1、室性心律失常的危险室性心律失常的危险分层和处置分层和处置室性心律失常的危险分层和处置2室性心律失常的分类室性心律失常的分类 种类：室早、室速或室颤种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类以心电图图形分类 以发作时间分类以发作时间分类 以起源部位分类以起源部位分类 以血流动力学分类以血流动力学分类 以发病机制分类以发病机制分类 室性心律失常的危险分层和处置3室性心律失常的分类室性心律失常的分类 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律
2、失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在恶性：潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。室性心律失常的危险分层和处置4室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心
3、脏病的持续室速和室颤室性心律失常的危险分层和处置5无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于
4、良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。室性心律失常的危险分层和处置6无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏室性心律失常的危险分层和处置7无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速出道）的特发性室速和左室特发性室速 发作终止后窦律时可出现电张调整性发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变波改变室性心律失常的危险分层和处置8无器质性心脏病
5、的室速无器质性心脏病的室速 发作时的治疗：发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复宜电转复室性心律失常的危险分层和处置9无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对右室
6、流出道室速，对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为有效率为50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处置10室性心律失常的危险分层和处理室性心
7、律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常的危险分层和处置11一级预防一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史室性心律失常的危险分层和处置12 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚
8、电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发+室性心律失常的危险分层和处置13Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CAST ICAST IISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITCABGPatch trialn=1455(300 days)n=1325(18 months)n=3121(18 months)n=1486(21 months)n=1202(1.79 years)n=516(24 months)n=674(45 months)n=196(27 mont
9、hs)n=900(32 months)Post-MI lowered LVEF complex VEAPost-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEACHF LVEF 35%CHF10 VPCs/hourPost-MI LVEF 35%NSVT Inducible,non-suppressible VTCoronary bypass surgery patients LVEF 35%Abnormal SA-ECGEncainide/FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmi
10、odaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantable defibrillatorImplantable defibrillator7.7%vs 3.0%(PL)p0.001Early SD:17 vs 3(PL)p0.025.0%vs 3.1%(PL)p0.0113.9%vs 13.7%(PL)p=NS6.2%vs 8.3%(PL)p=NS33.5%vs 41.4%(control)p0.339%vs 42%(PL)p=NS15%vs 38%(control)p=0.00922.6%vs 20.9%(control)p=NS一级预防以药物为主，一级预防以药物为主，ICD
11、ICD？室性心律失常的危险分层和处置14研究对象：研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加但死亡率显著增加CAST I 和和CAST II研究研究-N.Engl.J.Med.1989,1991室性心律失常的危险分层和处置15类抗心律失常药对死亡率的影响类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性死亡危险性 A Act,253/3292;pla 217/3290 B Act,306/706
12、8;pla,275/6945C Act,97/1303;pla 74/1235 1.79总计总计 Act,660/11712;pla 571/11517p=0.050.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)类药物对死亡率的影响（类药物对死亡率的影响（51项随机试验，项随机试验，23000例）例）注：（注：（）方形面积大小代表信息量（病例数）方形面积大小代表信息量（病例数）横线代表比数比（横线代表比数比（OR）95%可信限可信限直线：相当于直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（的右侧部分提示治疗使危险性降低（
13、）OR=1.0表示无差异表示无差异死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（）和安慰剂（Pla)室性心律失常的危险分层和处置16类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞剂在阻滞剂在AMI中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark （38.9%）Barber （13%）Mlti s
14、tudy（23.1）Andersen （3.0%）Baber （-6.7%）novwegian（35.8%）BHAT （22.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMI长程效益比较长程效益比较室性心律失常的危险分层和处置17总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1
15、/81/41/212480.87(95%Cl 0.780.99)室性心律失常的危险分层和处置18心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95%Cl 0.590.85)室性心律失常的危险分层和处置19有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首
16、要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 室性心律失常的危险分层和处置20有器质性心脏病的非持续性室速有器质性
17、心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 室性心律失常的危险分层和处置21有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发
18、持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗室性心律失常的危险分层和处置22ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续发持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据，证据级别级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射个月左室射血分数小于等于血分数小于等于30%(IIa，证据级别，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停
19、，由于其他医疗原因不能推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查行电生理检查(IIb.证据级别证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别证据级别B)冠心病、既往冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)室性心律失常的危险分层和处置23ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自200220
20、02年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因查不能确定原因(IIb，证据级别，证据级
21、别C)室性心律失常的危险分层和处置24有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处置25室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病
22、的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常的危险分层和处置26有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱
23、发因素包括心功能不全、电解质紊乱、常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发室性心律失常的危险分层和处置27急性心律失常处理程序急性心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不
24、稳 定血 流 动 力 学 评 价室性心律失常的危险分层和处置28稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常的危险分层和处置29持续室速：终止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔）、
25、索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复室性心律失常的危险分层和处置30持续室速：终止发作持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物药物 可以考虑安装临时起搏电
26、极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类类药物（利多卡因、美西律）或药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）洛尔、艾司洛尔）室性心律失常的危险分层和处置31胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常 2001年杨艳敏等年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者5656例例男男4242例，女例，女1414例例年龄年龄49.649.613.813.8（41416666）岁）岁基础心脏病基础心脏病 冠心病、陈旧
27、心肌梗死冠心病、陈旧心肌梗死4242例、心肌病例、心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例例心功能分级（心功能分级（NYHANYHA分级）分级）级级1313例，例，级级3838例，例，级级5 5例例 左室射血分数左室射血分数38.038.08.7%8.7%（232348%48%）室性心律失常的危险分层和处置32胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常 胺碘酮（胺碘酮（CordaroneCordarone）用药方法）用药方法 静脉静脉：首剂首剂3 35mg/kg5mg/kg，10min10min内注入，内注入，维持维持：1.01.01.5mg/min1.5mg/min，以后
28、渐减，以后渐减 口服：口服：600 6001200mg/1200mg/日，以后依病情渐减日，以后依病情渐减量过渡至长期口服维持量过渡至长期口服维持 再负荷：初次负荷量后控制不满意或再负荷：初次负荷量后控制不满意或VTVT、VFVF复发，可每隔复发，可每隔151530min30min再追加再追加 1.5 1.53.0mg/kg3.0mg/kg的静脉负荷量的静脉负荷量1 1次次 室性心律失常的危险分层和处置33胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常 结果：结果：第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量静静脉脉用用量量1 15 58 86 6.5 53 31 16 6.8 8（
29、7 70 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）总总量量2 22 20 05 53 36 68 8.4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0）静静脉脉用用药药时时间间4 4.5 5 2 2.6 6(1 11 11 1)天天室性心律失常的危险分层和处置34胺碘酮：反复发作的室性心律失胺碘酮：反复发作的室性心律失常常 疗效：疗效：时时间间 疗疗效效 2 24 4h h 内内 5 55 5.3 3%（3 31 1/5 56 6 例例）4 48 8h h 内内 6 69 9.6 6%（3 39
30、 9/5 56 6 例例）7 72 2h h 内内 7 75 5.0 0%（4 42 2/5 56 6 例例）9 96 6h h 内内 8 80 0.3 3%(4 45 5/5 56 6 例例)1 16 68 8h h 内内 8 84 4.0 0%(4 47 7/5 56 6 例例)2 24 40 0h h 内内 8 85 5.7 7%(4 48 8/5 56 6 例例)室性心律失常的危险分层和处置35持续室速：终止发作持续室速：终止发作多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血
31、流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔）、索它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）阻滞剂（未确定类）室性心律失常的危险分层和处置36室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作 首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应
32、按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室性心律失常的危险分层和处置37室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）室性心律失常的危险分层和处置38室性心律失常的危险分层和处置39
33、心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图室性心律失常的危险分层和处置40胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入
34、院存活率%胺碘酮安慰剂室性心律失常的危险分层和处置41从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%室性心律失常的危险分层和处置42胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究室性心律失常的危险分层和处置44 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺
35、素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图室性心律失常的危险分层和处置45ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08室性心律失常的危险分层和处置46ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率早
36、用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26室性心律失常的危险分层和处置47ALIVEALIVE试验结论试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本
37、试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征室性心律失常的危险分层和处置48Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defib
38、rillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs
39、 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from card
40、iac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施室性心律失常的危险分层和处置49ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年A
41、CC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停停(I.证据级别证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据证据级别级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑(I.证据级别证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗治疗(I.证据级别证据级别C
42、)室性心律失常的危险分层和处置50持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，
43、在心肌缺血和心功能不全时耐受性下心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。慎用。室性心律失常的危险分层和处置51持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘
44、酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主室性心律失常的危险分层和处置52胺碘酮：预防发作胺碘酮：预防发作研究目的：研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效颤存活者的疗效研究对象：研究对象：室颤复发的高危人群室颤复发的高危人群研究方法：研究方法：228例随机分成二组：例随机分成二组：胺碘酮组：胺碘酮组：113
45、例例常规治疗：常规治疗：115例例随访时间：随访时间：6年年研究终点：研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥CASCADE研究研究Am J Cardiol 1993;72:280-287室性心律失常的危险分层和处置53CASCADECASCADE研究研究结结 果果以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙918276666353常规治疗776956524640P0.007胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)室性心律失常的危险分层和处置54CAS
46、CADECASCADE研究研究结结 果果以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙857366524741常规治疗665245362920P0.001胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)室性心律失常的危险分层和处置55索它洛尔：预防发作索它洛尔：预防发作ESVEN试验试验 试验目的：确定电生理试验和试验目的：确定电生理试验和HolterHolter在预测抗在预测抗心律失常药物疗效的准确性心律失常药物疗效的准确性 486486例病人，共试用例病人，共试用7 7种抗心律失常药种抗心律失常药 296296例电生理预测有效病人中中，例电生理
47、预测有效病人中中，35%35%为索它洛为索它洛尔，明显高于其他药物（尔，明显高于其他药物（16%16%）在预防死亡和心律失常复发方面索它洛尔明显在预防死亡和心律失常复发方面索它洛尔明显好于其他药物好于其他药物 因副作用而停药者索它洛尔（因副作用而停药者索它洛尔（16%16%），明显少），明显少于其他药物（于其他药物（23-43%23-43%）室性心律失常的危险分层和处置56持续室速：预防发作持续室速：预防发作（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证的明确适应证 无条件安置无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻阻滞剂滞剂 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮酮 室性心律失常的危险分层和处置57谢谢！谢谢！
