1、目录一、事故单位简介二、事故经过三、事故原因分析四、事故处理五、事故教训和防范措施长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20221 庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司（简称盛源公司）是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为长庆石油勘探局集体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属基层队，从事试油（气)业务，事故发生在6机组。一、事故单位简介一、事故单位简介勘探局集体资产投资管理中心19.62%井下技术作业处职工持股80.38%长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20222 2005年3月29日，试油171队6机组在西峰油田
2、庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。二、事故经过二、事故经过TY-102射孔枪长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20223 射孔前，副司钻王主持召开班前会，会议记录内容如下：二、事故经过二、事故经过1、该井施工技术交底；2、该井位于庄6222井附近，可能会有有毒气体产生，射孔时甚至会产生井涌或井喷，井口装有防喷器，发现异常立即关防喷器，若电缆未起出，紧急情况下可切断电缆，抢装井口；3、副队长兼技术员慕和试油工张24小时坐岗观察，准备好
3、防毒面具，射孔时用检测仪进行监测，做好记录；4、下高能气体压裂钻具开始时要慢，保持平稳。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20224 16时30分，射孔结束，21时53分，高能气体压裂成功。23时，慕叫试油工王、马、张、郭、左五人做抽汲准备。二、事故经过二、事故经过长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20225 23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕安排王、左在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马在井口配合开关闸门。第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。第二次打开
4、闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。二、事故经过二、事故经过罐内铁梯长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20226 左在罐上呼叫王，没有回应，立即呼救，马和慕佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。二、事故经过二、事故经过硫化氢气体过滤罐长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20227 苗立即拨打120，同时驻井质量监督张向监督公司汇报，左与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左从后罐口进入罐内，用绳子绑住马救出。为便于抢救，司钻王用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王和慕。3月30日凌晨1时20分将3人送往庆阳石油职
5、工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为一氧化碳中毒死亡。二、事故经过二、事故经过被拖倒的大罐长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20228慕：男，38岁，1992年7月毕业参加工作，2003年被盛源公司聘为副队长兼技术员。王：男，32岁，1994年参加工作，从1997年至今在试油171队任副司钻。马：男，23岁，2002年7月录为劳务合同工，一直在试油171队任试油工至今。死者情况死者情况长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/20229 计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王、慕、马中毒死亡。1、直接原因三、事故原因分析三、事故原因分析由此进入大罐长庆一氧化碳中
6、毒事故案例分析11/4/202210 （1）高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。2、间接原因三、事故原因分析三、事故原因分析大量CO气体长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/2022112、间接原因 （2）水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。三、事故原因分析三、事故原因分析水龙带与计量罐之间连接的由壬长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/2022122、间接原因 （3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工违章进罐作业。三、事故原因分析三、事故原因分析长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202213 （4）出现险情后，错误佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。2、间接
7、原因三、事故原因分析三、事故原因分析错误佩戴应当佩戴长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202214 （1）没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。3、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202215 （2）设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。3、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析大罐口无水龙带连接由壬长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202216 （3）基层干部违章指挥。3、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析违章进入大罐施工长庆一氧化碳中毒事故案例分
8、析11/4/202217（4）对员工培训不到位。3、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202218 依据甘肃省“3.30”事故调查组的调查报告和有关规定，对4名处级干部、4名科级干部和8名基层管理人员、操作人员进行了事故责任追究。（四）事故处理情况（四）事故处理情况长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202219 从事故原因分析鱼刺图来看，暴露出过程失控，管理缺位。五、事故教训和防范措施五、事故教训和防范措施长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202220五、事故教训和防范措施五、事故教训和防范措施环境盲目救援，缺乏应急救援知识违章作业人设备安
9、全意识淡薄 安全素质不高错误使用护品没有连接由壬罐内存在CO安全责任不落实生产组织不合理信息传递不及时风险意识与风险控制不到位监督不到位应急预案不完善安全培训针对性不强夜间作业物料管理原因事故长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202221 从这起事故反映出的管理层面问题，需要我们进一步分析研究，在今后的工作中加以改进。五、事故教训和防范措施五、事故教训和防范措施长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202222（一）必须提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。（一）必须提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。这起事故暴露出管理方面的缺陷之一就是行之有效的规章制度在现场执行不力，形同
10、虚设，基层干部违章指挥，岗位员工违章操作。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202223（一）必须提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。（一）必须提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。因此，要加大对违章的处罚力度，提高安全生产规章制度在现场的执行力，不断提高基层干部员工的安全意识和操作技能，杜绝违章指挥和违章操作。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202224（二）必须提高安全培训质量，突出抓好专业技能培训。（二）必须提高安全培训质量，突出抓好专业技能培训。这起事故暴露出管理方面的缺陷之二是安全培训针对性不强、培训质量不高、培训效果不好。对“岗位员工应该掌握什么？”、“达到
11、什么程度？”不清楚。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202225（二）必须提高安全培训质量，突出抓好应急处置能力培训。（二）必须提高安全培训质量，突出抓好应急处置能力培训。因此，在加强通用性安全生产知识培训的基础上，要结合提高“三种意识”、增强“三种能力”的要求，加大针对性专业技能培训和应急处置能力培训，规范和强化岗位应知应会教育。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202226（三）必须要加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。（三）必须要加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。这起事故暴露出的管理缺陷之三是设备管理方面存在重大缺陷。水龙带和计量罐之间的连接由壬丢失，为事故发生埋
12、下隐患。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202227（三）必须要加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。（三）必须要加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。因此，必须加强对设备设施完整性的管理，加大隐患治理力度，及时消除设备设施存在的问题，提高设备设施的本质安全性能。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202228（四）必须定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作规程。（四）必须定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作规程。这起事故暴露出管理缺陷之四就是没有对高能气体压裂等工艺技术进行认真的风险评估，对可能出现的危害认识不到位，没有编制相应的安全操作规程。长庆一氧化碳中毒事故案例分
13、析11/4/202229 因此，要对生产施工作业各环节重新审视，缺少操作规程的要进行制定，对现行的操作规程要重新评估，对存在缺陷的操作规程要及时修订完善。（四）必须定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作规程。（四）必须定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作规程。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202230（五）必须加强动态风险管理，提高对有毒有害气体的应急处置能力。（五）必须加强动态风险管理，提高对有毒有害气体的应急处置能力。这起事故暴露出的管理缺陷之五是风险管理不到位，对作业过程中出现的有毒有害气体分布和危害性认识不清，应急救援处置不正确。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202231 因此，在任何作业前都要全面、系统地进行危险危害识别，在作业中不断进行动态风险识别，制定和落实风险削减、控制和应急措施。同时，要加强对员工进行有毒有害气体防护知识的培训，并经常演练，提高员工的风险识别意识和应急处置能力。（五）必须加强动态风险管理，提高对有毒有害气体的应急处置能力。（五）必须加强动态风险管理，提高对有毒有害气体的应急处置能力。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202232 以上分析，不当之处，请以上分析，不当之处，请批评指正。批评指正。长庆一氧化碳中毒事故案例分析11/4/202233
