态下发病。4脑出血专题知识讲座病病 因因1.微动脉瘤形成与破裂2.小动脉壁受损出血3.脑淀粉样血管病4.脑软化后出血5.脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱5脑出血专题知识讲座临床表现临床表现1.头痛2.头晕3.恶心呕吐4.
2、意识障碍:嗜睡昏睡昏迷5.血压增高 170250100150mmHg6.瞳孔改变:瞳孔散大或针尖样缩小7.大小便失禁昏迷鼾性呼吸8.脑疝出现呕血体温高血压下降6脑出血专题知识讲座五、五、临床表现临床表现根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。如基底节区出血，常见对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征三偏征”。7脑出血专题知识讲座五、五、临床表现临床表现脑叶出血的临床表现大致可分为3种：1、仅有颅内高压和脑膜刺激征；2、对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍；3、发病即昏迷。8脑出血专题知识讲座五、五、临床表现临床表现典型的桥脑中央区出血的特征是：1、深昏迷、2、针尖样瞳孔、3、四肢瘫痪、4、高
3、热。9脑出血专题知识讲座五、五、临床表现临床表现小脑出血时眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷。10脑出血专题知识讲座五、五、临床表现临床表现脑室出血者可有一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪。11脑出血专题知识讲座头颅CT扫描是诊断脑出血可靠方法 1、CT上表现为高密度，CT值为7580Hu。2、出血量的估算 多田氏公式：出血量（ml）0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数3、CT检查可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。1
4、2脑出血专题知识讲座几个推荐意见1、怀疑脑出血的病人推荐CT检查（A级）。2、所有需手术治疗，出血原因不明的病人（特别是临床情况稳定的年轻、血压正常者）需做脑血管造影（级证据 C级推荐）。3、老年高血压病人出血位基底节、丘脑、小脑、脑干，而且CT未提示结构损伤者不需血管造影。大部分老年病人深部脑室铸型、再出血率高，不适宜血管造影（级证据，C级推荐）。4、MRI和MRA有助于筛选是否需做血管造影的病人，对血压正常的脑叶出血病人，有助于寻找血管畸形（级证据，C级推荐）。影象学可诊断颅内动静脉畸形。MRI敏感度高，T1、T2加权像呈现不同的流空影，含铁血黄素提示既往出血。MRI可明确AVM部位和层面
5、的详细信息，有助于治疗参考。MRA虽无创、有一定参考价值，但不能详尽显示血管团内动脉瘤、供血动脉瘤、静脉引流方式的全面资料、颅内动静脉畸形血管团的细微特点。动脉血管造影是显示动脉、静脉的金标准。13脑出血专题知识讲座血肿清除术前14脑出血专题知识讲座血肿清除术后15脑出血专题知识讲座微创穿刺术前16脑出血专题知识讲座微创穿刺术后17脑出血专题知识讲座ICH评分表项目 评分 Glasgow 昏迷评分 34 2 512 1 1315 0 ICH的体积（ml）30 1 60 1 40mmHg。34脑出血专题知识讲座根据所测颅内压波形不同，分为C型波、B型波和A型波。波形监测与分析有利于判断颅内压增高
6、的程度和脑功能损伤的程度。C型波为正常或接近正常压力的波形，曲线平坦，小的起伏与呼吸、心跳有关。35脑出血专题知识讲座A波的反复出现，提示脑干受损严重，加重了脑血管循环障碍，导致脑功能不可逆损害，预后恶劣。B波：是一种节律荡波，每分钟0.52次,高度为67KPa,B波出现可能与脑干功能受损而产生的周期性呼吸运动和颅内代偿机制受损有关。C波：这种波没有特殊临床价值。与临床关系不确切。36脑出血专题知识讲座颈静脉氧饱和度监测 脑缺血及氧供不足时，动一静脉血氧含量差代偿性增加以保证脑氧代谢率恒定，表现为SjO2下降（50）。而当脑充血或昏迷致脑氧代谢率下降时，由于氧供增加或氧需减少，都表现为动静脉血
7、氧含量差下降和Sj02升高。SjO2监测可通过反映脑氧代谢的情况间接反映总体脑血流状态的作用。Sj0250%提示脑氧合不良，Sj0275%提示过度灌注。37脑出血专题知识讲座38脑出血专题知识讲座2、支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。3、保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。39脑出血专题知识讲座4、合理使用降压药5、静脉补液避免脱水。6、禁用抗血小板和抗凝治疗。40脑出血专题知识讲座41脑出血专题知识讲座42脑出血专题知识讲座43脑出血专题知识讲座44脑出血专题知识讲座45
8、脑出血专题知识讲座46脑出血专题知识讲座47脑出血专题知识讲座48脑出血专题知识讲座49脑出血专题知识讲座50脑出血专题知识讲座51脑出血专题知识讲座52脑出血专题知识讲座53脑出血专题知识讲座54脑出血专题知识讲座特殊治疗脑内血肿周围的脑组织受压，出现水肿，血肿较大时可引起颅内压增高，使脑组织和脑室移位、变形，重者可形成脑疝。若临床症状逐渐扩大，应多考虑脑水肿周围水肿所致。若症状急剧加重，常因血肿扩大所致。若血肿周围水肿或血肿扩大导致颅压明显升高，静脉甘露醇合用/不用速尿。55脑出血专题知识讲座（0.25 0.5 g/kg 静点）输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，56脑出血专题知识讲
9、座激素的应用:地塞米松 甲基泼尼松龙止血药的应用:有出血倾向的病人和并发消化道出血病人适当应用止血药外,多数病人可不用.脑保护剂的应用和低温疗法:脑保护剂 尼莫地平维生素E维生素C甘露醇地塞米松低温疗法常用头枕冰袋冰帽 冬眠疗法配合使用冰毯冰帽使全身体温降至35起到脑保护的作用.过度换气过度换气 使使PaCO2、PaO2，产生显著的脑血管，产生显著的脑血管收缩，据估计收缩，据估计PaCO2每下降每下降0.13Kpa(1mmHg)，可，可使脑血流量递减使脑血流量递减2%，从而使颅内压降低。，从而使颅内压降低。57脑出血专题知识讲座ICH后药物治疗（如类固醇激素）对预后无明显益处。ICH预后不良的
10、原因还不十分清楚，特别是脑组织变化导致神经元坏死、血肿周围胶质增生。大多数ICH患者死于颅内压增高或局部占位效应，而这些情况可紧急用药治疗。若患者血肿巨大、同时颅内压增高（ICP）导致昏迷，药物治疗将非常困难。对这类病例，需监测ICP，因为脑自身调节使得CPP、ICP和平均动脉压遵从以下公式：CPP=MAP-ICP。CPP应维持在至少70mmHg水平。有证据表明：30%以上的丘脑血肿或神经节血肿在24小时内增大是由于不断出血所致。这支持了早期手术血肿清除并仔细止血的观点。58脑出血专题知识讲座外科手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一
11、系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。颅内血肿开颅清除术、微创清除术 59脑出血专题知识讲座手术适应症出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。60脑出血专题知识讲座防治并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功衰竭61脑出血专题知识讲座62脑出血专题知识讲座63脑出血专题知识讲座64脑出血专题知识讲座65脑出血专题知识讲座66脑出血专题知识讲座67脑出血专题知识讲座68脑出血专题知识讲座70脑出血专题知识讲座71脑出血专题知识讲座72脑出血专题知识讲座73脑出血专题知识讲座74脑出血专题知识讲座75脑出血专题知识讲座76脑出血专题知识讲座77脑出血专题知识讲座78脑出血专题知识讲座79脑出血专题知识讲座80脑出血专题知识讲座81脑出血专题知识讲座82脑出血专题知识讲座83脑出血专题知识讲座
